巨大肝细胞癌（CNLC_Ⅲ...手术切除1例报告并文献复习_白亮亮.pdf

版权归中国普通外科杂志所有http:/2023 年 1 月中国普通外科杂志Vol.32 No.1第 32 卷 第 1 期China Journal of General SurgeryJan.2023巨大肝细胞癌（CNLC a期）伴门静脉左支癌栓（Vp3型）新辅助治疗后手术切除1例报告并文献复习白亮亮1，2，谭凯1，贺小军1，刘冠1，窦港1，3，杜锡林1（1.中国人民解放军第四军医大学第二附属医院 普通外科，陕西 西安 710038；2.延安大学研究生学院，陕西 延安 716000；3.西安医学院研究生学院，陕西 西安 710068）摘 要 背景与目的：新辅助治疗可显著降低可切除肝细胞癌（HCC）患者的术后复发率，特别是对于伴有高危复发因素的患者，目前已有不少学者在探索 HCC 新辅助治疗方案。笔者报告 1 例行新辅助治疗后手术切除的局部晚期HCC患者诊疗经过，以期为HCC的新辅助治疗方案提供参考。方法：回顾性分析1例行新辅助治疗后手术切除的HCC（CNLC a期）伴门静脉癌栓（Vp3型）患者临床资料，并进行相关文献复习。结果：患者，男，61岁。CT提示“肝左叶（12.4 cm7.9 cm6.6 cm）、肝右叶（11.5 cm9.8 cm 9.5 cm）巨大占位性病变，考虑 HCC 伴门静脉左支癌栓形成”。入院诊断为 HCC（CNLC a 期）伴门静脉癌栓（Vp3 型），并经 MDT 讨论考虑行新辅助治疗。具体方案为肝动脉灌注化疗（HAIC-FOLFOX4）联合仑伐替尼和替雷利珠单抗。经治疗瘤体明显缩小，甲胎蛋白转阴，可行手术切除，但患者及家属拒绝手术治疗。随后采用仑伐替尼和替雷利珠单抗维持治疗 5 个月余，患者左叶病灶及癌栓完全缓解，右叶病灶疾病进展，目前为 CNLCa 期/BCLC B 期。完善术前评估，患者行左半肝切除术+肝右叶部分切除术+门静脉左支取栓术，术后以仑伐替尼联合替雷利珠单抗辅助治疗，随访至今，共 13 个月，仍无瘤生存。结论：对于伴有门静脉癌栓等高危复发因素的可切除 HCC 患者，HAIC-FOLFOX4 联合仑伐替尼和替雷利珠单抗可能是一种安全有效的新辅助治疗方案。关键词 癌，肝细胞；化学疗法，辅助；仑伐替尼；替雷利珠单抗中图分类号：R735.7原发性肝癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率和病死率分别位居我国恶性肿瘤的第 4 位和第 2 位，以 肝 细 胞 癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最为常见1。HCC 的主要治疗方式包括手术治疗、介入治疗、放射治疗、靶向和免疫治疗等，其中根治性手术切除被认为是 HCC 首选的治疗方式之一，但术后 5 年复发率高达 70%，多数患者术后长期生存受到明显影响2。近年来，随着治疗方式和理念的更新，尤其是靶向药物与免疫治疗的兴起，新辅助治疗在 HCC 领域中成为研究热点。对于具有高危复发因素的可切除 HCC 患者，术前通过系统或局部治疗来降低肿瘤切除后的复发率，进而提高患者的生存时间和生命质量。目前，新辅助治疗理念已广泛应用于结直肠癌、乳腺癌、非小细胞肺癌和黑色素瘤等恶性肿瘤的治疗3-6。此外，在 HCC 中的应用成功经验也相继被报道，并取得了显著的疗效7。本文报告 1 例巨大 HCC（CNLC a 期）伴门静脉左支癌栓（Vp3 型），经过肝动脉灌注化疗（HAIC）联合仑伐替尼和替雷利 简要论著 doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.013China Journal of General Surgery,2023,32(1):136-142.http:/dx.doi.org/10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.013基金项目：陕西省科技厅自然科学基础研究计划基金资助项目（2020JM-337）。