经胸膜外间隙导管注入局麻药...术后镇痛效果、并发症的影响_陈秀秀.pdf

麻醉与临床经胸膜外间隙导管注入局麻药对胸腔镜术后镇痛效果、并发症的影响陈秀秀，蔡乐男，卢建波，李艳鸿，袁 欣，乔庆勃基金项目：保定市科技计划项目（）作者单位：河北 涿洲，保定市第二中心医院药剂科（陈秀秀），麻醉科（卢建波），心胸外科（李艳鸿、袁欣、乔庆勃）；河北 定州，定州市人民医院手术室（蔡乐男）作者简介：陈秀秀，硕士研究生，主管药师。主要从事临床药学方向研究通讯作者：乔庆勃，：摘要 目的 探讨经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛对胸腔镜术后镇痛效果、并发症的影响。方法选取 年 月 年 月收治的胸腔镜术后 例为研究对象，根据麻醉方式不同分为患者自控静脉镇痛（）组和导管组，每组 例。组采用，导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛。比较 组术后视觉模拟评分法（）评分、麻醉苏醒时间、首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间、疼痛介质羟色胺（）、内啡肽（）、物质（）、神经肽（）、应激指标皮质醇（）、促肾上腺皮质激素（）、匹兹堡睡眠质量指数（）评分、补救镇痛率及并发症发生情况。结果导管组术后、评分均低于 组（）。导管组首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间均短于 组（）。术后、，导管组、水平低于 组（），组 水平比较差异无统计学意义（.）。术后、，导管组 评分低于 组（，）。导管组补救镇痛率低于 组（）；组麻醉苏醒时间及并发症总发生率比较差异无统计学意义（.）。结论 与 相比，经胸膜外间隙导管注入局麻药对胸腔镜术后镇痛效果更为显著，应激反应降低效果更佳，术后睡眠质量、麻醉苏醒质量更优，且不会增加并发症发生风险。关键词 胸腔镜手术；胸膜外间隙；镇痛；患者自控静脉镇痛；视觉模拟评分法；并发症中国图书资料分类号；文献标志码 文章编号（），（，.，；，），（）（）（），（），（），（），（），（），（），（），（），（.），（.），（.），临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23（.），（.，.）（.）；（.），；胸腔镜手术是临床常用手术方式，但由于手术创伤较大、恢复周期长，患者术后需长期忍受身体疼痛，而术后疼痛会引发血压升高、呼吸加快、心肌耗氧量增加等一系列应激反应，影响患者术后病情恢复。因此，如何有效镇痛是胸腔镜术后临床关注的重点。患者自控静脉镇痛（）、经胸膜外间隙导管注入局麻药是临床常用镇痛手段，其中 是由医护人员根据患者疼痛程度及身体状况预设镇痛药物剂量后，由患者自行控制的镇痛方式，具有及时、按需给药的特点。经胸膜外间隙导管注入局麻药是一种新型镇痛方式，主要通过在胸膜外间隙注射麻醉药物，以阻滞多个肋间神经，达到止痛效果，具有并发症少、痛苦小等特点。但临床尚缺乏两种镇痛方法的比较研究，基于此，本研究比较经胸膜外间隙导管注入局麻药与 对胸腔镜术后患者的镇痛效果和并发症发生情况，旨在为临床选取合适镇痛方法提供参考，报告如下。资料与方法.一般资料 选取 年 月 年 月我院胸外科胸腔镜术后 例为研究对象。纳入标准：年龄 岁；均自愿行胸腔镜手术；无认知、精神疾病；治疗依从性良好；临床资料完整。排除标准：凝血功能障碍者；重度贫血者；自身免疫性疾病者；心功能不全者；严重感染者；穿刺部位感染者；合并神经系统疾病者。根据麻醉方式不同将患者分为 组和导管组，每组 例。组性别、年龄、美国麻醉师协会（）分级、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（.），具有可比性。见表。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。.方法 组均行胸腔镜手术，术前使用罗库溴铵、舒芬太尼和丙泊酚进行麻醉诱导，术中予以罗库溴铵、七氟醚和瑞芬太尼进行麻醉维持，将脑电双频指数控制在 ，七氟醚吸入最低肺泡有效浓度值为 ，关胸时静脉注射氟比洛芬酯 、吗啡 镇痛。术后视觉模拟评分法（）评分 分时静脉注射曲马多 补救镇痛。.导管组：术后关胸前，外科医师借助电视监控器放置硬膜外导管，局麻药经由硬膜外导管的侧孔持续输注、广泛扩散，阻滞多个肋间神经。