连方教授辨治非肥胖型多囊卵巢综合征的经验总结_鞠文涵.pdf

，（）：，（）：万 弦，崔玉霞，黄玉瑛，等 治疗儿童过敏性哮喘合并变应性鼻炎的临床疗效观察 重庆医学，（）：王 烈 婴童哮论 长春：吉林科学技术出版社，：孙丽平 王烈国医大师全程防控小儿哮喘病的临床经验 中国中西医结合儿科学，（）：杨福双，孙丽平，王 烈 王烈分期治疗儿童哮喘经验 中医杂志，（）：巢元方 诸病源候论 北京：人民军医出版社，：吴谦等 医宗金鉴 沈阳：辽宁科学技术出版社，：龚信 古今医鉴 北京：中国医药科技出版社，：叶天士 临证指南医案 北京：科学技术出版社，：冯晓纯，孙丽平，原晓风，等 王烈教授哮咳理论研究 中国中西医结合儿科学，（）：收稿日期：；修订日期：基金项目：国家自然科学基金（；）作者简介：鞠文涵（），女（汉族），山东新泰人，山东中医药大学在读硕士研究生，学士学位，主要从事中医药在生殖领域的应用研究工作通讯作者简介：连 方（），女（汉族），山东荣成人，山东中医药大学附属医院主任医师，博士学位，主要从事中医药在生殖领域的应用研究工作连方教授辨治非肥胖型多囊卵巢综合征的经验总结鞠文涵，孙金龙，连 方（山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南；山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，山东 济南）摘要：多囊卵巢综合征（）是常见的内分泌紊乱的妇科疾病，以体重指数 为界可划分为肥胖型和非肥胖型。连方教授系岐黄学者，全国名中医，从医近四十年，针对非肥胖型 提出肾虚血瘀痰阻的病机，治疗该病以桂枝茯苓丸方为基础，依据患者病情辨证施治，结合中药补肾调周，配合现代医学，处方精妙，着手成春，该文详细介绍其临床诊治经验。关键词：多囊卵巢综合征；育龄期；青春期 标识：中图分类号：文献标识码：文章编号：（）多囊卵巢综合征（，）影响全球约 的女性，其带来的生殖内分泌紊乱与不孕症密切相关，约有 的不孕女性伴有。多基因遗传变异、不良生活方式、代谢功能紊乱等因素被认为是其病因。依照体重指数（，），可划为肥胖型（）和非肥胖型（），两者之间的神经内分泌改变有着很大差异。非肥胖型 患者临床高雄激素血症更严重，更易出现持续性慢性炎症状态，且亦存在脂肪组织胰岛素抵抗（），这与其高雄激素血症和基因变异的腹部脂肪干细胞（，）表达有关。连方教授系岐黄学者，全国名中医，二级教授，编纂中西医结合妇产科学中西医结合生殖医学等著作，从事妇产科临床、科研近四十载，学验丰富，不落窠臼，对疑难杂病的诊治匠心独运，临床疗效满意。现将连教授诊治非肥胖型 的经验介绍如下。病因病机探讨连教授认为 发病与肾 天癸 冲任 胞宫轴功能异常运作密切相关。傅青主女科曰：“经水出诸肾。”肾主生殖，为先天之本。肾中所封藏之元阴元阳充盛，女子二七天癸成熟，冲任充盛，血海满，胞宫溢，月经应期而至。卵巢为奇恒之脏，亦藏亦泄。卵泡作为卵巢藏泄功能的基本单位，由肾精所化生，肾气鼓舞推动其顺利排出。