金远林教授三步法治疗急性期肩周炎经验_黄星然.pdf

中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1肩周炎又称为肩关节周围炎，好发于中老年人，女性多于男性，是由于多种原因导致的肩关节囊及其周围的韧带、肌腱及滑膜囊等软组织损伤而产生的无菌性炎症的疾病。该病可分为急性期、粘连期、缓解期3个时期，不同时期可相互叠加覆盖，其中，急性期的主要临床表现是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动受限，病程多为13个月，严重影响患者的生活质量。现代医学对急性期肩周炎的治疗主要是对症镇痛治疗，如冰敷、口服非甾体抗炎药（NSAIDs）等，然而NSAIDs类药物存在诸多不良反应如胃肠反应及肾脏损伤等，治疗上存在局限性，不宜长期使用。中医治疗肩周炎在临床上已得到广泛运用，其中针灸疗法具有明显优势，可显著改善肩周炎患者的疼痛及关节活动受限等不适，且具有很高的安全性1。金远林教授系广东省名中医，广州中医药大学教授、硕士研究生导师，国家临床重点专科学科带头人，广东省名中医师承项目指导老师，享受深圳市政府特殊津贴，深圳市首届杏林十大名医。金教授从医治学30余年，精研中医理论及临床思维方法，提出“祛瘀生新”的学术思想，运用祛瘀生新理论治疗中风病2-3，并研制多种中医特色疗法：祛瘀生新针法、金氏乌麻膏、益损液、刺络药物罐、大艾条灸法等治疗颈、肩、腰、膝等关节疼痛性疾病，临床上取得良好效果4-5。金师对急性期肩周炎的治疗颇有经验和独到见解，临床上常用三步法进行治疗：首先以穴位注射联合傍针直达病所、急性止痛，再者以刺络药物罐直除瘀滞、驱邪外出，最后予乌麻膏日常贴敷固本培元、扶正生新，每每临证，总获良效。吾有幸跟师学习，现整理金师的三步法治疗急性期肩周炎经验，记录如下，以飨同道。1病因病机肩周炎又名“五十肩”“冻结肩”，属中医学中“痹证”的范畴，又因其病位在肩，故亦称之为“肩痹”“肩凝”“漏肩风”等。从中医学的角度来看，肩周炎是由肝肾亏虚、气血不足、复感风寒湿外邪所致，或因年事已高、气血肝肾亏虚无法濡养筋骨，或因不避风寒、感受虚邪贼风，或因贪凉喜冷、饮食起居无节，其病位在肩6。金师认为，肩痹之病，总属“本虚标实”，病性可分虚实两端：所谓“虚”者，即正气亏虚、阳气衰弱、气血不足，现代人常工作生活于空调之下，贪凉喜食冷冻之品，再加之喜静少动、起居无常，或因年事已高，“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”“男子六八，阳气竭衰于上”，阳气正气渐衰于内，无法“温分肉、实腠理、御外邪”，经络失于濡养，如 中藏经 载“肾气内消，精气日衰，则邪气妄入”，又如 济生方 云“皆因体虚，腠理疏松，受风寒湿气而成痹也”，以至于外邪（主要为风寒湿）乘虚而入，导致筋伤痹病，“邪之所凑，其气必虚”，正气进一步亏损，从而恶性循环；所谓“实”者，在于“瘀”之关键病理产物及病理状态，风寒湿邪乘虚侵犯机体，寒性收引，湿性重着，如 黄帝内经 素问 载“风、寒、湿三气杂至合而成为痹”，经络闭塞而气血不通、血凝瘀阻，久则瘀血内生，不通则痛，因此，“瘀”之病理产物，包括凝滞于经络的寒湿之邪及日久内生的瘀血，而“瘀”之病理状态，即经络闭阻、气血不通的郁滞状态7。基于“本虚标实”的疾病性质，以及对“瘀”的关键病理机制之认识，金师进一步指出，急性期肩周炎为急金远林教授三步法治疗急性期肩周炎经验黄星然李艺文指导 金远林（广州中医药大学第七临床医学院，广东省深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518100）中图分类号：R684.8文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）01-0155-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.01.040【摘要】金远林教授认为肩周炎属本虚标实，以“瘀”为关键病理因素，急性期治疗当“急治其标，兼顾其本”，以祛瘀通络止痛、温阳扶正生新为治法，灵活运用穴位注射、刺络药物罐、乌麻膏贴敷等中医特色疗法。