经导管主动脉瓣置换术后相关并发症的研究进展_张恒.pdf

经导管主动脉瓣置换术后相关并发症的研究进展张恒，吴士礼(蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠233000)摘要:随着医疗技术的进步，经导管主动脉瓣置换术(TAV)正在逐渐取代外科手术行瓣膜置换(SAV)，成为治疗重度主动脉瓣狭窄(AS)的重要方法。近几年，随着多中心、大规模、随机对照临床实验的进步，TAV 适应症不断扩大到中、低危外科手术的风险患者。作为一种复杂尚且不太成熟的介入手术，其相关临床并发症是目前比较棘手的问题。因此，本文就TAV 术后出现的传导阻滞、瓣周漏、血管并发症、冠脉阻塞、脑卒中、感染性心内膜炎等并发症的研究进展做一综述。关键词:经导管主动脉瓣置换术;并发症;研究进展中图分类号:6542文献标识码:A文章编号:10017550(2023)01016004基金项目:蚌埠医学院优秀人才基金项目(by51201315);安徽省教育厅高校协同创新项目(GXXT2020019)作者简介:张恒(1996)，男，硕士，住院医师，研究方向:心血管内科。通讯作者:吴士礼，主任医师，研究方向:心血管内科。随着经济社会快速、持续的发展以及城市人口加速老龄化，心脏瓣膜病在人群中的发生率呈逐年递增的趋势，而在众多的心脏瓣膜病中，主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)所占的比例日益升高。据相关统计，在 50 岁59 岁年龄段的人群中 AS 患病率平均为 02%，而在 80 岁90 岁年龄段的人群中患病率则达到了 98%1。经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAV)是目前作为心脏介入技术治疗 AS 的一种新兴的心脏瓣膜置换方式，正在逐渐被人们所接受，并且慢慢替代传统的心脏外科手术行心脏瓣膜置换(surgical aor-tic valve replacement，SAV)。根据美国胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons，STS)的数据库中获得的相关临床数据，目前美国已经接受了 TAV治疗的 AS 患者人数已经超过了行 SAV 的患者数量2。此外，在美国心脏病学会(American Collegeof Cardiology，ACC)和美国心脏协会(American HeartAssociation，AHA)于 2020 年发布的关于瓣膜性心脏病管理指南中，推荐 TAV 作为治疗 AS 的一线方案3。但随着技术适用人群规模的不断扩大以及手术个体之间存在着明显的差异性，术后相关临床并发症相对而言也较为严重复杂，这也是我国目前进行 TAV 时面临的巨大挑战以及临床迫切需要解决的一大核心问题，所以本文就 TAV 术后相关并发症问题的临床研究简单概述。1心脏传导阻滞心脏传导阻滞是 TAV 术后最常发生的一系列主要并发症之一，主要包括心室内束支传导异常引起的 阻 滞、左 束 支 传 导 阻 滞(left bundle branchblock，LBBB)、及部分术后需要行永久起搏器植入术(permanent pacemaker implantation，PPMI)的高度房室传导阻滞(high grade atrioventricular block，HAVB)和完全性的房室传导阻滞(complete heartblock，CHB)。其中最常发生的心脏传导阻滞类型为左束支传导阻滞，其发生机制是由于多种因素损伤传导系统所致，主动脉瓣与心脏传导系统联系十分密切，植入瓣膜的扩张可能会机械压迫房室结和束支，导致传导系统功能异常4。同时患者自身的一些因素，如患者术前存在阻滞、钙化，以及手术器械等因素也可导致术后传导阻滞的发生5。近年来，随着 TAV 手术器械精密度的不断提高和手术经验的不断积累，术后心脏传导阻滞的发生率似乎并未因器械的迭代而降低，甚至在使用了新一代瓣膜的患者中会有略微增加6。