若肾中之真阴亏虚，精气化生天癸困难，精血不充，卵巢不能藏精，卵泡发育障碍，月事无定期，阴阳交媾而不孕；若肾中之真阳亏虚，气血无以温煦，气血津液运行不畅，卵巢无以泄精，卵泡排出障碍或不排卵，月事延期。肾虚先天不足，无以充养后天，肾阳不温，脾阳不健，气血生化乏源，无以充养冲任胞宫，卵泡生长受阻。亦或脾肾阳虚而运化水液失职，水液凝聚成痰，血滞成瘀，素问调经论曰：“孙脉水溢，则经留有瘀血”，丹溪心法痰饮曰：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，痰瘀滞留毛窍，表现为痤疮、多毛，亦或壅塞胞宫，迁延难治，发为窠囊，表现为卵巢多囊样实质改变，月经衍期，亦或少腹包块。且女子以血为用，以肝为先天，加之现代社会心理导致压力大，易致肝失疏泄，气滞血瘀，亦或肝气郁而化火，煎熬阴精血液，血瘀内阻。综上所述非肥胖型 的主要发病机制是肾虚血瘀痰阻，涉及肾肝脾三脏，其中肾虚为本，瘀血、痰饮阻滞冲任胞宫为标，核心病机为卵巢藏泄失司，卵泡发育排泄障碍。基本方之桂枝茯苓丸方桂枝茯苓丸首见于张仲景金匮要略妇人妊娠病脉证并治第二十，由各等分如兔屎大（约）的桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、芍药五味药研末制成，原为妇人瘀阻胞宫、胎元不固的漏下不止而设，用于缓消癥块、祛癥保胎。连教授临证常用此方为基本方，认为此方中桂枝辛温通阳，可温通经脉，活血祛瘀，同时又能温脾运水以消痰，为君药；桃仁苦甘，丹皮苦辛，赤芍苦寒，三者皆入肝经，长于活血化瘀共为臣药；茯苓甘淡渗利，兼以补虚，可渗湿健脾，利窍除湿，协同桂枝，温阳开结，消痰利水，散痰瘀之窠囊为佐药。全方共奏温经活血祛瘀、温阳利水消痰之功。学者研究证实桂枝茯苓丸作用于 信号通路，增加雌激素分泌，下调颗粒细胞自噬调节过程中、蛋白表达，促进卵泡生长发育。临床诊疗分析 依依据据病病情情辨辨证证施施治治 连教授认为诊治此病必须把握肾虚血瘀痰阻的关键，从肾虚出发。但因肾为元阴、元阳之宅，肾虚常常累及他脏，出现复杂的病因病机和表现，临床诊治不可一概而论，证型或有兼夹，要四诊合参，依据患者的病情变化随证加减。若肾虚肝郁，血瘀成瘕，见少腹压痛，舌有瘀斑瘀点者，加三棱、时珍国医国药 年第 卷第 期莪术 破血逐瘀；若肝肾阴虚，肝郁气滞，见少腹胀痛，加醋柴胡、醋香附 行气止痛；若脾失健运，停痰生湿，见口腻痰多，胸闷恶心，加陈皮、炙半夏；若肾阳亏虚，湿阻血凝，成痰夹瘀，见腰膝酸软，皮肤粗糙，或有痤疮，加入肉苁蓉、夏枯草 温清并用；若肝经郁热，湿热下注，见带下色黄黏腻者，加泽泻、车前子 渗湿泄热；若肾虚及脾，脾气虚弱，见四肢倦怠，疲乏无力，大便溏薄者，加陈皮、炒白术 理气健脾。补补肾肾调调周周贯贯通通始始终终 连教授认为凡诊妇科病，必须顺应月经周期的阴阳演化，协调气血盛衰，结合现代医学下丘脑 垂体 卵巢轴的功能，掌握卵泡生长发育的细微变化，创造性地提出了“八期理论”指导临床用药。非肥胖型 患者临证时，连教授常依据“八期理论”在桂枝茯苓丸方的基础上加用补肾调周的中药，疗效颇显。