经皮交叉克氏针内固定治疗儿...d_Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效_磨焕鹏.pdf

论著 收稿日期 作者简介 磨焕鹏（），男，广西南宁人，广西壮族自治区梧州市中医医院主治医师，从事骨科疾病诊治研究。通信作者。：经皮交叉克氏针内固定治疗儿童 型肱骨髁上骨折的疗效磨焕鹏，胡东辉，邓妙芳，张亚忠，何晖（广西壮族自治区梧州市中医医院上肢骨关节科，广西 南宁 ）摘要目的 探讨经皮交叉克氏针内固定治疗儿童 型肱骨髁上骨折的临床疗效。方法 回顾性分析 型肱骨髁上骨折患儿 例，按照不同治疗方案分为内固定组 例和外固定组 例，内固定组予以经皮交叉克氏针内固定治疗，外固定组予以石膏或小夹板外固定治疗。术后周，比较组肘关节活动度、提携角；术后个月随访，采用 肘关节评分评价组的优良率，比较组患儿的骨折愈合时间、肘内翻畸形发生率及不良预后总发生率；并测量组患儿术前、拆除石膏后和末次随访的 角。结果 术后周，内固定组的肘关节活动度、提携角改善均明显优于外固定组（）；术后个月，内固定组的 肘关节评分优良率明显高于外固定组（）。内固定组在拆除石膏后、末次随访时测量的 角均明显低于内固定组（）。且内固定组的骨折愈合时间明显短于外固定组（）。内固定组的肘内翻畸形发生率、不良预后总发生率均明显低于外固定组（）。结论 经皮交叉克氏针内固定治疗儿童 型肱骨髁上骨折的临床疗效确切，可有效改善患儿预后，有利于肘关节功能早期恢复。关键词肱骨骨折；骨折固定术，内；儿童 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（，），（）（），（），第 卷第期 年月河北医科大学学报 （），（）（）（）（），；，；肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折类型，占儿童全部肘关节损伤的 。型肱骨髁上骨折是指由较大的外来暴力引起的完全移位骨折，是儿童肘关节功能障碍形成的主要因素之一，其骨折断端完全分离且无接触，复位固定困难、不稳定，通常伴有血管、神经损伤，并且极易发生肘内翻畸形、肘关节僵硬、肌缺血挛缩等并发症。目前，临床主要治疗方式包括闭合手法复位石膏或小夹板外固定和闭合手法复位经皮克氏针交叉内固定。石膏或小夹板外固定因经济简便、技术难度较低，在一些基层医院仍是首选的治疗方式，但治疗过程中需肘关节过度屈曲以稳定骨折断端，从而增加了发生肢体肿胀、前臂筋膜间隔区综合征的风险。经皮交叉克氏针内固定属于微创治疗，由于其手术创伤小、复位效果稳定，逐渐成为临床研究的重点。目前，临床关于经皮交叉克氏针内固定与外固定在 型肱骨髁上骨折患儿的应用比较尚少报道，为此，本文回顾性分析 例 型肱骨髁上骨折患儿的临床资料，通过对照研究，探讨经皮交叉克氏针内固定治疗的临床疗效，以期为临床运用提供依据。资 料 与 方 法一般资料回顾性分析 年月 年月收治的 型肱骨髁上骨折患儿 例临床资料，男性 例，女性 例；年龄 岁，平均（）岁；尺偏型 例，桡偏型 例。依据治疗方法分为内固定组 例：采用闭合手法复位经皮交叉克氏针内固定治疗；外固定组 组：采用闭合手法复位石膏或小夹板外固定治疗。纳入标准：经临床检查及 或线片确诊，符合肱骨髁上骨折的诊断标准；均为新鲜闭合性骨折；年龄 岁；符合 型。排除标准：病理性、陈旧性或开放性骨折患者；合并神经、血管损伤者；合并挛缩等肘关节先天性病变者；存在其他严重器官或系统疾病者；临床资料缺失、不完整者。组 一 般 资 料 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义（），具有可比性。见表。所有患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。表组一般资料比较 组别例数性别（例数，）男性女性年龄（，岁）骨折损伤类型（例数，）尺偏型桡偏型内固定组 （）（）（）（）外固定组 （）（）（）（）值 值 方法外固定组采用闭合手法复位石膏或小夹板外固定。闭合手法复位：经基础麻醉与臂丛阻滞麻醉后，患儿取仰卧位，患肢外展。