经皮冠脉介入术后造影剂脑病的相关研究进展_谭剑炼.pdf

综述中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023造影剂脑病（contrast induced encephalopathy，CIE）是一种造影剂所致的中枢神经系统疾病，临床相对较为少见，但其表现复杂多样，以头痛、意识障碍、癫痫、皮质盲等神经症状为主要是表现1。自 1970 年第 1 例CIE 报道后2，CIE 屡见不鲜，尤其随着心脑血管患者逐年增多，胸痛中心的建立，冠脉介入诊疗得到全面推广及普及，有能力的县级医院也全面开展，造影剂使用越来越广泛，有关报道统计冠脉造影术后所致CIE 的发生率为 0.05%0.11%，而经皮冠状动脉介入治疗术后其发生率较单独行造影术增高，可达到0.3%0.4%3。相比之下脑血管介入治疗如脑血管造影和后循环动脉瘤栓塞术中，CIE 发生率更高可达3.6%和 2.9%4。幸而，随着非离子造影剂的使用增加，CIE 的发生率较过去有所降低5。心血管介入术者往往重视常见的不良反应，如造影剂过敏、造影剂肾病等，而造影剂脑病因其急性可逆，往往应用造影剂后经皮冠脉介入术后造影剂脑病的相关研究进展谭剑炼1陈倩2吴金家31.广西壮族自治区贺州市中医医院心血管内科一区，广西贺州 542800；2.桂东卫生学校，广西贺州 542800；3.广西壮族自治区贺州市人民医院心血管内科三区，广西贺州 542800摘要冠状动脉造影作为诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的金标准，且冠脉介入诊疗因其创伤小、安全性高得到社会认可及普及。随着心血管患者逐年增多，尤其胸痛中心开展急性心肌梗死后，急诊介入治疗作为首选，冠脉介入操作蓬勃发展，造影剂使用必不可少，相关并发症也随之而来，心血管介入术者重视常见造影剂过敏及肾病等，而造影剂脑病其因少见且临床表现复杂多样，大部分呈可逆性，往往未予重视，但也存在不可逆性的不良结果。心血管介入检查及治疗患者，往往合并心功能差，尤其在急性心肌梗死治疗期间，可加重心脏负荷等甚至死亡。本文将对其发生相关机制、危险因素、临床主要表现、诊断、相关治疗及预后对冠脉介入导致的相关性造影剂脑病进行综述，减低心血管病患者相关危险。关键词冠脉介入；造影剂；并发症；造影剂脑病中图分类号 R541.4文献标识码 A文章编号 1674-4721（2023）1（c）-0026-04Related research progress of contrast induced encephalopathy after per-cutaneous coronary interventionTAN Jianlian1CHEN Qian2WU Jinjia31.District 1,Department of Cardiology,Hezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangxi Zhuang AutonomousRegion,Hezhou 542800,China;2.Guidong Health School,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hezhou 542800,China;3.District 3,Department of Cardiology,Hezhou Peoples Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hezhou 542800,ChinaAbstract Coronary angiography is the gold standard for the diagnosis of coronary atherosclerotic heart disease,andcoronary interventional diagnosis and treatment has been recognized and popularized by the society because of its low traumaand high safety.With the increase of cardiovascular patients year by year,especially after acute myocardial infarction inchest pain centers,emergency interventional therapy is the first choice,coronary artery intervention is booming,the use ofcontrast media is essential,and related complications follow.Cardiovascular interventional surgeons attach importance tocommon contrast media allergy and kidney disease,while contrast induced encephalopathy is rare and has complex anddiverse clinical manifestations,most of which are reversible.Often ignored,but there are irreversible adverse results.Patients with cardiovascular interventional examination and treatment are often complicated with poor cardiac function,especially during the treatment