收稿日期：2022-05-13；修订日期：2022-12-18。作者简介：白亮亮，中国人民解放军第四军医大学第二附属医院硕士研究生，主要从事肝癌基础与临床方面的研究。通信作者：杜锡林，Email:136第 1 期白亮亮，等：巨大HCC伴门静脉癌栓（Vp3型）新辅助治疗后手术切除1例报告并文献复习 版权归中国普通外科杂志所有http:/珠单抗新辅助治疗后降期至 CNLC a 期，并成功进行根治性手术切除。术后以仑伐替尼和替雷利珠单抗辅助治疗，无瘤生存至今。1 病例资料 1.1 一般资料患者男，61 岁，因“CT 检查发现肝占位性病变 1 周”于 2021 年 4 月 11 日收治入院。患者 1 周前因右上腹胀痛就诊于外院，行上腹部 CT 提示“肝脏占位性病变，考虑 HCC”，未行特殊处理。为求进一步诊治，遂来中国人民解放军第四军医大学第二附属医院，门诊以“肝占位性病变”收入院。既往患乙肝病史30余年，未行治疗。实验室检查（2021年4月8日）：甲胎蛋白（AFP）44 521 ng/mL，异 常 凝 血 酶 原（PIVKA-）19 679 mAU/mL，HBsAg（+）、HbeAb（+）、HBcAb（+）；乙 肝 病毒 DNA 1.29E+06 IU/mL；血红蛋白（HGB）159 g/L；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）40 U/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）25 U/L、白蛋白（ALB）38.4 g/L、总 胆 红 素（TBIL）15.1 mol/L；凝 血 酶 原 时 间（PT）10.65 s。影像学检查：腹部 CT（2021 年 4 月10 日）：肝 左 叶（12.4 cm7.9 cm6.6 cm）、肝右 叶（11.5 cm9.8 cm9.5 cm）巨 大 占 位 性 病变，考虑 HCC，伴门静脉左支栓子形成；肝硬化；肝多发小囊肿（图 1）。肝功能 Child-Pugh 分级 A 级（5 分）；美 国 东 部 肿 瘤 协 作 组 体 能 状 态（ECOG-PS）评 分 0 分；吲 哚 菁 绿 试 验 15 min 滞留 率（ICG-R15）6.4%。入 院 诊 断：HCC（CNLC a 期）伴门静脉癌栓（Vp3 型）、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、门静脉高压。1.2 治疗经过MDT 讨论意见：结合患者乙肝病史、肿瘤标志物及影像学特点，诊断为 HCC；HCC 属CNLC a 期/BCLC C 期，瘤体巨大，并且侵犯门静脉左支，术后复发风险较高，因此暂不考虑手术切除；目前，针对此类患者的新辅助治疗成功案例相继报道，并且治疗效果显著；术前经HAIC-FOLFOX4 联合靶向药物及 PD-1 抑制剂的疗效已有较多成功案例的报道，可考虑行此方案进行新辅助治疗；注意全程抗乙肝，抑酸护胃、降低门静脉压力治疗。经上述讨论，决定为患者行 HAIC 联合仑伐替尼及替雷利珠单抗注射液的联合方案，具体方案为 HAIC-FOLFOX4（奥沙利铂，85 mg/m2，静滴 3 h，A BC D图1腹部CT图像A：肝左叶病灶；B：门静脉左支癌栓；C：肝右叶病灶；D：三维重建137中国普通外科杂志第 32 卷 版权归中国普通外科杂志所有http:/第1天；亚叶酸钙，200 mg/m2，静脉滴注2 h，第1、2天；氟尿嘧啶，400 mg/m2，静脉泵入30 min，第1、2 天；氟 尿 嘧 啶，600 mg/m2，静 滴 20 h，第 1、2 天，计算全量的 80%），术后密切观察患者血常规和肝功能有无明显的波动，随后静滴替雷利珠单抗注射液，200 mg/次，1 次/3 周，恢复正常饮食之后口服仑伐替尼 12 mg/次，1 次/d。患者于 2021 年 4 月 13 日行 HAIC 治疗。2021 年4 月 16 日行替雷利珠单抗治疗。介入术后第 4 天出院，整个过程耐受良好，并于出院后 1 周口服仑伐替尼。