金属熔渣引燃大火__致7人中毒窒息死亡.pdf

前 车 之 鉴52易安网 Lessons金属熔渣引燃大火 致7人中毒窒息死亡文/内蒙古自治区应急管理厅2022 年 3 月 14 日，内蒙古包钢稀土钢板材有限责任公司（以下简称“包钢稀土钢板材公司”）球团带式焙烧机脱硫脱硝提标改造项目在检修作业中发生一起较大火灾事故，造成 7 人死亡。直接经济损失人民币 1 206万元。事故及救援情况2021 年 4 月 15 日，内蒙古包钢金属制造有限责任公司（后变更为包钢稀土钢板材公司）与山东国舜建设集团有限公司（以下简称“山东国舜公司”)签订了内蒙古包钢金属制造有限责任公司球团带式焙烧机脱硫脱硝提标改造项目（BOT 模式）特许经营协议，山东国舜公司在包钢设项目部，负责项目部全面工作。2022 年 3 月 13 日晚 7 时，项目部夜班进行检维修作业。现场共 21 人，管理人员 2 人（司庆震、谢顺国）负责现场巡检。第一组 6 人负责烟道垂直段内的热切割作业，其中杨玉福等 4 人位于烟道垂直段内部 37 m 高度处进行导流板热切割作业，刘朝峰于烟道水平段与垂直段交汇处南侧进行动火作业安全监护，潘朝志在烟道外部负责氧气丙烷气瓶的更换工作。第二组 7 人位于脱硫塔内部第 4 层喷淋层，其中 6 人进行喷淋头的清堵、安装工作，谢顺国负责现场监护。第三组 7 人位于脱硫塔内部第 1 3 层间进行喷淋头清堵工作（见图 1）。事故发生时司庆震在办公室。3 月 14 日 1 时 40 分许，第一组在烟道垂直段内进行导流板热切割作业时，热切割所产生的金属熔渣掉落到烟道下部设置的导流板或支撑物上，折射飞溅到烟道水平段内设置的除雾器约 3.5 m 高度处，高温切割金属熔渣引燃了除雾器。动火监护人员刘朝峰发现火情后，进行了初起火灾扑救，潘朝志、司庆震相继参与了灭火，后火势蔓延速度太快，引燃了升温箱和烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层，三人见火势无法控制，随即撤离着火点。1 时 50 分左右，吊车司机海永永使用吊车吊篮将烟道垂直段上部进行作业的第一组 4 名人员撤离到地面，司庆震打电话给谢顺国让其组织第二组人员迅速撤离，杨玉福（正在吊篮中）打电话通知石玉章撤离作业现场（第二次 1 时 51 分、第三次 2时 16 分石玉章电话已无法接通）。1 时 52 分左右，第二组 7 名人员及时从脱硫塔逃生，并沿脱硫塔塔身外挂钢梯撤离到地面。脱硫塔内部第 1 3 层之间作业的第三组 7 名人员，未能及时撤出，导致全部中毒窒息死亡。事故性质及原因经调查认定，内蒙古包钢稀土钢板材有限责任公司球团带式焙烧机脱硫脱硝提标改造项目“314”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。直接原因项目部检维修作业人员在烟道垂直段内部进行导流板热切割动火作业过程中，所产生的切割金属熔渣掉落到烟道内设置的导流板或支撑物上，折射飞溅至除雾器上引发初起火灾；除雾器着火后未能及时扑灭，火灾扩大引燃了升温箱和烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层。火灾烟气窜入脱硫塔内，脱硫塔下部 1 3 层喷淋层作业空图1 事故现场示意图前 车 之 鉴Lessons532023.2 劳动保护间环境复杂，逃生通道不畅，作业人员无法快速撤离。造成正在塔内 1 3 层喷淋层作业的 7 人全部中毒窒息死亡。间接原因1.山东国舜公司一是安全生产规章制度不健全，安全管理不到位。未依法履行建设项目安全设施设计审验程序。未严格履行安全生产主体责任，安全管理混乱，高处、动火和有限空间等危险作业和检维修等安全生产规章制度不健全。二是安全教育培训制度不健全，教育培训不到位。未对从业人员进行入厂三级安全教育培训，安全教育培训时长严重不足，培训内容不全、流于形式。三是安全风险辨识防控能力不足，隐患排查不彻底。项目部未对检维修施工现场交叉作业安全风险进行辨识。2.包钢稀土钢板材公司一是安全生产责任落实不到位。未依法履行建设项目安全设施设计审验程序。对 BOT 模式相关各方在安全生产权利、义务和责任方面职责界定不清。二是对山东国舜公司安全生产管理缺位。对进场作业人员安全教育培训、特种作业人员资格审查流于形式，相关工作制度不实。对项目建设和开始运营期间长期存在的组织机构不健全等问题未及时予以纠正和从严管理。三是对山东国舜公司安全生产检查不到位。未按特许经营协议要求，对山东国舜公司安全防范措施和执行本单位安全生产管理制度情况进行检查，对存在的问题和隐患没有及时发现和整改。3.包钢股份公司安全生产主体责任落实不到位，对 BOT 模式安全管理工作研究不够，对控股子公司安全管理指导不到位，未严格贯彻落实安全生产法律法规。4.昆都仑区应急管理局履行安全生产监管职责不到位，属地监管措施缺失，未对包钢股份公司、包钢稀土钢板材公司进行安全监督检查。事故防范和整改措施一是强化企业主体责任的落实。山东国舜公司和包钢稀土钢板材公司要全面落实企业安全生产主体责任，深入排查整改问题隐患。建立完善的安全管理体系，切实做到主要负责人履职到位、操作规程落实到位、从业人员培训到位、安全资金投入到位、隐患排查到位、应急保障到位。二是全面梳理外包项目的安全问题。包钢股份公司及其下属公司要严格按照 安全生产法 第四十九条规定，加强对承包、承租以及其他合作方式单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行协议中约定的各方安全生产职责。建立健全对承包商的管理制度，对外来施工单位的资格审查、选择、开工前准备、作业过程监督等全过程加强管理。三是强化应急处置，提高应急救援能力。包钢集团公司要对此次事故信息报告和应急处置过程中存在的问题，有针对性地制定整改措施。要提高重点岗位人员，特别是环保设施相关岗位人员及外包单位人员的安全操作能力、应急处置能力，组织安全警示教育培训，切不可重蹈覆辙。四是化解重大安全风险，全面开展安全生产大检查。强化高危行业、重点环节的风险管控，集中开展钢铁行业、铝加工（深井铸造）行业、粉尘涉爆企业分级专项执法检查，有限空间作业专家指导服务等工作，做到全面检查；全面加强工贸行业检维修作业过程的安全监管，把检维修作业作为必查项目予以落实。强化对所有新业态、新模式的安全检查；对委托方（发包方）、受托方（承包方）安全责任落实情况进行检查，严惩违法分包转包；对危险作业环节进行检查，严禁违规冒险作业、盲目作业。五是深刻吸取事故教训，切实落实属地监管责任。包头市、昆都仑区两级党委、政府要深刻吸取事故教训，牢固树立红线意识，认真贯彻落实安全生产十五条硬措施，进一步厘清各级各部门的监管职责。要针对安全生产领域出现的新业态、新问题，及时修订完善部门安全生产责任清单，坚决避免出现责任不清、监管缺位等现象。实习编辑 马天宇