of acute myocardial infarction,which can aggravate cardiac load and even death.This paperwill review the pathogenesis,risk factors,main clinical manifestations,diagnosis,treatment and prognosis of contrast in-duced encephalopathy associated with coronary intervention,so as to reduce the risk of cardiovascular patients.Key words Coronary intervention;Contrast agent;Complications;Contrast induced encephalopathy基金项目广西壮族自治区贺州市科学研究与技术开发计划项目（贺科技 202255）。作者简介谭剑炼（1982-），男，湖南邵东人，副主任医师；研究方向：冠脉介入，心力衰竭等。26中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023综述212 h 出现，一般 2472 h 内可消失6，绝大部分未引起重视。但在治疗的过程中一旦出现不可逆神经损伤等，尤其在急性心肌梗死治疗期间，将对患者的身体造成极大的损伤，加重心脏负荷诱发心血管事件甚至死亡，引起医疗矛盾，因此及时诊断明确，避免并发症进一步恶化，需要对 CIE 发生相关机制、危险因素、临床主要表现、诊断、治疗及预后充分了解，做好掌控。1 CIE相关机制CIE 的病理生理机制尚不明确，争议不断，统计相关文献报道大概有如下可能。1.1血脑屏障破坏学说大部分倾向认为是血脑屏障局限性的破坏7。造影剂神经毒性主要由它的化学和物理特性所致：通常较高的造影剂渗透压，容易透过血脑屏障，而血脑屏障通透性最高的区域之一是枕叶皮质，因此造影剂易沉积于枕叶，其毒性损害针对视辐射细胞，导致皮质盲，并且多为双侧8。其次造影剂对神经细胞存在毒性作用，可能直接导致脑组织短暂性损伤，如果反复注射，即使造影剂总用量不多，也会导致血脑屏障的破裂9。甚至造影剂可渗入脑脊液，电解质的不均衡引起急性脑病。1.2血管收缩学说脑血管收缩引起大脑部分功能可能受到影响，尤其快速注射造影剂诱发血流动力学改变，特别是脑微小血管易加重及诱发痉挛，从而引起神经功能障碍和短暂性脑缺血。有动物实验报道10，出现 CIE 发生可能是造影剂促使内皮细胞释放内皮素（收缩血管）增加，并减少了一氧化氮（舒张血管）的产生所致。1.3免疫机制学说脑组织迟发性变态反应可发生在造影剂使用后，有部分文献及综述报道造影剂脑病是免疫机制参与所致11。因为造影剂本身为外援物质可作为一种半抗原，组织分子中的某些部分基团可与血清中的相关蛋白结合后成为完整抗原，结合相应抗体后导致免疫反应。特别是造影剂过敏的患者易出现，但其具体原因需进一步研究。1.4微血栓学说尤其是经桡动脉操作时，当导丝通过右锁骨动脉及头臂干时，发生可能性更大，当在冲洗导管时可发现许多微血栓的形成，微血栓可以进入大脑，从而出现局灶性神经功能缺失。有研究表明微栓塞为气栓的占 92.1%，固体栓塞仅为 7.9%12。1.5其他碘对比剂具有促凝作用，脑微小血管可能因血流减缓产生血栓，甚至且其高渗性可诱发血流动力学改变，出现微小动脉闭塞，促进 CIE 发生。但这种机制仍不明确，需要进一步探究13。2 CIE主要危险因素2.1常见及个体因素目前相关研究表明 CIE 的危险因素包括高龄、男性、大剂量的碘造影剂、高血压和糖尿病病史、短暂性缺血发作、大脑自动调节功能受损，以及肾功能受损等14。Kocabay 等15统计 6 000 例冠脉造影患者，其中9例确诊为造影剂脑病，中间有 8 例为男性，老年、男性和高血压患者是造影剂神经毒性的高危群体被发现。此外也有报道，心力衰竭、使用抗凝药物、肾功能不全和卒中史是缺血性脑卒中患者发生 CIE 的主要危险因素，肾功能不全和脑卒中病史是其中独立的危险因素16-17。因此，心血管疾病患者在心血管介入治疗期间，避免肾毒性药物、改善心功能、控制血压及血糖等，尤其急性心肌梗死患者尽快开通闭塞血管减少心肌坏死、避免造影剂用量等，可大大避免 CIE 的发生。2.2造影剂种类因素不同类型造影剂导致的 CIE 发生率也存在差异，根据渗透压造影剂可以分为低渗型、等渗型及高渗型，而根据结构常见为非离子型、离子型，非离子型造影剂被普遍使用临床，因其不带电荷，其机体耐受性良好。而离子型造影剂带电荷，影响正常人体内环境改变被淘汰。据统计诱发造影剂脑病的非离子造影剂发生率在 0.3%左右，高渗碘化造影剂增多，可高达4%18。故在急诊心血管介入检查及治疗时，不明确相关肝肾功能情况，首选低渗型非离子型造影剂如碘克沙醇等。2.3其他笔者近期发现有轻度脑外伤病史（无出血）行心血管介入检查更容易发生 CIE，考虑外伤后血脑屏障破坏所致可能性大，具体病因需进一步探究。3 CIE临床表现临床表现复杂多样，其中一过性皮质盲是最常见的临床表现之一，常见的临床表现包括恶心、头痛、呕吐和血管迷走神经反应，也可有精神状态改变等前驱症状，严重者可发生失语、癫痫、皮质盲，重症者可引起皮质水肿和局灶性神经功能缺损，甚至发生心搏骤停等16。CIE 的神经系统症状通常可逆，一般发生在接触造影剂后几分钟至几天内，然后一段时间可恢复。除了定向障碍和精神错乱是常见 CIE 前兆症状，此外还可能出现短暂性遗忘19和自主神经功能紊乱（高热、高血压）20。绝大部分 CIE 引发的神经系统症状多为可逆，但也有病例报告造影后出现不可逆性脑水肿27综述中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023导致死亡的21。心血管患者往往心功能差，尤其急性心肌梗死患者在介入检查及治疗时，心脏负荷短暂性加重、