2021 年 5 月 6 日患者入院复查，实验室检查：AFP 2 306 ng/mL，PIVKA-21 756 mAU/mL。影像学提示“肝左叶病灶较前缩小，右叶病灶未见明显变化”。肝功能 Child-Pugh 分级 A 级（5 分），ICG-R15 10.3%，治疗同前。2021 年 6 月 2 日患者入 院 复 查，实 验 室 检 查：AFP 76 ng/mL、PIVKA-7 621 mAU/mL。腹部 CT 提示“肝左叶病灶较前缩小，右叶病灶较前稍缩小”。肝功能Child-Pugh A 级（6 分），ICG-R15 16.3%，治 疗 同 前。2021 年 7 月 5 日和 2021 年 8 月 9 日进行复查，均提示肿瘤标志物下降，AFP 连续复查 2 次阴性，并伴瘤体缩小，已满足手术切除要求，但患者及家属拒绝进行手术治疗，采用仑伐替尼+替雷利珠单抗维持治疗（图 2-3）。整个新辅助治疗过程中无 3 级不良事件发 生。2021 年 11 月 22 日 患 者 入院复查，AFP 3.15 ng/mL、PIVKA-2 402 mAU/mL。腹部 CT 提示“肝左叶病灶较前缩小，肝右叶病灶较 前 有 所 增 大”。根 据 改 良 实 体 肿 瘤 评 估 标 准（mRECIST 1.1）进行评价，左叶病灶及癌栓完全缓解（CR），右叶病灶疾病进展（PD），患者目前HCC（CNLC a 期/BCLC B 期）（图 4）。经与患者及家属沟通后取得同意，决定进行手术治疗。术前评估：ECOG-PS 评分 0 分、肝功能 Child-Pugh 分级A 级（5 分）、ICG-R15 24.7%、剩 余 肝 体 积（FLR）1 178 mL、标准肝体积（SLV）1 336 mL、FLR/SLV 88.12%。患者于 2021 年 11 月 30 日行左半肝切除术+肝右叶部分切除术，并于门静脉分叉处切开门静脉左支，取出腔内栓子。手术情况：腹腔内少量淡黄色积液，肝脏呈弥漫性肝硬化表现，肝左叶萎缩，可见散在灰黄色病灶，直径0.51.5 cm，质地硬，边界不清楚。肝右叶可见1处灰白色质硬包块，边界清楚，约 7.5 cm3.5 cm3 cm。术后标本观察见肿瘤达到主要病理缓解，仅肝右叶存在小部分存活癌组织（图 5）。送检肝左叶切除标本、肝右叶切除标本和癌栓，明确诊断为 HCC，Edmondson 级，肝脏手术离断面切缘未查见癌组织，MVI 评级 M0，癌栓取材组织未查见癌组织。2021年4月2日（831 mL）2021年6月2日（578 mL）2021年8月9日（560 mL）2021年5月6日（665 mL）2021年7月5日（576 mL）2021年11月22日（523 mL）图2肿瘤体积动态变化图138第 1 期白亮亮，等：巨大HCC伴门静脉癌栓（Vp3型）新辅助治疗后手术切除1例报告并文献复习 版权归中国普通外科杂志所有http:/1.3 术后随访患者术后继续口服仑伐替尼联合替雷利珠单抗（200 mg/次，1 次/3 周，静脉滴注）维持治疗 6 个 月，随 访 至 今 约 13 个 月，仍 无 瘤 生 存。2022 年 7 月 13 日复查 CT 提示肝脏未见异常强化影，AFP 3.30 ng/mL（图 6）。近日电话随访，患者身体未见不适，外院 2022 年 10 月 20 日复查 CT 报告未见异常，AFP 3.74 ng/mL。AB图5手术照片 A：术区所见；B：标本情况（箭头示存活癌组织）A B图4术前影像学图片 A：腹部CT图像；B：三维重建50 00045 00040 00035 00030 00025 00020 00015 00010 0005 00002021年4月8日2021年5月8日2021年6月8日2021年7月8日2021年9月8日2021年10月8日2021年11月8日 AFP（ng/mL）PIVKA-（AU/mL）44 5212 306765.124.534.173.152 4021022 2244 0627 62121 7561 9679图3肿瘤标志物动态变化图139中国普通外科杂志第 32 卷 版权归中国普通外科杂志所有http:/2 讨论与文献复习 近年来，通过靶向和免疫治疗药物降低