临床上以三步法治疗急性期肩周炎：第一步以穴位注射联合傍针直达病所、急性止痛；第二步以刺络药物罐直除瘀滞、驱邪外出；第三步以乌麻膏日常贴敷固本培元、扶正生新。临床上取得良好效果，值得借鉴。【关键词】急性期肩周炎穴位注射刺络药物罐乌麻膏名医经验金远林 薪火传承 基金项目：国家临床重点专科（中医专业）建设项目（2013-239）；广东省名中医传承工作室建设项目（粤中医办函2018 150号）通信作者（电子邮箱：）-155中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1症，故当以“急治其标，兼顾其本”为原则，辨证为“寒湿阻络，气血瘀滞”，以“祛瘀生新”为治法，祛瘀通络以止痛，温阳扶正以生新。治疗上，除了须祛瘀通经、驱邪外出，达到止痛治标之目的，还须兼顾扶正之本，鼓舞阳气正气，以促邪外出，推动正气、经气、血脉之生新，最后从根本上改善经气瘀滞的病理状态，寒湿自除，败血外祛，经络调达，气血调和，正气恢复。2三步法治疗急性期肩周炎根据急性期肩周炎的治疗原则及辨证论治，金师充分发挥中医特长，临床上运用多种中医特色疗法，如穴位注射、傍针针刺、刺络药物罐、乌麻膏等，标本兼顾，有机结合，分步明确，次第进行，对改善患者临床症状和生活质量起到良好效果，治疗效果明显。2.1第1步：直达病所，急性止痛金师对急性期肩周炎患者第1步的治疗常选用疼痛处阿是穴及患侧的“肩三针”进行穴位注射，并在注射处的周围进行傍针围刺联合红外线照射，增强通经活络止痛的效果，充分发挥针刺在止痛中的优势作用，如 丹溪心传 云“有诸内者，必形诸外”，根据以痛为腧的治疗原则，金师直接选用疼痛处阿是穴，有取直达病所之意。穴位注射又称为“水针”8，是近代针灸技术的产物，即药物与针刺协同治疗疾病的一种方法，具有药物、针刺、穴位与药物的复合刺激效应9。穴位注射的药物选用复方当归注射液，复方当归注射液是由当归、红花、川芎等中药提取而成，其中当归味甘，性温，既能活血又能养血，素有“血家圣药”之称，经常用于瘀血作痛，现代研究表明其具有广泛的药理作用，有抑制软组织慢性炎性反应以及显著的镇痛作用10。川芎性辛散，擅行气滞，通血脉，止痛效果突出，其重要组成成分川芎嗪可以扩张血管，有效增加血流量，改善神经功能11。红花味辛、性温，归心、肝经，气香行散，入血分，具有活血通经，祛瘀止痛的功效，其提取的红花黄色素可以抗氧化和抗凝血，并具有一定的抗炎镇痛作用12-13。肩三针是岭南针灸名家靳瑞教授整理历代针灸大家临证经验，并结合自己数十年临床实践总结而成，以肩髃、肩髎、肩前为组穴，主要针对肩周炎的治疗14，现代研究发现“肩三针”可有效调节肩周的气血运行，松解肩关节周围软组织纤维化粘连15。第1步的具体操作如下，患者取坐位或俯卧位，充分暴露患侧肩部，根据 经络腧穴学（新世纪第五版）选取肩髃、肩髎、肩前等穴位，并通过按压疼痛处选取阿是穴，医师用0.5%PVP-I消毒液在选穴处常规消毒后，以5 mL注射器，6.5号针头，吸入药物（复方当归注射液）2 mL，快速斜刺进针于皮下，当针头进入一定深度时（通常为1寸左右），缓慢上下提插至得气，如回抽无血，可将药液缓缓注入，每处注入0.5 mL，出针时立即用消毒干棉球按压针孔，以防止出血及药液溢出，出针后，对注射处进行傍针针刺（每处围刺35针，斜刺11.5 寸）并联合红外线照射，留针 30 min 后方可取针。隔天治疗1次，1周3次，每疗程为1周。金师强调，穴位注射阿是穴时一定要熟悉患侧解剖部位，注意深浅和角度，以免伤及内脏、血管及神经。