具体步骤如下：将含 聚氯乙烯导管的钝圆形引导管置于切口的胸壁与壁层胸膜之间，随即退出引导管，将胸膜外导管插入聚氯乙烯导管中，接着退出聚氯乙烯导管，留存的胸膜外导管需置于胸膜外间隙，导管的剩余部分经皮下隧道出皮肤，并用静脉贴进行固定。导管放置成功后，注入 的 罗哌卡因，手术结束时再次注入 的 罗哌卡因，内以 的速度持续注入 罗哌卡因。.组：术后连接静脉镇痛泵（南通爱普医疗器械有限公司，型），背景输注速率 ，锁定时间 。镇痛药物配方：舒芬太尼 加入 氯化钠注射液稀释到 。.观察指标 比较 组术后、疼痛视觉模拟评分法（）评分，总分 分，分值越低，疼痛程度越低。内部一致性 。比较 组麻醉苏醒时间、首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间。于 组术前及术后、抽取晨起空腹静脉血 ，加温促凝，离心（半径 ，转速 ，时间 ）取上层血清，以荧光分光光度法测定 羟色胺（）、物质（），以酶联免疫吸附试验测定 内啡肽（）、神经肽（），以电化学发光法测定促肾上腺皮质激素（）；于 组术前及术后、抽取晨起空腹静脉血 ，抗凝后离心（半径 ，转速 ，时间 ）取血浆，电化学发光法测定血浆皮质醇（）。于术前及术后、以匹兹堡睡眠质量指数（）评估 组睡眠质量，共 个维度，总分 分，得分与睡眠质量呈负相关。内部一致性 。比较 组补救镇痛率以及恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症发生情况。临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23表 组胸腔镜术后患者一般资料比较组别例数性别（例）男女年龄（，岁）分级（例）级级疾病类型（例）血胸气胸肺癌导管组 组 注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛，为美国麻醉师协会.统计学方法采用 统计学软件对数据进行分析。满足正态性和方差齐性计量资料以均数 标准差（）表示，比较采用 检验；计数资料以率（）表示，比较采用 检验。为检验水准。结果.不同时间点 评分比较 组不同时间 评分比较差异有统计学意义（）。导管组术后、评分均低于 组（）。见表。.麻醉苏醒时间、首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间比较导管组首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间均短于 组（）。组麻醉苏醒时间比较差异无统计学意义（.）。见表。.疼痛介质水平比较 组不同时间、水平比较差异有统计学意义（），水平比较差异无统计学意义（.）。术前，组、水平比较差异无统计学意义（.）。术后、，导管组、水平低于 组（）。术后、，组 水平比较差异无统计学意义（.）。见表。.应激指标比较 组不同时间、水平比较差异有统计学意义（）。术前，组、水平比较差异无统计学意义（.）；术后、，导管组、水平低于 组，差异有统计学意义（）。见表。.术后睡眠质量比较 组不同时间 评分比较差异有统计学意义（）。术前，组 评分比较差异无统计学意义（.）；术后、，导管组 评分低于 组（.，）。见表。.补救镇痛率及并发症发生情况比较导管组补救镇痛率低于 组，差异有统计学意义（）；组并发症总发生率比较差异无统计学意义（.）。见表。讨论 相关研究指出，胸科手术术后中度疼痛发生率高达，重度、极重度疼痛发生率为。可见，胸科手术患者术后多忍受疼痛折磨，而有效的镇痛是患者术后早期下床活动的前提。因此，临床应积极探讨胸腔镜术后的有效镇痛方式，以促进患者病情恢复。表 组胸腔镜术后患者不同时间点 评分比较（，分）组别例数术后 术后 术后 术后 术后 导管组 组 组间 ，不同时间 ，组间不同时间 ，注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛，为视觉模拟评分法；与 组比较，表 组胸腔镜术后患者麻醉苏醒时间、首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间比较（）组别例数麻醉苏醒时间（）首次自主翻身时间（）首次自主坐起时间（）下床活动时间（）导管组 组 注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛；与 