经颅磁刺激辅助治疗脑卒中后...功能障碍患者康复的研究进展_孔晓霞.pdf

工作单位 天津中医药大学第一附属医院综合康复科 国家中医针灸临床医学研究中心 天津 作者简介 孔晓霞，女，本科，主管护师，护士长收稿日期 文献研究经颅磁刺激辅助治疗脑卒中后认知功能障碍患者康复的研究进展孔晓霞 摘 要 本文以重复经颅磁刺激辅助治疗脑卒中后认知功能障碍为重点，综合国内外脑卒中后认知障碍康复治疗现状，从重复经颅磁刺激治疗脑卒中后认知障碍的基本原理、安全性及具体治疗方法等方面进行了较全面的综述，提高人们对重复经颅磁刺激治疗脑卒中后认知障碍的认识，为临床治疗方案提供参考。关键词 重复经颅磁；脑卒中后认知障碍；辅助治疗 脑卒中后认知障碍（，）指患者在脑卒中发生 个月内表现出认知障碍的一种综合征，根据 卒中后认知障碍管理专家共识，现阶段 的患病率为。该疾病不仅会影响患者康复，还会影响其生活质量，增加病死率。目前，针对 的治疗主要包括药物疗法、认知康复训练疗法、危险因素预防和干预等方式。认知康复训练尽管有可能取得更好的效果，但患者的配合度较低，依从性较差。在当前背景下，重复经颅磁刺激（，）作为 治疗的一种新方法，在临床上得到越来越多的应用。专家共识推荐选用 作为辅助方法改善 患者患侧忽略（级证据，级推荐）、记忆功能（级证据，级推荐）和执行功能障碍（级证据，级推荐）。有助于恢复脑卒中后的语言功能，改善记忆障碍和减轻半空间损伤等，其治疗 主要是通过调节皮层兴奋性和离子平衡来改善大脑血流量和脑代谢，对突触重塑起到促进作用，阻止程序性细胞死亡，影响不同神经递质的传递等，干扰皮层功能的网络重建。本文主要是针对 辅助治疗 的有效性、安全性、作用机制以及目前存在的问题、前景，以及对于卒中后认知障碍的中西医治疗研究做一综述。详细内容如下所示。治疗 的基本原理与作用机制卒中后认知功能障碍发生在脑卒中时主要是大脑缺氧，导致大量细胞死亡。基于脑白质病变的神经递质功能降低是认知功能障碍的基础。陈奕杰等的报告也表明，氧化应激和兴奋性氨基酸毒性是由脑卒中后大脑区域的血液灌注引起的，进而导致认知障碍的恶化。所以在脑卒中后出现 是由多种因素引起的。以重复的形式在皮层产生磁信号，从而调节皮层的兴奋和抑制，具有较高兴奋水平的耦合神经元产生刺激性突触后电位，从而使皮层之间的刺激抑制连接失衡，并能通过刺激频率、强度、刺激时间、刺激间隔时间等改变神经元的长期兴奋性。因此，不仅能影响局部和隐匿皮层的生理生化和功能变化，还能产生生物效应，并对神经网络的结构和功能产生重塑作用，可以用来改善。目前认为 治疗 的作用机制主要有以下几方面：（）可兴奋前额叶神经元，降低突触传导阈值；（）可以提升脑组织内血流量；（）可以刺激额叶皮质下白质的修复生长；（）可以起到调节大脑离子平衡和抑制细胞死亡的作用。的安全性 是一项相对较新的技术，在影响大脑的功能方面确实得到了肯定，对改善脑卒中后运动功能障碍及治疗 有临床疗效，但是，其安全仍然是一个令人非常关注的问题。根据以往关于 的安全性研究，其主要副作用为诱发性癫痫，其他副作用包括单次晕厥、短期听力改变、短期头痛、局部头痛、颈痛、牙痛和感觉异常等，但其发作频率均较低。所以在 安全说明书推荐的治疗参数范围内操作，原则上是安全的。辅助治疗 的康复干预方法 作为热门的神经调控技术，已经广泛应用在 的治疗之中，常常与认知康复训练、针刺治疗、药物治疗及心理护理相结合，取得较好的临床疗效。在 患者病情稳定后，取患侧大脑前额叶背外侧区进行高频刺激，刺激个数为 脉冲，是当前比较受认可的 治疗方案。，单纯 治疗 已被用于卒中患者的运动功能康复，对于 的影响仍是当前的研究热点。有一项研究招募了 名 患者进行 次 刺激治疗，位置为左背外侧前额叶皮层（，），通过蒙特利尔认知评估量表、测试、行为记忆测验和改良 指数进行评估，并且进行了功能核磁检查。结果显示 改善了 患者的认知功能和日常生活能力。认知改善与左侧内侧前额叶皮层的 增加以及右侧内侧前额叶皮层和右腹前扣带回皮层的 增加相关。