巨大胎盘绒毛膜血管瘤微波消融术后不良妊娠结局1例_郭绒绒.pdf

个案报道巨大胎盘绒毛膜血管瘤微波消融术后不良妊娠结局 例郭绒绒，魏瑗，原鹏波基金项目：北京市科技计划 首都临床诊疗技术研究及转化应用项目（项目编号：）作者单位：四川 成都，四川省妇幼保健院产科；北京，北京大学第三医院产科作者简介：郭绒绒，毕业于四川大学华西临床医学院，硕士研究生，主治医师，主要研究方向为围产医学通信作者，：【关键词】胎盘绒毛膜血管瘤；微波消融；宫内治疗；宫内感染【中图分类号】；【文献标志码】【文章编号】（）：.胎盘原发性肿瘤较少见，最常见的是胎盘绒毛膜血管瘤，绒毛膜血管瘤往往在孕中晚期进行超声检查时发现，或在产后检查胎盘时发现。随着超声技术的发展，绒毛膜血管瘤的产前检出逐渐增加。对于直径 者称为巨大胎盘绒毛膜血管瘤，所致围产儿死亡率增加，阻断血管瘤血供是主要的治疗手段，本文报道 例超声引导下微波消融绒毛膜血管瘤、术后出现严重感染和流产的病例，旨在为巨大绒毛膜血管瘤的治疗以及术后监测和管理提供参考。病例资料患者，女，岁，因“停经 周，发现胎盘绒毛膜血管瘤 月”入院。患者自然受孕，早孕期超声：.，唐氏筛查低风险，孕 周外院超声提示胎盘低回声团块大小.，位于脐带插入处。孕周复查超声提示包块明显增大，大小为.，内部可见丰富血流信号，可见部分脐血管穿行，羊水指数.，大脑中动脉收缩期血流峰值（）达.，胎儿卵圆孔内径增大，肺动脉与主动脉内径比值增大，三尖瓣少量反流。转诊至我院后复查超声，胎盘上缘子面可探及中等回声，大小约.，瘤体紧邻脐带根部，脐带粗大分支血管（动、静脉）进入瘤体内，游离段脐静脉最宽，胎儿大小符合孕周，羊水最大深度 ，脐动脉 .，.，.，胎盘绒毛膜血管瘤，羊水多。孕期无发热、咳嗽、流涕、腹痛、阴道流血、流液等症状。考虑“巨大胎盘绒毛膜血管瘤，羊水过多，胎儿贫血？”收住入院。因瘤体增长迅速，伴有羊水增多，若不积极干预可能出现胎儿高动力循环状态加重，存在胎儿水肿、胎死宫内、流产等风险，需要尽快手术干预。因瘤体紧邻脐带根部，且脐带粗大分支血管直入瘤体，考虑在胎儿镜下该血管不可见，无法单独凝固，故决定行超声引导下微波消融术。术前查血常规：白细胞.，中性粒细胞百分数.，血红蛋白 ，血小板 ，反应蛋白 ，反复询问孕妇，无发热、咳嗽、流涕、腹痛、阴道流血、子宫压痛等感染症状。术前静脉使用头孢唑林钠预防感染，术中超声定位穿刺点，取瘤体内血流信号较为丰富的血管回声处作为消融点，逐渐增加微波能量，消融持续时间 ，瘤体血管处的血流信号明显减少，因距离脐血管主干近，未继续消融，术中监测胎儿胎心胎动正常，安返病房。术后半小时，孕妇出现寒颤，体温升高至.，心率 次，取宫颈分泌物培养，急查血常规示：白细胞.，中性粒细胞百分数.，血红蛋白 ，血小板 ，反应蛋白.，降钙素原.，不排除宫内感染可能，升级为头孢哌酮舒巴坦（舒普深）抗感染治疗。术后第 天体温.，未再寒颤。术后第 天体温正常，查白细胞.，血红蛋白 ，血小板 ，降钙素原.，伴有不规律腹痛，渐加重，复查超声胎心胎动可见，羊水最大深度.，胎盘上中国计划生育和妇产科 年 第 卷 第 期缘探及无回声，大小约.，其内探及不均质低回声，大小约.，内仍可探及血流信号。于术后第 天夜间出现规律腹痛，自然临产，经阴道分娩一有生机儿，男，家属放弃抢救。胎盘胎膜自然娩出。流产后继续抗生素治疗。