术后传导阻滞与患者预后密切相关，根据相关研究表明，TAV 术后新发生的持续性 LBBB 和 PPMI，会导致一年内的全因死亡率以及因心力衰竭住院的风险增加7，同时新发持续性 LBBB 患者在 1 年随访中，尤其是在出院后的最初几周内，表现出较高的心律失常发生率8。目前临床上对于 TAV 术后患者出现较为严重的传导阻滞，主要的治疗措施即术后起搏器的植入。国内外现行的 TAV 术后起搏器的植入指征，是根据多个中心，经过大量病例分析后所总结出来的，主要包括高度房室传导阻滞异常、新出现的或不断恶0612023 年 02 月牡丹江医学院学报Feb.2023第 44 卷第 1 期JournalofMuDanJiangMedicalUniversityVol.44No.12023DOI:10.13799/ki.mdjyxyxb.2023.01.032化的 LBBB、持续进展的度房室传导阻滞合并LBBB、出现窦房结等系统功能异常的表现以及患者发生了严重的心律失常等9。针对术后满足指征的患者，在完善相关评估后可选择合适的起搏器种类。与此同时，除了监测和评估常规的心电监护变化以外，植入式心脏监护设备在 TAV 术后也有助于预测术后发生传导阻滞的风险8。2瓣周漏术后瓣周漏的出现通常是由于新植入的人造生物瓣膜与原来的瓣膜结构封闭不完全所致，是TAV 术后常常发生的一种并发症，主要原因通常有瓣周严重钙化导致了人工瓣膜贴壁不良、瓣膜尺寸与瓣环大小尺寸不匹配、瓣膜释放的位置不够精确、人工瓣膜的后扩不够充分以及手术操作者的技术水平等多个方面。瓣周漏的严重程度与长期预后密切相关。根据美国相关医学研究文献报道，TAV术后不同严重程度瓣周漏的发生率高达近 60%，且瓣周漏发生的严重程度与第 1 年的死亡率几乎呈正相关10。同时 Pibarot 等人11 的相关研究结果表明:术后发生中到重度瓣周漏的患者，1 年的病死率和因心力衰竭而再住院率相对增加，但轻度瓣周漏对短期患者的死亡率或再住院率则没有呈现出显著的影响。当前，针对临床上发生的瓣周漏现象，主要采用球囊瓣膜后扩张，植入瓣中瓣，瓣周漏封堵，以及行开胸外科疗法等。对于术中发生的瓣周漏，首选方法为球囊瓣膜后扩张术，具体治疗方法的选择依赖于瓣周漏具体情况、具体位置和所使用瓣膜的种类12。临床上可直接通过结合各种影像学检查以准确的分析主动脉根部及各瓣环的解剖组织结构，并综合每个患者的病变情况来选择最合适的瓣膜类型，从而来减少瓣周漏的发生。此外，术后定期复查超声心动图，判断植入瓣膜的闭合情况及反流程度对评估患者的预后也极为重要。3血管并发症TAV 术后常见的血管并发症主要包括血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、动脉穿孔、血管狭窄等。近年来我国随着心脏瓣膜输送系统的完善和各类手术器械技术的迅速发展、进步，相关血管并发症事件的整体发生率也在逐渐大幅度下降，但目前总体上血管并发症发生率依然处于一个较高的水平13。根据法国近期进行的一项临床研究，在 479 例 TAV患者报告资料中，其中在瓣膜学术研究联盟 2(Valve Academic esearch Consortium2，VAC2)所定义的血管并发症的发生率高达为 261%，其中局部血肿、假性动脉瘤、动脉夹层等占 232%14。血管并发症发生的风险往往取决于选择的手术路径、患者术前的一般情况、植入瓣膜的类型及合适的植入时机等。由于不同的血管路径其内部的血管解剖形态或功能结构等不同或不完全相同，因此可能导致由不同途径造成的血管损伤不尽相同，最终使血管并发症的发生率以及严重程度会有所差别，相对于路径较长的股动脉入路，非股动脉外周血管路径的并发症出现概率较低，但其它术后相关的并发症和死亡率都没有明显的差别15。预防血管并发症的发生对影响患者今后的生存预后将具有相当重大的指导意义，预防的技术重点则在于如何采取措施尽量避开危险因素、准确有效的定位血管穿刺部位、评估病情以及如何选择最佳的手术入路途径。