巨细胞动脉炎合并脑卒中1例_王玉.pdf

第 41 卷第 1 期2023 年 2 月广东医科大学学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL UNIVERSITYVol.41 No.1Feb.2023118巨细胞动脉炎合并脑卒中 1 例王玉1，郭飞1*，王成雅1，王凤1，王帝2（1.华中科技大学协和深圳医院，广东深圳 518052；2.中山大学附属第八医院，广东深圳 518033）摘要：巨细胞动脉炎(GCA)为脑卒中的罕见原因，在临床诊断和治疗方面存在一定困难。该文报道GCA 合并脑卒中病例 1 例。关键词：脑卒中；巨细胞动脉炎；风湿性多肌痛中图分类号：R 743.3 文献标志码：A 文章编号：2096-3610（2023）01-0118-03Giant cell arteritis complicated with stroke:1 caseWANG Yu1,GUO Fei1*,WANG Chen-ya1,WANG Feng1,WANG Di2(1.Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital,Shenzhen 518052,China;2.The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Shenzhen 518033,China)Abstract:Giant cell arteritis(GCA)is a rare cause for stroke,and its clinical diagnosis and treatment is difficult.This paper reported 1 case of GCA complicated with stroke.Key words:stroke;giant cell arteritis;polymyalgia rheumatica巨细胞动脉炎（GCA）是老年人群中最常见的血管炎，也是脑卒中的罕见原因，难与其他常见病因区分开来，在临床诊断存在一定难度，目前尚缺乏针对治疗的循证指南或专家共识。本文报道 1 例GCA 合并脑卒中病例，并结合国内外文献资料对其进行综合分析，旨在提高临床诊断水平。1病例资料患者，男，75 岁，因胡言乱语 1 d 就诊于我院。患者无肢体乏力、行走不稳等不适，头颅MRI 平扫+MRA示左侧颞枕顶叶斑片状病灶，磁共振弥散加权成像（DWI）呈高信号、扩散系统（ADC）的相应位置呈低信号，边界较清晰。多发脑动脉管壁毛糙，双侧大脑后动脉P1-2 轻度狭窄，余脑动脉未见明显狭窄，见图1af，考虑急性脑梗死，遂收入我院神经内科进一步治疗。入院后予阿司匹林、波立维双联抗血小板、阿托伐他汀调脂、甘露醇脱水、营养神经、改善循环等对症支持治疗后患者言语表达情况较前好转。然而患者于治疗第 3 天开始出现无明显诱因腹泻，随后伴高热、气促，最高体温 39.5，伴痛风发作、风湿性关节炎、尿收稿日期：2022-05-13作者简介：王玉（1991-），女，硕士，医师，E-mail:通信作者：郭飞（1982-），男，硕士，副主任医师，E-mail:频、贫血等不适，累及多器官系统。实验室检查：血白细胞 20.1109/L，C-反应蛋白（CRP）147.42 mg/L；N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）7 000 ng/L；红细胞沉降率（ESR）101 mm/h；D-二聚体：3.05 mg/L；血红蛋白 76 g/L；铁代谢 4 项：血清铁 3.1 mol/L，不饱和铁结合能力 54.500 mol/L，转铁蛋白饱和度 5.38%，贫血 3 项、地贫均为阴性；粪便细菌培养、外斐氏试验、肥达氏试验阴性。心脏彩超：冠状动脉搭桥术后，左室壁运动欠协调。左室舒张功能减低、收缩功能测值低限。全腹CT：腹主动脉硬化。胸部CT：主动脉及双侧冠脉粥样硬化；双上、下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化斑形成，双侧小腿肌间静脉血栓。颈动脉彩超：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发）。请多学科会诊予相应对症治疗后患者症状有所缓解，体温恢复正常。2 d 后患者再次发热，伴痛风急性发作，全身关节红肿热痛伴全身性肌肉痛，主要表现为四肢关节肿胀变形见图 2ad，予泼尼松 10 mg/d、秋水仙碱、依托考昔等治疗后体温有所下降，但全身症状缓解不明显，感染指标未见明显下降。根据患者的既往史、临床表现及治疗过程与效果，诊断为巨细胞动脉炎（GCA）合并第1 期王玉，等.巨细胞动脉炎合并脑卒中 1 例119脑梗死，调整治疗方案，予泼尼松 30 mg/d，环磷酰胺0.2 g 每隔 1 d 1 次，8 d 后患者症状明显好转出院。abcdefa、b、c 轴位DWI 图像显示左侧枕、颞、顶叶斑片状高信号，d、e、f 轴位表观ADC 的相应位置呈低信号，边界较清晰图 1头颅MRI 平扫+MRAabcda、b 示双手腕关节、各手指间关节肿胀畸形，c、d 示双足足背及第一跖趾关节内侧红肿畸形图 2患者双手、双足关节及软组织肿胀变形图2讨论GCA 多于 50 岁后发病，且发病率随着年龄的增长而不断增加，于 7080 岁之间达到高峰。相关研究报道显示女性患GCA 的风险是男性的 2 倍左右1-2。GCA作为脑卒中的罕见原因，在临床诊断和治疗方面存在一定困难，颞动脉活检是诊断GCA 的金标准，而最近欧洲抗风湿病联盟建议将超声作为诊断GCA 的首选成像3-4。美国风湿病学会于 1990 年制定GCA 的 5 项标准：年龄 50 岁或以上；新发头痛；颞动脉压痛或搏动减少；ESR 至少为 50 mm/h 和颞动脉活检结果异常。这 5 项标准中的至少 3 项出现在一个病例中，诊断的敏感性为 93.5%，特异性为 91.2%5。如头部CT 和MRI发现与GCA 有关的脑梗死，则可诊断为GCA 并发脑梗死。