术后第 天（流产后 天）宫颈分泌物培养提示为甲型溶血性链球菌，舒普深为敏感抗生素，血培养结果回报阴性。送检胎盘、胎膜及脐带病理结果：胎盘绒毛发育与孕周基本相符，未见梗死及钙化；期中度绒毛膜羊膜炎，脐带未见著变，绒毛膜血管瘤，大小 。术后第 天顺利出院。讨论巨大胎盘绒毛膜血管瘤临床上少见，发生率约为 ，国内机构最近报道发生率为.。该疾病发病机制不清，近期有意大利学者发现，绒毛膜血管瘤细胞中广泛表达，该分子在白血病及多种实体肿瘤的发生中起到肿瘤干细胞的作用，从而提示干细胞的存在可能是导致这种血管局限性生长的原因。胎盘绒毛膜血管瘤可引起胎盘内静脉血管分流，可造成如羊水过多、胎膜早破、胎儿贫血、早产、胎儿水肿、镜像综合征、胎儿生长受限、甚至胎死宫内等并发症以及儿童神经发育异常等长期并发症，随着肿瘤体积的增加，胎儿水肿、围产儿死亡、早产的发生率呈进行性升高。若肿瘤内大血管丰富，则可发生动静脉吻合，破坏胎儿体内循环，导致胎儿心力衰竭等，且血液在通过瘤体的血管网时红细胞遭到破坏造成溶血等因素，使胎儿或新生儿病死率高达 。如胎盘绒毛膜血管瘤位于脐带根部会更大程度地影响胎儿血供。本例血管瘤瘤体位于脐带根部，滋养血管粗大，可能是其增长迅速，导致胎儿贫血及羊水过多的原因。对于胎盘绒毛膜血管瘤的治疗，主要分为对症治疗和对因治疗。对症治疗主要包括针对羊水过多、压迫症状重的孕妇行羊水减量，以降低宫腔压力，缓解症状；针对有早产风险的孕妇产前给予糖皮质激素促胎肺成熟；针对中重度贫血的胎儿进行宫内输血。但也有学者认为羊水减量后会使肿瘤血液灌注增加，导致胎儿病情恶化。发 生 胎 儿 水 肿 后 宫 内 输 血 胎 儿 死 亡 率（.）远高于未合并者（.）。对因治疗或根治性手术意为阻断胎盘绒毛膜血管瘤的血供，包括无水乙醇注射、应用栓塞弹簧圈宫内治疗及激光凝固胎盘血管治疗等多种介入手段。治疗成功的病例数较少，多为个案报道，北京大学第三医院行 例胎儿镜下激光凝固手术，均获成功，而微波和射频消融各 例（包括本例），均失败。国外 等报道了 例注射 组织胶阻断肿瘤血管，术后胎儿心功能恢复正常并足月分娩的病例。等报道了 例胎儿镜下瘤体血管激光消融术后，羊水量恢复正常，胎儿大脑中动脉血流恢复正常，例 周自发性早产，例 周足月分娩；作者总结了 年 个激光消融的病例，术后胎儿存活率（），早产率 （）；等报道了 例宫内输血及瘤内乙醇注射后足月分娩的病例。等报道了 例宫内输血及肿瘤滋养血管内注射恩布酯（）的治疗，于妊娠 周因胎儿心功能衰竭终止妊娠，胎儿预后良好。等使用恩布酯治疗 例孕 周合并心衰、严重水肿的病例失败。等报道 例孕 周，胎儿水肿、贫血、低蛋白血症及脐动脉血流异常的病例，超声提示血管瘤的血供来源于两根大的血管，一条动脉，一条静脉，故行胎儿镜下肿瘤动脉缝扎术，术后 胎死宫内。国内朱晨等报道了 例合并胎儿心衰的病例，瘤体内行射频消融术后瘤体血流明显减少，后胎儿死亡。李玮璟等报道了 例妊娠 周合并羊水过多，胎儿宫内贫血和心功能衰竭，瘤体短期内迅速增大，在接近瘤体中心部位静脉注射无水乙醇 ，此后瘤体缩小，胎儿病情好转，于 周自然顺娩一健康女婴，预后良好。何薇等报道了 例 周合并有胎儿贫血，宫内输血治疗后病情加重，出现胎儿水肿、贫血加重，行胎盘血管瘤内畸形血管弹簧圈栓塞术，术后胎儿水肿进一步加重，家属放弃治疗，行引产术。宫内治疗疗效与胎盘绒毛膜血管瘤和脐带的相对位置、瘤体血供来源及手术方式的选择等均相关。