经尿道柱状水囊前列腺扩开术...前列腺增生患者中的应用体会_黄宁.pdf

经尿道柱状水囊前列腺扩开术在高龄前列腺增生患者中的应用体会黄宁王 浩*郭丽霞 谢燕增 李 健 严景水（解放军东部战区海军医院，浙江 舟山 316000）【摘要】目的：探讨经尿道柱状水囊前列腺扩开术（TUCBDP）在高龄前列腺增生患者中的应用效果。方法：回顾性分析近期我院采用经尿道柱状水囊扩开术治疗的1例高龄前列腺增生患者及过往治疗的20例高龄前列腺增生患者的临床资料，分析患者术前国际前列腺症状（IPSS）评分、术后IPSS评分、最大尿流速率（Qmax）、膀胱残余实际尿量（RUV）等。结果：21例患者一次扩裂成功，手术时间（25.65.6）min、术中出血量（6018.6）mL，手术前IPSS评分、手术后IPSS评分、生活质量评分（QOL）、Qmax、RUV与术前比较均有明显差异（P0.05）。术后均恢复良好，2例患者有轻度尿失禁，于术后1个月、3个月恢复。结论：前列腺增生患者多为高龄患者，常合并心功能不全、慢性支气管炎、糖尿病等基础疾病，传统电切术等微创手术存在创面大、术中出血较多、手术时间较长等风险，且对患者心肺等重要器官的功能有较高的要求，因而应用于高龄、高危患者有一定的局限性。经尿道柱状水囊扩开术具有创伤小、恢复快、对心肺等功能要求低等优势，对于年老体弱及合并多种基础疾病的高龄、高危患者来说是一种合理、安全、有效的术式。此术式在高龄患者中的成功实施，可进一步提高患者的生活质量。【关键词】前列腺增生柱状水囊前列腺扩开术高龄高危患者前列腺增生（BPH）是老年常见疾病之一，临床上主要表现为尿频、排尿困难、尿潴留，还可并发血尿、膀胱结石、肾积水等，严重影响患者的正常生活1。随着我国老龄化进程的加快，因BPH需要手术患者逐年增多2。经尿道前列腺切除术是目前治疗BPH的主要手段，但BPH患者多为高龄，常合并心、脑、肺等功能障碍，行TURP等手术风险较大，因此临床上治疗受限明显3。经尿道柱状水囊前列腺扩开术（TUCBDP）是近年来开展的治疗BPH的新术式，具有创伤小、操作简单、出血少、恢复快等优点，对于年老体弱及合并心脑血管、高血压、糖尿病等高危人群是较为理想的选择4。近日，我院成功为一名92岁离休患者实施此术式，解除了患者长期留置尿管的不适，获得了满意效果，结合我院近年来实施的此类术式20例临床资料，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析近期我院采用经尿道柱状水囊扩开术治疗的1例高龄BPH患者及过往治疗的20例高龄BPH患者的临床资料，21例患者年龄7894岁，平均年龄（80.28.5）岁；病程310年，平均病程（5.23.8）年。长期留置尿管2例，多次留置尿管5例。伴有高血压15例、糖尿病14例、冠心病12例、呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病等）12例、脑梗死2例、肾功能不全8例，5例伴有膀胱结石，合并2种及以上疾病者14例。该例高龄前列腺增生患者留置尿管1年余，患有糖尿病、冠状动脉粥样硬化、肺气肿等疾病。所有患者术前经直肠前列腺超测算前列腺体积为（65.2313.12）mL，膀胱残余实际尿量（RUV）（95.815.3）mL，最大尿流速率（Qmax）达（6.71.2）mL/s，术前国际前列腺症状（IPSS）评分达（29.13.4）分，术后IPSS评分为（5.00.9）分。纳入标准：超声、尿流速率等检查诊断为BPH，经保守治疗无效的BPH患者。IPSS评分10分，有尿潴留、反复尿路感染、合并膀胱结石等。Qmax15 mL/s。前列腺特异性抗原（PSA）和全科论著072影像学检查排除前列腺恶性肿瘤。排除标准：存在严重凝血功能障碍、急性尿路感染等。手术之前，发现有较严重的尿道狭窄，以及由神经性膀胱与其他因素引起的阻塞。手术前诊断为恶性、良性的患者5，6。1.2手术方式根据术前计算的前列腺准确体积，选择合适型号的柱状水囊导管（北京优尼康通医疗科技有限公司）7。手术采用腰硬联合或腰麻，取截石位，常规消毒术区。首先经尿道植入电子显微镜，对尿路、前列腺的尺寸和形状、膀胱增生情况、有无膀胱结石、膀胱占位、双侧输尿管口开口及喷尿情况及精阜位置进行观察。