术前可运用血管造影等检查方法进一步对路径中的血管情况进行更加深入、细致、系统的临床评估，从而据此来选择无钙化或者轻微钙化的穿刺点及最适宜的血管入路来减少并发症的发生。近年来研究的不断深入，发现术前对患者相应血管入路进行 CT 血管造影评估能够进一步减少血管损伤事件的发生。尽管随着血管介入诊断技术的日益发展、术者经验的持续积累、一些危险因素的不断发现并排除，血管相关并发症的发生率在逐渐下降，但其仍然是影响 TAV 患者预后的一个主要因素。今后关于如何减少血管并发症的进一步发生和积极探索更多潜在可能导致严重血管并发症的危险因素，将逐渐成为提高 TAV 安全性评价及监测有效性评估的一项重点以及难点。4冠状动脉阻塞冠状 动 脉 阻 塞(coronary obstruction，CO)是TAV 术后极为罕见但却十分严重的并发症之一，时刻危及患者生命。原生瓣叶的移位、瓣叶钙化以及人工瓣膜支架脱落等均可阻塞冠状动脉开口从而导致冠脉闭塞。既往研究表明，TAV 术后 CO 的发生率为 07%10%16。通过 ibeiro17 等人研究发现，在主动脉根部，左侧冠状动脉起始部高度一般低于右侧冠状动脉，因此大部分冠状动脉阻塞发生于左冠状动脉。同时，冠脉开口端距瓣环最大的高度12 mm、冠脉窦最大处直径30 mm 亦是诱发冠脉阻塞的两个高危因素，具备这两种高危因素的患者术后有 867%发生了冠脉的阻塞，此外该研究还发现在生物瓣膜衰败行瓣中瓣手术的患者中 CO 的1612023 年 02 月牡丹江医学院学报Feb.2023第 44 卷第 1 期JournalofMuDanJiangMedicalUniversityVol.44No.12023发生率相对较高。根据阻塞发生的时间，可分为术中发生的急性 CO 和术后数分钟、数小时甚至数天发生的迟发性 CO，且迟发性 CO 的发生率比急性CO 低16。对术后发生阻塞的患者通常采用再介入的方法，但原生瓣膜以及植入的瓣膜支架结构会进一步加大冠脉再介入的手术难度，并且由于 CO 的高死亡率，术前预防变得至关重要。对于冠脉阻塞高风险患者，可考虑行生物瓣膜或自体主动脉瓣扇形撕裂预防医源性冠状动脉阻塞技术(bioprosthetic or n-ative aortic scallop intentional laceration to prevent iat-rogenic coronary artery obstruction，BASILICA)来预防冠脉阻塞的发生18。BASILICA 是一种在 TAV 之前立即进行的经导管电外科手术，通过撕裂受威胁冠状动脉前面的主动脉瓣，以确保 TAV 术后冠状动脉持续灌注，防止阻塞发生。此外烟囱支架、导丝保护等方法也得到广泛应用。与此同时，各种新型瓣膜的不断出现，都使得 CO 的发生率不断下降，但是对于 CO 更深入的探索，还要更多的临床病例和长期的随访来进一步研究，以更好地阐明 CO 的机制以及最佳治疗和预防策略。5脑卒中一直以来卒中都是 TAV 手术中的重要并发症，是最具损害性的并发症。尽管 TAV 技术在不断进步，应用范围也在不断扩大，各方面技术都在不断成熟，然而 TAV 术后脑卒中的发生风险仍处于较高的水平，最近的随机实验结果显示，TAV 术后卒中发生率是 06%54%19，其中约 30%脑卒中发生在 TAV 手术当天，80%发生在 TAV 术后的1周内，且早期卒中的发生会导致患者 1 个月内死亡率较未发生卒中患者增高 6 倍20。其早期发生的主要机制为术中的栓子脱落，形成脑栓塞从而造成缺血性脑卒中，根据 Schmidt21 等人的研究，在使用脑保护装置的患者中，几乎所有患者均可捕捉到栓子碎片，同时卒中的发生与人工瓣膜的植入以及术中相关器械对机体造成的损伤也有一定关系。以往的医学研究数据表明，尽管 TAV 病人术后 3 年内卒中出现的风险没有显著的增加，随着术后时间的进一步推移，其发生率却会随之增加，但目前此发生率持续升高的原因与 TAV 之间无明显的相关性，而是与 TAV 患者自身的年龄增长和既往瓣膜功能异常，以及其他常见的一些基础疾病，如心房颤动、高血压、糖尿病等一些