经皮撬拨复位克氏针固定治疗...land_Ⅳ型肱骨髁上骨折_刘方.pdf

临床医学研究58经皮撬拨复位克氏针固定治疗儿童Gartland 型肱骨髁上骨折刘 方 管之也 袁 悦【中图分类号】R726.8【文献标识码】【文章编号】2097-0196（2022）06-0058-03【摘 要】目的：探讨经皮撬拨复位克氏针固定治疗儿童Gartland型肱骨髁上骨折的临床疗效。方法：回顾性分析医院2019年6月-2021年6月通过经皮克氏针撬拨闭合复位骨折断端后行经皮穿针固定的Gartland型肱骨髁上骨折患儿46例，记录随访时间、手术时间、术中透视次数、并发症及骨折愈合情况，末次随访测量患肢标准X线片提携角、Baumann角和健侧对比，按照Dhillon评分评估后期肘关节功能。结果：患者术后平均随访时间（8.42.2）个月。平均手术时间（32.79.3）min，平均透视次数（10.42.1）次，所有患儿术后均获临床愈合，无神经损伤、畸形愈合（肘内、外翻）等并发症。末次随访测量健侧Baumarm角（74.292.61）及提携角（8.142.37），末次随访时患侧Baumann角（75.163.73）及提携角（8.212.49）。Baumarm角和提携角对比，差异无统计学意义（P0.05），末次随访按照Dhillon评分标准评估肘关节功能：优40例，良4例，可2例，优良率95.7%。结论：采用经皮撬拨复位克氏针固定治疗儿童Gartland 型肱骨髁上骨折，其操作简单，手术时间较短，微创治疗临床效果满意。【关键词】儿童肱骨骨折撬拨复位克氏针肱骨髁上骨折系儿童最为常见的肘部损伤，其骨折远端多向后方移位呈伸直型改变。临床上常按照经典的Gartland分型指导治疗，LeitchKK等1于2006年提出的型损伤为传统分型的补充，该类型骨折表现为远端骨折块多方向的不稳定，影像学上在肘屈曲或伸直位呈现出严重的不稳定性。儿童肱骨髁上骨折治疗的目标是接近达到解剖复位和维持此解剖复位，闭合复位经皮穿针固定已成为标准的治疗方式。对于Gartland型肱骨髁上骨折，其微创治疗存在挑战性，由于骨膜广泛撕裂，骨铰链断裂失去支撑，该类型骨折存在的内在多向不稳定性可能是切开复位的指征，难以通过传统的方式完成闭合复位和固定。实施经皮克氏针内固定的前提是骨折端有效且可稳定维持的复位，而闭合复位这类极不稳定性骨折对手术者提出了较高要求，国内外学者报道的闭合复位方式多种多样，包括：经尺骨鹰嘴操纵杆撬拨复位2；克氏针重建骨膜铰链联合“擀面杖”技术复位3；肱骨小头穿钉操纵杆复位4等，各种复位方式均有利弊，但治疗方式目前仍未达成共识。我科采用麻醉下C臂机辅助经皮克氏针撬拨闭合复位经皮穿针治疗Gartland型多方向不稳定性肱骨髁上骨折46例，疗效满意，报道如下：1 资料与方法1.1一般资料选择2019年6月-2021年6月本医院收治的46例经皮克氏针撬拨闭合复位骨折断端后行经皮穿针固定的Gartland型肱骨髁上骨折患儿。男30例，女16例；侧边：左31例，右侧15例；年龄214岁。本组研究病例受伤至手术时间范围为13天。纳入标准：年龄14岁；术前影像学诊断明确Gartland型肱骨髁上骨折；未进行手法复位保守治疗；术后随访时间4个月；手术方法为经皮撬拨复位；病例资料完整。排除标准：开放性骨折；合并其它骨折；病理性骨折。1.2手术方法患者取仰卧位，采用静吸复合全麻，麻醉成功后，将患肢放至移动式C型臂X射线机接收器紧充当手术操作台。常规消毒，铺巾患肢。将患肢外展，屈肘位状态下，术者与助手分别牵引骨折远近端做对抗牵引，尝试手法复位，透视下复位位置欠佳后，采用经皮撬拨技术复位。透视下确定骨折断端，首先纠正尺桡偏畸形，自肘后骨折断端插入克氏针撬拨，此时助手逐渐伸直肘关节，撬拨状态下透视肘关节正侧位X线，位置良好后取2枚直径1.5mm克氏针（4岁以上选择直径2.0mm克氏针）,经肱骨小头外侧平行置入固定骨折端,此时拔出撬拨克氏针，将肘关节伸直，自肱骨內上髁处避开尺神经，置入1枚克氏针交叉固定。