现介绍如下：行经期血海由满及溢，胞宫排泄经血，由重阳转阴，治以和顺气血以助胞宫行泄，方用桃红四物汤；经后早期（卵泡早期）肾气主司封藏，蓄养阴精，募集卵泡，治宜补肾养阴，方用二至天癸方合桂枝茯苓丸方；经后中期（卵泡中期）阴渐长阳渐消，卵泡渐渐发育，但阴精增长有赖阳气生化，治宜滋阴扶阳，方选二至天癸方合桂枝茯苓丸方加杜仲、续断；经后晚期（卵泡晚期）此时阴长已近重阴，卵泡成熟在即，依阳气推动以重阴转阳，治宜滋阴助阳，方选二至天癸方合桂枝茯苓丸方加杜仲、肉桂、仙灵脾、续断；经间期（排卵期）冲任阴精充实，卵泡成熟，重阴转阳，在阳气鼓动下氤氲排出卵泡，治宜活血化瘀，方选桂枝茯苓丸方；经前早期（黄体早期）阴消阳长，阳偏盛，黄体形成，体温上升，治宜温补肾阳，方选二仙调经方合桂枝茯苓丸方；经前中期（黄体中期）阳渐盛而阴渐消，阳长依赖阴精化生，治宜温肾助阳，佐以滋阴，方选二仙调经方合桂枝茯苓丸方加葛根；经后晚期（黄体晚期）阴精阳气充沛，冲任气血满盈，阳长至极，治宜补肾助阳，佐以理气，方选二仙调经方合桂枝茯苓丸方加柴胡、肉桂。围围绕绕患患者者需需求求论论治治 连教授认为 发病涉及复杂的内分泌代谢及遗传机制，患者的年龄跨度较广泛，来诊时患者主诉各异，治疗时要制定个体化的方案。青春期来诊的非肥胖型 患者，虽有月经但肾气未充，肾 天癸 冲任 胞宫轴的功能尚未完善，加之学习压力、不良饮食、长期久坐，更易出现精血耗损、痰湿阻滞、气滞血瘀的病机，对此类患者连教授施以中药配合口服达英 重建月经周期，辅以自身锻炼降低血液中的雄激素水平，改善多毛、痤疮的症状。连教授认为育龄期就诊的非肥胖 患者，大多与其生育需求有关，此类患者往往求子心切，在诊断时便要结合生殖激素、妇科彩超、子宫输卵管造影（，）等辅助检查，尽可能地明确其不孕的原因。治疗时应调经助孕同步进行，应用中药顺应月经周期脏腑气血阴阳的变化，月经干净后可配合腔内理疗、电针、耳穴压豆等中医特色疗法，每周 次，促卵泡发育、提高子宫内膜容受性，对于 示输卵管通畅或通而欠畅的患者可加用促排卵药物如氯米芬、来曲唑，配合外源性促性腺激素如、，以刺激卵泡发育，配合超声下监测卵泡、指导同房以助孕。而对于那些 示输卵管不通畅、或通畅而连续药物治疗配合监测排卵多个周期仍未妊娠者，建议尽早行腹腔镜手术或辅助生殖技术助孕。无生育需求者，重在药物治疗恢复排卵，同时辅以情志调节、生活习惯调整，使月经信而有期，改善临床症状。经典验案患者，女，岁，已婚，教师。初诊日期：年 月 日。主诉：未避孕未孕 年。病史：夫妇婚后同居 年，性生活正常，未避孕未孕至今。年 示双侧输卵管通而欠畅。平素时有小腹隐痛，片刻即止，神疲乏力，腰酸腿软，纳眠可，二便调。男方精液检查大致正常。月经史：岁初潮，近 年月经 天 个月一行，天净，经量少，经色黯红，质夹血块，中度痛经，：年 月 日。孕产史：。诊之面色晦暗，颜面痤疮，前臂多毛，舌黯有瘀点，脉沉。身高，体重，：，实验室检查示：雌二醇（）：，孕酮（）：，人绒毛膜促性腺激素（）：。妇科超声示：。中医诊断：不孕证，月经后期。