把持患儿的肱骨上及尺桡骨下处，在轻度屈肘下，向肘关节推局部皮肤并实施持续缓慢的纵向牵引，至肘关节成 角后，术者先分别握于骨折两端，给予骨折侧方对向挤压、前后移位整复以矫正移位，再以两手拇指前推施压于尺骨鹰嘴背侧，缓慢行屈肘处理。桡偏型骨折使前臂保持旋后，尺偏型骨折使前臂保持旋前。复位次，透视观察达到解剖复位。复位满意后，在患肢采取长臂石膏托外固定，并保持肘关节屈曲 前臂中立位，肘部“”字绷带缠绕，并再次检查复位及固定状况，周拆除石膏，三角巾悬吊保护同时开始功能锻炼。复位成功河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期标准为正位透视已全部纠正侧方移位，侧位透视已全部纠正前后移位。内固定组采用闭合手法复位经皮交叉克氏针内固定。闭合手法复位同外固定组，克氏针内固定操作：型臂线机透视下观察复位满意后，行消毒处理。采用外侧交叉穿针法将枚直径的克氏针在肱骨外髁经皮平行置入，使其穿过骨折线到达对侧的骨皮质处。即先将枚克氏针由髁上外侧斜向闭合穿入，再在髁上内侧作 小切口，由内髁经皮穿入第枚克氏针并与第枚成 角交叉固定，注意进针时应避开尺神经。弯曲处理克氏针末端，型臂 线机透视下检查克氏针位置满意后，剪断多余部分，留克氏针针尾于体外，冲洗伤口，逐层缝合，并行无菌包扎。屈肘关节 位以保持前臂轻度旋前位后，给予长臂石膏后托外固定，周后去除石膏，三角巾悬吊保护同时开始功能锻炼，待骨折端出现骨痂再拔除克氏针，并加强功能锻炼。观察指标及判定标准比较组术后周的肘关节活动度（旋前、旋后、屈曲、背伸角度）、提携角。比较组术后个月肘关节功能的优良率、肘内翻畸形发生率及不良预后总发生率。比较组不同时刻的 角，并记录组的骨折愈合时间。肘关节功能的优良率采用 肘关节功能评分评定，肘关节可正常屈伸，提携角 为优；肘关节屈曲受限，提携角丢失或肘内翻 为良；肘关节屈伸受限 ，肘内翻 为一般；肘关节屈伸受限，肘内翻 为差。优良率优良例数总例数 。记录组的不良预后发生情况，包括肘内翻畸形、针道感染、尺神经损伤、未达到解剖复位。分别测量组患儿术前、拆除石膏后和末次随访三个时刻的 角。记录组的骨折愈合时间。骨折愈合标准为 线片示有连续骨痂通过骨折线，且骨折线模糊；骨折局部无压痛或无反常活动；连续观察周骨折处无变形。随访所有患者均以电话、或门诊的方式进行随访至少个月，前个月每周随访次，后个月每月随访次。统计学方法应用 统计软件进行统计学分析。计量资料采用检验；计数资料采用检验；组不同时间点的 角比较采用重复 测 量 方 差 分 析。为 差 异 有 统 计 学意义。结果组术后个月的 肘关节功能评分优良率比较术后个月，内固定组的肘关节功能优良率为 ，显著高于外固定组的 ，差异有统计学意义（），见表。表组术后个月的 肘关节功能优良率比较 （例数）组别例数优良一般差优良率（例数，）内固定组 （）外固定组 （）值 值 组不同时间点的 角内固定组在拆除石膏后、末次随访测量的 角均显著低于外固定组，差异有统计学意义（），组在组间、时点间、组间时点间交互作用差异有统计学意义（），见表。表组不同时刻的 角比较 （，）组别例数术前拆除石膏后末次随访内固定组 外固定组 组间值 值 时点间值 值 组间时点间值 值 组的肘关节活动度、提携角及骨折愈合时间内固定组术后周的肘关节活动度、提携角均显著优于外固定组，且内固定组的骨折愈合时间明显短于外固定组，差异均有统计学意义（），见表。组的不良预后发生情况比较内固定组的肘内 翻 畸 形 发 生 率、不 良 预 后 总 发 生 率 分 别 为、，分别显著低于外固定组的 、，差异有统计学意义（），见表。组典型病例外固定组的非手术治疗典型治疗的病例和内固定组闭合手法复位与交叉克氏针治疗的典型病例见图，。