然而临床工作中所见病例不一定都是典型，颞动脉活检也可能得出假性结果，更多的时候需要结合患者的临床表现，例如年龄较大、贫血、ESR、炎症标志物升高和存在多个血管病变可被视为脑卒中患者GCA 的危险信号6，但是如果卒中作为第一个临床表现，很容易干扰上述这些非特异性症状，加大诊断难度。此外，如果患者出现全身关节及肌肉痛，尤其适合肩胛带、颈部及骨盆带肌肉对称性疼痛，并伴有中低热时应高度怀疑风湿性多肌痛（PMR）合并GCA。PMR 是一种好发于老年人的炎性疾病，临床上以全身疼痛和僵硬、贫血伴炎症指标、血沉明显增快为特征，CRP 和ESR 是诊断的关键指标。其可与多种风湿性疾病合并存在，最常见的是GCA，在临床实际工作中PMR 可作为GCA 诊断的一个重要提示。然而目前PMR、GCA 的发病机制以及广东医科大学学报1202023年 第41卷二者相关作用通路仍不明确。目前所有的发现都倾向于将PMR 定性为一种炎症性疾病，而不是一种自身免疫性疾病，炎症的关键作用可能与IL-6 有关7，但其具体机制仍需进一步研究。本文所报道的病例中脑卒中为首发症状，诊断困难且患者只满足年龄大于 50 岁和ESR 增快两项标准，不完全符合GCA 的诊断标准，但综合考虑该患者既往有心脏搭桥术史，入院期间有发热、关节痛、全身关节及肌肉痛等不适，CRP 明显升高多次大于 100 mg/L，D-二聚体多次大于 3.0 mg/L，全身血管多发钙化与增厚，双侧大脑半球脑白质多发高信号等，综合分析后我们高度怀疑GCA 合并脑卒中伴PMR，正确的诊断是治疗的重要基础。GCA 合并脑卒中在临床罕见，目前尚无针对治疗的循证指南或标准建议。卒中的抗血小板治疗在预防GCA 合并卒中的作用存在争议。相关报告显示，抗血小板或抗凝治疗可显著降低颅脑缺血事件的发生率，而另外两项研究未能得出相似结论8-9，然而联合应用抗血栓和皮质类固醇则可产生有利结果。大剂量糖皮质激素是GCA 相关严重并发症患者的核心治疗，一旦强烈怀疑GCA 诊断即应立即启动10，同时激素也是治疗PMR 的敏感药物，但是由于类固醇的副作用和复发风险，有些研究者建议使用免疫抑制药物作为一线治疗药物，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素和霉酚酸酯，以及较新的药物，包括托珠单抗、优特克单抗和阿达木单抗11。本病例中患者的治疗过程与上述研究结论相符。起初治疗单纯使用抗血小板治疗，患者语言表达好转但全身症状明显；加用糖皮质激素等对症治疗后患者症状有轻微缓解但存在病情反复；直至明确诊断开始启用大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂后患者的全身症状才有完全缓解。回顾本病例，该患者的诊断及治疗过程值得我们思考和借鉴。对于年龄较大，伴有全身关节、肌肉痛，血沉、炎症标志物升高，血管情况较差的患者，且单纯抗血小板或联合糖皮质激素治疗效果不明显时，需警惕GCA 合并脑梗死伴PMR 的可能性，以早期做出正确诊断和治疗。参考文献:1 CROWSON C S,MATTESON E L,MYASOEDOVA E,et al.The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory autoimmune rheumatic diseasesJ.Arthritis Rheum,2011,63:633-639.2 GONZALEZ-GAY M A,VAZQUEZ-RODRIGUEZ T R,LOPEZ-DIAZ M,et al.Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia rheumaticaJ.Arthritis Rheum,2009,61:1454-1461.3 SCHMIDT W A.Ultrasound in the diagnosis and management of giant cell arteritisJ.Rheumatology(Oxford),2018,57(suppl_2):ii22-ii31.4 PRIETO-PENA D,CASTANEDA S,MARTINEZ-RODRIGUEZ I,et al.Imaging tests in the early diagnosis of giant cell arteritisJ.J Clin Med,2021,10(16):3704.5 HUNDER G G,BLOCH D A,MICHEL B A,et al.The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritisJ.Arthritis Rheum,1990,33(8):1122-1128.6 ELHFNAWY A M,ELSALAMAWY D,ABDELRAOUF M,et al.Red flags for a concomitant giant cell arteritis in patients with vertebrobasilar stroke:A cross-sectional study and systematic reviewJ.Acta Neurol Belg,2020,120(6):1389-1398.7 CARVAJAL ALEGRIA G,BOUKHLAL S,CORNEC D,et al.The pathophysiology of polymyalgia rheumatica,small pieces of a big puzzleJ.Autoimmun Rev,2020,19(11):102670.8 SALVARNI C,DELLA BELLA C,CIMINO L,et al.Risk factors for severe cranial ischemic events in an Italian population-based cohort of patients with giant cell