透视克氏针位置满意，折弯克氏针钉尾，并将残端留于皮外,无菌碘伏纱布环绕包扎。1.3术后处理 患者术后屈肘位约60 长臂石膏后托固定肘关节。4周门诊复查摄片，如X线可见连续性骨痂生长，决定拆石膏，予以门诊取出内固定。表1 Dhillon评分标准疼痛或无力 肘关节活动范围()提携角()得分(分)无0140外翻 7103偶尔 15125外翻 202内翻 0重体力活动后 30110外翻 20301内翻 015运动或感觉丧失 30110外翻 300内翻 151.4观察指标手术时间，术中透视次数，骨折愈合情况。记录并发症情况（神经损伤、畸形愈合等）。末次随访按照Dillon评分标准评估肘关节功 作者单位：安徽省儿童医院骨科安徽合肥2300512022-10-12收稿，2022-11-17修回59安徽医专学报 2022 年 21 卷第 6 期能（见表1）：9分，优秀；78分，良好；56分，一般；5分，差。记录末次随访时患侧和健侧标准正位X线片的Baumann角、提携角。1.5统计分析方法采用SPSS20.0统计软件对收集的数据进行分析。计量资料以xs表示，计数资料采用百分比表示，以配对样本t检验比较末次随访时患侧Baumann角（）、提携角（）与健侧Baumann角（）、提携角（）差异有无统计学意义。P0.05为差异具有统计学意义。2 结 果46例患者均行经皮撬拨技术闭合复位成功，予以皮外交叉克氏针穿钉固定骨折端，术中记录见手术时间为2149min，平均（32.79.3）min；术中C臂透视次数为614次，平均（10.42.1）次；所有患者术后均获得随访，随访时间612个月，平均（8.42.2）个月，末次随访测量健侧Baumarm角为（74.292.61）及提携角为（8.142.37），末次随访时时患侧Baumann角（75.163.73）及提携角为（8.212.49）。患侧与健侧Baumarm角和提携角对比分析，差异无统计学意义（P0.05），见表2，说明通过经皮撬拨经皮克氏针固定治疗儿童Gartland型肱骨髁上骨折治疗效果在影像学上可以达到和健侧同样的影像学结果。术后未发生医源性神经血管损伤、钉道感染。术后患者均获临床愈合，骨痂形成时间46周，无畸形愈合、延迟愈合病例。末次随访按照Dhillon评分标准评估肘关节功能：优秀40例，良好4例，差2例，优良率95.7%。表2 末次随访时患侧B角及提携角与健侧比较（xs）项目患侧健侧tPBaumann角（）75.163.7374.292.61-0.760.44提携角（）8.212.498.142.370.180.853 讨 论儿童肱骨髁上骨折的治疗基于移位方向和获得可接受的闭合复位的能力，其治疗方法有多种，包括闭合复位单纯石膏外固定、尺骨鹰嘴牵引、闭合复位经皮穿针固定，以及开放复位和内固定。目前，对于移位型肱骨髁上骨折（型和型骨折）最广泛追求的治疗技术为闭合复位后经皮侧入或交叉穿入克氏针治疗。多向不稳定性的肱骨髁上骨折临床上较为少见，其功能性骨膜铰链断裂，且在术中复位下，骨折块会发生不定向的屈曲或伸直移位。该类型骨折表现出的多向不稳定性可能是损伤的结果，也可能是在尝试闭合复位骨折时出现的。与具有足以防止远端骨折块屈曲或伸展的骨膜铰链的骨折相比，这种骨折更难以采用闭合复位治疗。闭合复位Gartland型肱骨髁上骨折是外科手术的挑战，尽管国内外多篇文献报道对传统的闭合复位和固定技术进行了具体的改进，但在实际操作中，该类型骨折的闭合复位仍是一个难题。目前克氏针撬拨闭合复位手术技术已广泛应用于儿童骨折，取得了令人满意的微创治疗效果。我们术中已经确定了一组儿童，在复位时被诊断为型多向不稳定性肱骨髁上骨折。术中采用经皮撬拨复位技术，根据患儿年龄选用直径2.53.0mm的克氏针插抵断端，应用杠杆原理在术中C臂辅助下完成伸直或屈曲型骨块的撬拨复位，其操作简单，学习门槛较低，术中闭合复位成功率高，减少了患儿辐射暴露次数，缩短了手术时间，达到了微创治疗的目的，避免了切开复位增加神经血管损伤与切口愈合不佳的风险。