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期表组的肘关节活动度、提携角及骨折愈合时间比较 ，（）组别例数术后周肘关节活动度（）旋前旋后屈曲背伸术后周提携角（）骨折愈合时间（周）内固定组 外固定组 值 值 表组的不良预后发生情况比较 （例数，）组别例数未达解剖复位针道感染尺神经损伤肘内翻畸形不良预后发生率内固定组 （）（）（）（）（）外固定组 （）（）（）值 值 图非手术治疗前后图片，非手术治疗前正侧位线片示左肱骨髁上骨折 型；，非手术治疗后正侧位线片示接近骨折解剖复位；，术后个月肘关节功能 图闭合手法复位与交叉克氏针内固定治疗前后图片河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期，术前正侧位 线片示左肱骨髁上骨折 型；，经皮交叉克氏针内固定治疗后正侧位 线片示骨折折端对位对线良好，内固定位置合适；，术后个月肘关节功能 讨论肱骨髁上骨折在儿童骨折的发生频率仅次于前臂骨折，尤其是 型骨折，其并发症及不良预后的发生率较高，严重威胁儿童的健康发育。肱骨髁上部位骨骼在儿童成长期正经历发育塑形，使横径和前后径减少，外来暴力冲击容易导致骨折发生；且肱骨髁上作为一扁平形过渡区域，其冠突窝与鹰嘴窝间的骨质较薄，故骨折后会使接触面积减小，从而使骨折断端因不稳定而导致发生旋转，继而引发肘内翻等并发症。早前临床上多采用手法复位石膏或小夹板外固定治疗不稳定性肱骨髁上骨折患儿，但其固定时间较长，固定效果不够理想，对于无移位的 型骨折或有移位但后侧骨皮质连续的 型骨折疗效良好，但对于 型骨折复位效果不稳定，难以有效改善 型骨折患儿的肘关节功能。交叉克氏针内固定效果稳定可靠，术后予以肘关节伸直位石膏托外固定，可有效保护骨折部位，促进早期实施功能锻炼，从而达到减少不良预后、提高肘关节功能恢复的效果。故闭合手法复位经皮交叉克氏针内固定治疗现已成为骨科医师首选的治疗方法。本研究中内固定组患儿的肘关节功能恢复优良率、肘关节活动度改善均明显优于外固定组，且内固定组的骨折愈合时间明显短于外固定组，提示闭合手法复位经皮交叉克氏针内固定治疗 型肱骨髁上骨折较闭合手法复位石膏或小夹板外固定治疗具有良好的临床疗效，有助于促进患儿肘关节骨折的早期康复，与 等 的研究结果基本相似。外固定组需使肘关节屈曲角度大于 以使骨折断端石膏外固定效果稳定，但肘关节过度屈曲并不利于机体前臂的血液循环，预后不良严重者可导致 肌缺血挛缩的发生；若减小肘关节屈曲角度，又会丢失骨折复位使骨折发生反复移位，使外固定不稳定，而后续对患儿的反复复位也会增大肘关节损伤，引起不同程度的局部软组织肿胀，减慢 肘 关 节 功 能 恢 复 速 度，从 而 使 治 疗 效 果 降低 。内固定组需应用型臂 线机透视实时监测调整骨折对位对线以保证复位效果，使克氏针内固定的稳定性可靠牢固，同时术后石膏外固定屈曲角度较小、时间较短，可有效减少并发症的发生。此外，内固定组患儿可早期开展肘关节功能锻炼，而由于成长期儿童骨骼塑形能力较强，通过术后功能锻炼可有效改善肘关节的活动度，从而促进功能恢复和骨骼发育，因此具有更显著的临床治疗效果。本研究中内固定组肘关节内翻发生率及不良预后总发生率均显著低于外固定组，提示闭合手法复位经皮交叉克氏针内固定治疗应用于 型不稳定性肱骨髁上骨折的安全性更高，有助于改善预后情况。有学者认为，肘内翻畸形是由于骨折远端的尺偏移位在复位矫正时不够完全，或整复后骨折复位位置丢失，使机体尺偏发生再移位或重复移位，最终导致骨折畸形愈合而形成 。由于外固定组的石膏外固定不稳定，更容易使患儿在恢复过程中因未达解剖复位或再移位，使远骨折段发生成角和旋转，导致肘内翻更明显。经皮克氏针交叉内固定的创口微小，可保证复位到达解剖复位，故骨折断端固定效果稳定，可有效避免机体骨折复位后发生再移位或重复移位，可促进骨折正常康复，同时无需对肘关节进行过度屈曲固定操作，能够促进患肢静脉血顺利回流，继而促使肘关节骨折顺利愈合，从而有效减少骨折愈合过程中不良预后的发生。本研究发现，内固定组在拆除石膏后、末次随访时测量的 角改善均小于外固定组，但提携角明显大于外固定组。临床认为 角的正常范围在 ，角越大，提携角越小，且 角 时代表肘内翻畸形的发生风险增高。建议复位后即刻 型臂 线机下确定复位效果，通过观察 角大小来纠正尺偏和骨折远端内倾，以减少患儿肘内翻的发生。闭合手法复位与交叉克氏针内固定应用于儿童 型肱骨髁上骨折的临床疗效确切，可有效改善患儿预后，降低肘内翻畸形的发生，同时有利于促进肘关节功能早期活动，可有效提高肘关节功能。参考文献 ，：（），（）：（下转第 页）磨焕鹏等经皮交