组比较，临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23表 组胸腔镜术后患者手术前后疼痛介质水平比较（）组别例数（）术前术后 术后 （）术前术后 术后 导管组 组 组间 ，不同时间 ，组间不同时间 ，组别例数（）术前术后 术后 （）术前术后 术后 导管组 组 组间 ，不同时间 ，组间不同时间 ，注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛，为 羟色胺，为 内啡肽，为 物质，为神经肽；与 组比较，表 组胸腔镜术后患者手术前后应激指标比较（）组别例数（）术前术后 术后 （）术前术后 术后 导管组 组 组间 ，不同时间 ，组间不同时间 ，注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛，为皮质醇，为促肾上腺皮质激素；与 组比较，表 组胸腔镜术后患者手术前后 评分比较（，分）组别例数术前术后 术后 术后 导管组 组 组间 ，不同时间 ，组间不同时间 ，注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛，为匹兹堡睡眠质量指数；与 组比较，表 组胸腔镜术后患者补救镇痛率及并发症发生情况比较例（）组别例数补救镇痛并发症恶心 呕吐皮肤瘙痒 总发生导管组（）（）（）组（）（）（）（）注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛；与 组比较，过程中患者可根据自身需求自主泵入预先设定剂量的麻醉药物，以满足不同时刻、不同疼痛程度时的麻醉需求，且可减少等待医护人员操作的时间，从而有效减轻术后疼痛，促进患者病情恢复。但间断注药容易在药物作用消失后加剧疼痛，只有再次注药才能得以缓解，因此，部分患者临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23体验感欠佳。近年来，大量研究表明，经胸膜外间隙导管注入局麻药具有良好的镇痛效果，因胸内筋膜较薄弱，局麻药易于穿过胸内筋膜阻滞肋间神经，且可将肋间神经完全浸润于局麻药中，以增强镇痛效果，延长镇痛时间。但临床上两种镇痛方法的比较研究较少，本研究比较两种镇痛方式在胸腔镜术后的效果，结果显示，导管组术后、评分均低于 组，补救镇痛率低于 组，可见经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛效果好，作用时间长。此外，临床不少研究通过降低疼痛介质水平，以减轻机体术后疼痛感。而、是与疼痛程度密切相关的疼痛介质，可作用于外周伤害性感受器，将痛觉信号向中枢神经传递，进而产生痛觉；是传递痛觉信号的神经肽，可介导痛觉信号传导至中枢神经；参与外源性神经疼痛的产生。上述疼痛介质水平异常升高，可加剧机体疼痛感。本研究结果显示，术后、，导管组、水平低于 组，再次证实导管组镇痛效果更为显著。而术后疼痛的有效缓解则可进一步改善患者睡眠质量。应激反应是机体受到伤害性刺激时所产生的非特异性防御反应，应激过度可引发病理性疾病，影响术后病情康复。有研究表明，手术创伤以及术后疼痛可增强肾上腺活性，刺激交感神经系统，促进机体分泌、等应激因子。其中、水平是反映机体应激状态的重要指标，其水平升高，证明机体应激过度。本研究结果显示，术后，组、水平均升高，提示术后早期患者处于严重应激状态，影响术后机体恢复；术后，组、水平均有所降低，且导管组较 组低，可能与术后 组疼痛程度均有所缓解，且导管组镇痛效果更佳有关。此外，进一步研究显示，导管组首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间短于 组，其原因可能在于 组经静脉注入麻醉药物时，药物可经血液循环进入全身，易造成麻醉药物蓄积，影响机体血液循环，从而影响机体正常生理活动；而导管组经胸膜外间隙进行局部麻醉，不会对全身造成影响，对生理干扰较小，因此术后可较早恢复翻身、坐起、下床等活动。本研究结果还显示，组并发症总发生率比较无显著差异，说明经胸膜外间隙导管注入局麻药不仅镇痛效果好，而且安全性高。综上所述，与 相比，经胸膜外间隙导管注入局麻药对胸腔镜术后镇痛效果更优，麻醉苏醒质量、睡眠质量更高，减轻应激反应效果更佳，且安全性高。因此，在胸腔镜术后镇痛可优先考虑经胸膜外间隙导管注入局麻药，以促进患者病情恢复。此外，本研究结果仍存在