46例患儿术后随访均临床愈合，肘关节功能恢复满意。值得注意的是，在术中操作时，为防止损伤肘部神经血管，应尽量选择肘后经皮进针撬拨，进针深度应适当，根据骨折块移位的方向调整进针的指向性，当撬拨针插入骨折断端后，撬拨复位动作应轻柔，反复暴力撬拨可能会导致近端骨折处或远端骨折块的医源性碎裂，增加了术中闭合复位的难度。采用经皮撬拨复位手术技术的优势：缩短手术时长；本研究中采用此技术治疗的儿童Song型LCHFs患者平均手术时间为36.44min，与前者相比减少了手术时长；降低切开复位的概率，达到微创治疗的目的，减少术后并发症：国内外学者研究比较了开放性和闭合性复位治疗儿童肱骨髁上骨折的临床效果，在实际操作中，虽然可能需要行切开复位来清除骨折断端嵌顿组织利于操作和穿钉。KasserJR5建议将闭合复位作为断端皮质无接触型肱骨髁上骨折的首选治疗方法。在一项研究中，DekkerAE等6发现切开复位增加了术后肘关节骨化性肌炎的发生率，且相比闭合复位，行切开复位的患儿术后肘关节僵硬及感染发生的风险性较高。国内外多篇文献的对比研究表明6-8，闭合复位较切开复位其临床治疗效果更优，肘关节功能恢复更佳，术后并发症发生率更低；减少透视次数及降低手术时间：韦宜山等2通过经尺骨鹰嘴操纵杆技术治疗Gartland型肱骨髁上骨折得到了良好结果，其中此文章对照组采取传统方式闭合复位经皮固定的平均手术时间及透视次数分别为（48.5915.75）min和（49.6523.83）次，本研究中平均手术时间为（32.79.3）min，术中C臂平均透视次数为（10.42.1）次，大大降低了透视次数及手术时长。在临床上，Gartland型肱骨髁上骨折发病率较低，其诊断主要依据于术中判断，有时难以与完全移位性屈曲型髁上骨折相鉴别，本研究中例临床医学研究60数相对较小，限制了我们选择对照研究组进行可靠比较的能力。尽管有其局限性，但本研究为面临这一挑战性损伤的骨科医生提供了有价值的临床数据。总之，本研究的结果表明，在治疗儿童多向不稳定（型）肱骨髁上骨折时，采用经皮撬拨闭合复位可获得满意的临床效果。尽管这些骨折的治疗具有术中操作上的较高难度性，但考虑到对切开复位、术中辐射暴露时间和手术时间延长需求性增加的可能，选用经皮撬拨复位可实现有效复位，达到令人满意的治疗效果。综上所述，对于儿童多向不稳定性（Gartland型）肱骨髁上骨折，采用经皮撬拨复位联合皮外穿针治疗，手术方法简单方便、安全、费用低，有效减少切开复位的概率，对患儿损伤较小，术后临床效果满意。参考文献1 Leitch K K,Kay R M,Femino J D,et al.Treatment of multidirectionally unstable supracondylar humeral fractures in children:a modified Gartland type-IV fractureJ.The Journal of Bone&Joint Surgery,2006,88(5):980-985.2 韦宜山,刘万林,崔鹏飞,等.尺骨鹰嘴穿针操纵杆技术辅助治疗儿童多方向不稳定肱骨髁上骨折的对比研究J.中华小儿外科杂志,2020,41(6):542-549.3 马海龙,管之也,孙锡玮,等.克氏针重建骨膜铰链联合“擀面杖”技术治疗儿童屈曲桡偏型肱骨髁上骨折J.中华创伤杂志,2022,38(6):545-550.4 Novais E N,Andrade MAP,Gomes D C.The use of a joystick technique facilitates closed reduction and percutaneous fixation of multidirectionally unstable supracondylar humeral fractures in childrenJ.Journal of