等旨在通过静息态功能磁共振成像（）研究 治疗 患者，发现患者 及 评分均有升高，且 组显示 与上楔骨、颞下回、额中下回和边缘回之间的 增加，而 与颞中回和丘脑之间的 减少。也证明认知相关区域的神经活动与 的增加和减少是阐明 对 的重要机制的良好指标。此外，还有部分国内文献报道对 患者左侧 予以 治疗后，患者的总体认知功能明显改善，与上述研究结果相同。联合认知功能训练目前较常见的治疗方案是 联合认知功能训练（，）治疗。余晖等将 例 患者随机分为两组，对照组行常规药物治疗联合康复训练，试验组在对照组基础上配合 每日 次，每次。结果显示试验组治疗后 评估量表得分显著高于对照组，差异有统计学意义（）。记忆训练：反复向患者解释文本、数字、图像、物体和其他信息，使其能够对此进行记忆，并回忆看到的物体，写下名称，当记忆达到一定水平时，可以增加物体的数量，重复训练。在训练过程中，尽量减少每次的记忆内容，并长时间提供信息，防止患者产生消极情绪，且需要注意每天训练的时间，让其不间断地重复训练。每天 次，每次 。逻辑思维培训：包括物品分类和读写培训等，例如：让患者从食物、动物、植物等元素中选择一个元素，然后说出相同类型的元素。同时，必须对患者进行反复沟通，鼓励患者表达自己的想法。每天 次，每次 。注意力训练：在训练之前，了解更多关于患者注意力的知识，例如患者所关心的活动或游戏，并以此为中心吸引其注意力。例如，可以让患者背诵乘法口诀，玩手指和鼻子游戏，找位置，找东西等，并使用针对性训练来反复刺激。为了提高患者的积极性，可以将零食、钢笔和笔记本等作为物质奖励。陈争一等将单纯认知康复训练（例）和 结合认知康复训练在 患者治疗中的应用效果进行对比，结果显示，观察组经干预后 评分明显高于对照组评分，且行为记忆能力评分及日常生活活动能力评分均高于对照组。提示经颅磁刺激产生的生物学效应能够持续刺激大脑皮质，有利于重建皮质网络功能，而且还能调节神经递质如多巴胺等水平，重塑神经功能，是提高认知水平的关键。而韩晔等的研究认为，采用计算机辅助认知康复训练相较普通认知康复训练在改善执行功能及日常生活活动能力方面更加有效，值得在脑卒中患者中推广应用。研究评估了 和认知训练（）的不同组合对 的影响并确定最佳组合方案。通过短暂性大脑中动脉闭塞（）建立大鼠脑梗死模型，进行 水迷宫实验以评估大鼠的认知功能。结果显示、和 对 产生有益影响，而 后立即进行认知训练（）的效果优于、和 后 和 的认知训练。联合针刺治疗 现代基础研究发现，针灸治疗 可从多方面、多途径起作用，对于改善脑血流量、扩张血管、降低血液高凝状态、抗自由基损伤、抑制细胞凋亡、保护神经元等方面均有较好的作用，为针灸防治痴呆提供了实验依据。同时，国内外也有大量文献报道针刺治疗 的临床评价，体现出祖国医学在 治疗中的魅力。随着祖国医学的发展壮大，中西医结合治疗的优势不断被临床疗效所验证，临床文献表明，结合醒脑开窍针刺法、电针疗法及其他针刺法对于 有巨大疗效，且高于二者单一疗效。孙海花等使用针刺结合 治疗，比较两组患者认知功能水平，同时记录两组患者治疗前后 点位变化情况，治疗后，与对照组相比，观察组患者 电位潜伏期显著缩短，波幅显著延长，提示针刺联合 治疗 能显著改善患者的认知功能。联合药物治疗 中西医结合治疗 的临床应用研究较多，已证实药物治疗的有效性。等通过对 例 患者的研究证实，多奈哌齐能有效改善患者的认知功能。且对患者进行 评分，显示其计算、语言以及视觉能力均有明显的提升，评分明显改善。张光宇等用高频重复经颅磁结合奥拉西坦治疗，取得了较好的疗效，评分及脑水肿面积均得到改善。周学梅等使用多奈哌齐配合 对 患者进行治疗，并配合理疗达到叠加作用以提高疗效。联合心理护理脑卒中患者大多会因突发性躯体疾病而出现不同程度的焦虑、抑郁等心理问题，当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）且其发病机制十分复杂。这些负面心理状态将影响患者的认知水平，从而影响其治疗主动性。缪兴红等采用身心调节护理联合 对中风后患者的负性情绪进行干预，结果表明，患者干预后、评分明显下降，其负性情绪得到缓解，治疗依从性得到提高。