目前尚未有使用微波消融治疗该病的报道。本例胎盘绒毛膜血管瘤增长迅速，已导致羊水过多、胎儿 增高、胎儿脐静脉增宽等胎儿高动力循环状态表现，对症治疗不能改善预后，而对因治疗，瘤体紧邻脐带根部，且瘤体的滋养血管脐带粗大分支血管未在子面走行直入瘤体，无法在胎儿镜下凝固该血管，故行超声引导下瘤体内微波消融术，手术困难但顺利，术后 超声提示胎心正常，本例手术避开了大血管区域，避免了高温可能导致的胎死宫内。但操作时间（）远较其他减胎消融时间（）长，增加了潜在的感染风险，可能与本例术后出现继发感染和流产有关。宫内感染的常见病原菌有大肠埃希菌、无乳链球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌等，也有从感染者中分离出甲型溶血性链球菌。该病例宫颈分泌物培养提示为甲型溶血性链球菌，又称草绿色溶血性链球菌，该类菌群常定值于人体皮肤、口腔、消化道及女性生殖道，为条件致病菌。孕期免疫力相对低下，且介入性手术操作也是宫内感染的高危因素，病原体逆行感染造成了胎盘病理改变，导致蜕膜及绒毛膜羊膜炎，进而促进前列腺素的产生释放，引起流产。针对该病例值得思考的是，如在围手术期行宫颈分泌物培养，并用敏感抗生素预防感染或可避免流产的发生。胎盘绒毛膜血管瘤的治疗对现代医学仍具有很大的挑战，需要根据瘤体的大小、胎儿宫内状况、孕周以及宫内治疗的风险等因素综合评估决定。术前尽可能排除感染，常规行宫颈分泌物的培养，术后加强管理，发现感染尽早抗感染治疗以尽量降低介入手术的潜在风险。利益冲突声明：本研究中的所有作者不存在利益冲突。【参考文献】隋立荣，孙立斌 非典型性富于细胞性的胎盘绒毛膜血管瘤 例 诊断病理学杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（，），（）：涂彬彬，魏瑗 胎盘绒毛膜血管瘤的诊治进展 中华妇产科杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：洪开，刘雪琴，吕跃峰 巨大胎盘绒毛膜血管瘤 例 湖北医药学院学报，（）：，詹瑞玺，孙瑜 巨大胎盘绒毛膜血管瘤一例并文献复习 中华围产医学杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：朱晨，严英榴，任芸芸 射频消融术在胎儿宫内治疗中的初步探索 中国超声医学杂志，（）：李玮璟，杨艳东，段红艳，等 宫内介入注射无水乙醇治疗巨大胎盘绒 毛膜血 管瘤 一 例 中 华 妇 产 科 杂 志，（）：何薇，吴菁，叶志球，等 应用栓塞弹簧圈宫内介入性治疗巨大胎盘血管瘤 例 中国产前诊断杂志（电子版），（）：谢家磊，吴天晨，王晓莉，等 微波消融和射频消融减胎术治疗复杂性单绒毛膜妊娠的比较 中国生育健康杂志，（）：梁敏洪，李帼姬，黎张燕，等 例细菌性宫内感染的病原学特征和妊娠结局分析 海南医学，（）：冯娟，罗萍，陈惠丽，等 产后宫内感染的影响因素及病原菌分析 中华医院感染学杂志，（）：，周继勇，段翌，阎丽华，等 孕妇细菌性宫内感染的病原学特征和药敏分析 中国医师杂志，（）：周俏苗，王秋艳，郑林媚 产后感染病原菌类型及感染危险因素分析 中国病原生物学杂志，（）：（收稿日期：实习编辑：陈郾霖）中国计划生育和妇产科 年 第 卷 第 期