合并膀胱结石者先行碎石治疗，有学者建议如前列腺明显突入膀胱，先行突入部分的切除8。自电切镜向膀胱内灌入300400 mL的生理盐水，留置安全导丝后，退出电切镜，左手食指伸入直肠引导润滑后的扩裂导管沿导丝插入膀胱，确认导管插入膀胱内右手缓慢将导管往外牵拉，在前列腺尖部触碰到水囊定位突后，将导管向外拉11.5 cm至有明显落空感，向内囊先注入3 mL生理盐水（依据导管型号），适度用力牵拉导管，左手拇指于会阴区触摸定位突，继续向内囊注入生理盐水至4 mL（依据导管型号），将内囊关紧。取一根3 cm长的透明胶管，用一根无菌棉签一头插进外衣，另外一头则以纱条与颈动脉相连，与颈动脉的肌肤保持密切的联系，然后将5%的葡萄糖液从颈内插入刻度线。观测1 h，5 min后停止注射，观察有无异常，如没有任何异常，将压力计与外部气囊的管道连接，向外部气囊中注水，当外部气囊的压力达到3.5左右时，即终止注射，持续维持内部和外部囊腔的压力3 min左右，留心牵引部位，然后分别放出内外囊内生理盐水。置入电切镜观察前列腺创面是否扩裂充分，如有明显渗血点，给予止血、吸出膀胱血块，置入20F或22F三腔气囊尿管，术后实施全面膀胱持续冲洗。1.3观察指标分 析 患 者 术 前 I P S S 评 分、生 活 质 量 评 分（QOL）、术后IPSS评分、Qmax、RUV等。1.4统计学方法采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（xs）表示，采用t检验。P0.05为差异具有统计学意义。2结果2 1 例 患 者 全 局 一 次 手 术 成 功，手 术 时 长1830 min，平均手术时长（20.35.1）min；术后持续膀胱冲洗24 d，术后留置尿管（5.61.5）d；3例患者术后出现膀胱痉挛，给予止痛、口服舍尼亭等对症处理后缓解，1例患者术后间断血尿，给予持续牵拉后缓解，2例患者术后有轻度尿失禁，给予盆底训练、口服M受体阻滞剂后恢复，余术后恢复顺利。术后18例获得3个月随访，15例获得6个月随访，术后3个月、6个月IPSS评分、QOL评分、Qmax、RUV等各项指标与术前比较，差异具有统计学意义（P0.05），见表1。表1患者手术治疗前后主要观察指标比较（xs）项目IPSS（分）QOL（分）Qmax（mL/s）RUV（mL）术前29.13.45.00.96.71.295.815.3术后3个月9.53.22.30.415.53.220.32.1术后6个月6.81.31.20.521.32.815.32.2注：与术前比较，P0.05。3讨论BPH是中老年男性常见疾病之一，临床症状有尿频、夜尿增多，表现为进行性尿急，尿潴留的症状逐步加重。病程迁延不愈，最后会发展成慢性肾衰竭（CRF），严重影响患者生活质量及身心健康。目前国内对本病尚无特效疗法。随着我国老龄化进程的加快，前列腺增生患者逐年增多，是临床上较为棘手的一种疾病。前列腺增生主要采用药物、开放手术及微创术式治疗。药物治疗能延缓前列腺增生，但作用有限，长期服药可导致血压波动、性欲改变、便秘等不良反应，经济负担重9-11，且最后往往难免于手术治疗。前列腺增生常合并心功能不全、慢性支气管炎伴肺气肿、脑血管疾病等基础疾病。目前，TURP、经尿路激光切除术（TULT）仍然是最常用的方法，但其创伤大、术后出血多、手术耗时长，对患者的心脏、肺部等器官功能有很高的要求，这就制约了手术对高龄、高危患者的应用。长期留置尿管，会给患者的生活带来极大的不便。TUCBDP是近几年在临床上发展起来的一种新的前列腺增殖术，其基本原理是快速扩大阻塞性前列腺，保证其正常功能，恢复尿道前列腺的通畅，进一步改善患者的小便症状。其具有有效、安全、出血少、微创等特点，对前列腺包膜尤其是扩大薄弱的前列腺及尖部包膜，能达到增加后尿道宽度、降低阻力从而解决出口梗阻的目的，还可避免对尿道括约肌造成永久性的损害，操作简便。手术过程只需15 min，基本为无血操作，适用于高龄高危患者。全科论著073Burhenne等12于1984年首先报道了经尿道柱状导管扩开术用于BPH，尽管该方法具有操作简单、安全、短期效果好等优点，但由于其原料质量低、长期效果不理想，存在较大的争议。