西医诊断：原发性不孕症，多囊卵巢综合征。辨证：脾肾两虚，痰瘀阻滞。治法：补肾益气，祛痰化瘀。处方：（）补佳乐 ，；（）地屈孕酮片 ，天；（）二仙调经合桂枝茯苓丸方（川芎、茯苓、醋香附、牡丹皮、当归、赤芍、酒仙茅、盐续断、桂枝、盐杜仲、炙仙灵脾、炙甘草、炒桃仁）日一剂，。嘱月经来潮 天复诊。二诊（年 月 日）：患者已遵医嘱服药，无明显不适。：年 月 日，经量较前稍多，色红，质少血块，轻度痛经。今日实验室检查示：卵泡刺激素（）：，促黄体生成素（）：，雌二醇（）：，孕酮（）：，泌乳素（）：，睾酮（）：，磷酸脱氢表雄酮（）：，抗缪勒氏管激素（）：。今日超声示：双侧最大卵泡直径。处方：（）二至天癸方合桂枝茯苓丸方加减（赤芍、茯苓、醋香附、当归、菟丝子、川芎、枸杞子、生地、牡丹皮、墨旱莲、酒女贞子、炒白芍、炙甘草、炒桃仁、山萸肉、红花、桂枝）日一剂，；（）氯米芬 ，；（）月 日注射用重组人促卵泡激素，；（）月 日注射用尿促性素，。嘱十日后复诊监测卵泡。三诊（年 月 日）：患者已遵医嘱服药，无明显不适。今日实验室检查示：促黄体生成素（）：，雌二醇（）：，孕酮（）：。今日超声示：内膜，右侧最大卵泡直径 ，左侧最大卵泡 。处方：（）桂枝茯苓丸胶囊 粒，；（）注射用绒促性素；（）月 日补佳乐，；（）月 日黄体酮胶囊，；（）月 日参芪寿胎丸方（潞党参，菟丝子，桑寄生，制香附，炙黄芪，盐杜仲，炒白术，炒白芍，盐续断，炙甘草）水煎服，日一剂，。嘱夫妇隔日同房。四诊（年 月 日）：主诉：停经 天，偶感腰酸。今日超声示：早孕（符合）。处方：参芪寿胎丸方改白芍、加补骨脂 水煎服，日一剂，。嘱不适随诊。患者服药后无不适，孕 周 正常。按：此患者素体肾水亏虚，肾阳不充，加之病久，牵连肝脾，脾失健运，水湿不化积痰，肝失疏泄，气郁血阻成瘀，痰瘀阻碍冲任化生精血，卵泡难以发育，月事衍期，难以受孕。连教授临床经验颇丰，善于将传统医学与现代医学相结合，于卵泡期补肾滋阴，利于卵巢藏精，配合促排卵药物，帮助卵泡发育；经间期顺应气血阴阳变化，重活血化瘀，利于卵巢泄精，配合扳机药物，帮助卵泡顺利排出，配合指导同房；黄体期补肾固冲，健脾养血，配合西医黄体支持，利于种子着床；孕后固肾安胎，帮助患者成功孕育。结语 病因病机复杂，且迁延日久，临床治疗难以在短期内恢复患者正常的月经周期。尽管临床 以肥胖型居多，非肥胖型 占有一定比例且研究较少，但因其高雄激素血症更显著、慢性低度炎症状态风险高，亦值得临床注意。连教授中西医结合，治疗非肥胖型多囊以肾虚血瘀痰阻立论，以桂枝茯苓丸方为基础方，随证加减，结合补肾调周，依照患者需求，灵活配合现代医学疗法，帮助患者恢复月经周期，孕育新的生命。参考文献：，（）：，：，时珍国医国药 年第 卷第 期 ，：中华医学会内分泌学分会肥胖学组 中国成人肥胖症防治专家共识 中华内分泌代谢杂志，（）：黄荷凤 现代辅助生育技术 北京：人民军医出版社，：，（），（）：，：，（）：，（）：李 印，朱鸿秋，刘 敏，等 桂枝茯苓丸经 通路调控多囊卵巢综合征模型大鼠的影响 时珍国医国药，（）：胡小丹，朱