主动与患者沟通，了解患者内心的真实想法，定期评估其内心痴呆抑郁程度，帮助患者建立正确的认知行为模式，采取有效的语言引导患者主动倾诉其内心情感与想法，可以帮助患者树立积极乐观的生活心态。目前存在的问题以及前景一方面，虽然已有研究证明 治疗 有效，但仍存在一些问题：第一，改善 与线圈类型、线圈正确位置、刺激频率、刺激时间、刺激间隔和刺激总数密切相关，即使同一参数对 的反应在皮质生理状态下有所不同。第二，可能具有安慰剂效应，在一些患者中，没有可靠的假刺激。因此，很难确定安慰剂在 中的相对疗效。另一方面，认知功能评价的内容和方法在文献中并不一致。尽管对 的早期生物学指标进行了研究，但目前还没有一种理想的筛查和诊断工具。目前主要基于临床证据、神经影像学和一系列神经心理学测量。然而，这些方法并不十分敏感。虽然具有许多优点，但通过初步观察，可以有效地处理，有望成为一种新的处理方法。但对于其治疗 的安全性能参数等还有待进一步的深入研究。在未来的研究中，仍然需要大量的随机双盲安慰剂对照研究来制定更科学合理的激励方案。同时，应重视单光子发射计算机断层扫描（）、和 等功能成像技术与脑电图的结合，进一步提高 对 的治疗水平。然而，目前的研究结果仍然表明 具有较高的研究价值，在 的治疗中具有广阔的使用价值。小结 作为一种新的神经电生理技术，具有安全、有效等特点，它能有效地改善患者的神经功能缺损，帮助患者恢复认知功能，同时还能缓解其不良情绪和运动障碍，从而促进其全面康复，目前在国内外已经引起了广泛关注。基于上述研究，笔者认为经颅磁刺激辅助其他康复方法治疗脑卒中后认知功能障碍有一定的研究基础，但仍然缺乏样本较大的随机对照试验。而且截至目前，仍未找到更有效的方法来预防，这仍然是今后继续探索的方向。参 考 文 献 中国卒中学会卒中后认知障碍研究圆桌会议专家组中国卒中后认知障碍防治研究专家共识中国卒中杂志，（）：汪凯，董强，郁金泰，等卒中后认知障碍管理专家共识 中国卒中杂志，（）：张颖彬，莫林宏，聂忆秋，等近红外脑功能成像在重复经颅磁刺激治疗脑卒中后轻度认知功能障碍的应用首都医科大学学报，（）：罗琴，石强，龚清平，等“氧针康”综合方案治疗脑卒中后轻度认知功能障碍的临床研究现代中西医结合杂志，（）：孙丹丹，刘佳，宋涛，等低频重复经颅磁刺激联合计算机认知功能训练治疗脑卒中后记忆功能障碍的效果研究河北医药，（）：向宪文，刘西建补阳还五汤联合经颅磁刺激治疗脑卒中后认知功能障碍临床研究陕西中医，（）：，（）：（），（）：李楠观察重复经颅磁刺激（）联合计算机辅助认知训练对脑卒中后认知障碍（）患者认知功能及日常生活活动（）能力的影响当代医学，（）：林东雄探讨头皮针联合重复经颅磁刺激（）治疗脑卒中后认知功能障碍的临床价值智慧健康，（）：陈奕杰，余茜，崔微，等不同强度低频重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能和认知功能障碍的疗效四川医学，（）：胡淼鑫，胡水勋，方润龙，等菖刺复认汤联合经颅磁刺激术治疗脑卒中后认知功能障碍的疗效观察临床医学工程，（）：帕提古丽吐尔逊不同频率的重复经颅磁刺激改善脑卒中后认知功能障碍患者的效果观察乌鲁木齐：新疆医科大学，韩程雁，闻万顺，叶祥明头皮针联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中后认知功能障碍的疗效观察中国现代医生，（）：，：，（）：，：，：扈罗曼，朱其秀，刘云霞，等重复经颅磁刺激联合康复训练治疗非痴呆型血管性认知障碍的疗效观察中华物理医学与康复杂志，（）：李亚梅，徐丽，杨艳，等重复经颅磁刺激对脑梗死后轻度认知功能障碍的影响及安全性研究中华物理医学与康复杂志，（）：尹明宇，罗婧，胡昔权，等高频重复经颅磁刺激对脑卒中后认知功能障碍的影响中国康复医学杂志，（）：余晖，宋哲重复经颅磁刺激联合认知康复训练治疗脑卒中后认知障碍的临床效果中国医药科学，（）：陈争一，龚剑秋，吴越峰，等重复经颅磁刺激联合认知康复训，*练治疗脑卒中后认知