近几年，Seldinger等开发了一种新型的膀胱成形手术。郭应禄13的进一步研究发现，BPH会导致排尿困难的原因有很多，首先是机械的原因，患者的最大排尿压力和最大尿道闭合压都高于正常值，如果尿道闭合压可以降低，就能解决患者的小便问题。TUCBDP可扩裂前列腺尿道梗阻段，同时使侧叶扩裂并伴有组织垫形成，使扩裂的前列腺无法回缩，形成新的平衡，与传统方法采用的在前列腺包膜内治疗存在根本区别，可较好地解决下尿路症状14。临床试验和使用结果表明，TUCBDP具有操作简单、安全、低风险、费用低廉等优点，值得在临床推广应用，特别适用于基层医院。术中定位准确是前列腺包膜扩裂充分的关键，有报道应用电切、超声定位水囊，以保证定位突的准确性。笔者体会如下：电切镜观察后常规置入导丝，导管在导丝的引导下置入膀胱，可避免盲插时反复置入造成的假道及出血。置入导管时左手食指置入肛门，可进一步引导导管的安全置入。导管完全置入膀胱后往后缓慢退管，食指在前列腺尖部摸到定位突，并将导管向外牵拉11.5 cm或更多（此时，定位突跨过外括约肌，大多有明显的落空感）。内囊中先注一部分水（依据导管型号）成橄榄状，再向外适度用力牵拉，此时，左手拇指在体外会阴穴的位置触摸到定位突，如定位突太向外，则向内适量推送，但不能使之消失。向外囊注水过程中，右手呈1030持续牵拉导管，左手拇指保证始终触及定位突。综上所述，经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗前列腺增生的效果确切，是良性前列腺增生安全、快速、有效的新治疗方式，能减少高龄高危前列腺患者手术时间及手术相关并发症。我院在当地率先使用此术治疗高危、高龄患者因前列腺引起的排尿梗阻，并服务于患者，取得了良好效果。【参考文献】1 杨奕经尿道柱状水囊前列腺扩裂术治疗高龄高危前列腺增生临床疗效的初步研究J中国医药指南，2020，18（14）：81-822 BHOJANI N，GANDAGLIA G，SOOD A，et alMorbidity and mortality after benign prostatic hyperplasia surgery：data from the American College of Surgeons national surgical quality improvement programJJournal of endourology，2014，28（7）：831-8403 李宏柱状水囊前列腺扩开导管治疗前列腺增生体会J浙江创伤外科，2018，23（5）：904-9054 卜威振，曾胜，任力娟，等经尿道柱状水囊前列腺扩开术的研究进展J临床泌尿外科杂志，2019，34（1）：74-765 卜威振，王鑫，王东文，等内镜辅助直视下经尿道柱状水囊前列腺扩开术的疗效分析J中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2019，13（3）：198-2026 王立民，胡锦洋，李立坤，等经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗良性前列腺增生的临床疗效分析J中华男科学杂志，2021，27（2）：150-1547 陈禹杰，何云锋，张尧，等经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗中年及高危患者良性前列腺增生J重庆医学，2017，46（32）：4523-45258 李仁彪，赵峰，贺彦君，等前列腺突入膀胱内距离对经尿道柱状水囊前列腺扩开术疗效的影响J中国药物与临床，2017，17（5）：636-6399 王充，苗晓林，连文峰，等超声引导下经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗前列腺增生J微创泌尿外科杂志，2018，7（4）：263-26610 张翼飞，张华，尹水平，等经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗高危前列腺增生患者的临床研究J中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2021，15