2.2第2步：直除瘀血，驱邪外出第1步治疗完成后，在针刺的镇痛作用下，患者疼痛症状已有所缓解，但金师认为，此时患者症状虽有所缓解，然而寒湿之邪尚稽留于体内，正气尚未振作，关键的病理因素“瘀”尚未祛除，“瘀”的病理状态也未有改变，正如 灵枢 周痹 中所言“瘀去则通达利效”。故金师在第二步中侧重对“瘀”的治疗，充分发挥外治法的优势特长，通过刺络药物罐，直接祛除局部的瘀滞，逼迫稽留于经络中的实邪随败血外出，从而改善“瘀”的病理状态，如 素问 三部九侯 载“实则泻之，虚则补之，必先去其血脉而后调之”，金师第2步的“直除瘀血”，亦有对急性实证的泻法之意，体现“去其血脉而后调之”，为第3步的巩固治疗埋下伏笔。刺络拔罐又称“刺血拔罐”16，是指用三棱针或者粗毫针等点刺或划破体表瘀络部位，或在皮肤针叩刺出血后，通过罐的吸拔作用，吸出瘀血或者体液的一种治疗手段，如 医宗金鉴 刺灸心法要诀 载“拔火罐，吸尽恶血为度”。刺络拔罐可有效祛除败血，沿用良久，疗效确切。金远林教授基于刺血拔罐，结合多年临床经验，易传统玻璃罐为竹罐，创立的一种新型的刺络拔罐疗法：刺络药物罐17。刺络药物罐主要由3部分组成。其一是金师自主研制的半自动放血笔，具有迅速透皮、深度适当、几乎无痛的特点，金师通过放血笔局部刺络放血，引邪外出，血量适中，泻实不伤正。其二是用于煎煮竹罐的中药包，其主要成分中的乳香、没药、苏木、川芎能活血行气、祛风止痛，如张锡纯云“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑、流通经络之要药，故凡心胃、胁腹、肢体关节诸疼痛皆能治之”，五倍子收敛止血以防血行妄动，三七祛瘀不伤正、止血不留瘀，加鸡血藤、当归既行血补血、又活血祛瘀。金师将自制的中药包连同竹罐一同放入高压锅，通过高温沸水的长时间煎煮，将药力渗透于竹罐，增强温通驱邪的效果。其三是金师基于临床实践而特制的竹罐，具有拔罐部位不受限制、吸附力集中、出血量适中的优势，其罐口整齐，直径1.52.5 cm，故可灵活放置不同部位，被中药高温长时间煎煮过的竹罐，温通驱邪作用更强，更易吸附于患处，从而使得瘀滞败血更易往外逼除，共奏活血通络、祛寒除湿、祛瘀生新的作用18。第2步的具体操作如下，中药包倒入3 000 mL沸水中煮20 min，再放入一次性竹罐2025个，煮20 min；医师双手常规消毒后，将一次性无菌注射针头插进按压放血笔笔头中，再套入无菌笔帽，旋紧无菌笔帽，上-156中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1下旋转无菌笔帽，调整针尖所暴露的长度，从而调整刺血的深度，根据所选腧穴或施术部位选取适宜的体位，常规消毒施术部位3次，迅速按压放血笔尾端按钮以点刺出血（每个点刺点相隔约2 cm）；根据点刺出血部位，用不锈钢夹夹取适宜的竹罐，罐口轻过冷的无菌水，在消毒后毛巾上沾净多余的药液，依次将竹罐吸拔于刺血点上，留罐35 min后取罐；取罐后，用一次性干净棉签擦去罐下的血污，再予常规消毒。第2步治疗通常在第1步治疗完成后的10 min开始，1周1次，每疗程为1周。金师强调，进行刺络药物罐的治疗时，因肌肤受热力刺激，加之蒸汽熏蒸，患者腠理处于开放状态，经络实邪及气血均随败血外流，宜注意防寒保暖，以防风寒湿邪乘虚而入，或稽留不尽。2.3第3步：固本培元，扶正生新前两步的治疗主要在门诊完成，旨在针对“寒湿实邪、经气瘀滞、不通则痛”等急性之标，改善急性期的自限性症状，缓解患者疼痛，体现“急治其标”的治疗原则。金师认为，肩周炎好发于中老年，病性上离不开“本虚”和“标实”的矛盾，如 素问 云“不相染者，正气存内，邪不可干”。治疗上除了须祛除寒湿瘀滞之标实，还宜顾护正气不足之本虚，在祛瘀通络止痛之外，应固本扶正生新，这往往体现在日常的积累。故金师在第3步治疗，运用自制的乌麻膏日常外敷于患者的肩部及腰部，一方面可散寒通络止痛，以巩固急性期之治疗，另一方面可鼓舞命门腰府之肾阳，起到扶正固本的效果，促进正气、血脉、经气的新生，改善“瘀”的病理状态。乌麻膏为金远林教授结合历代医家经典及多年临床实践所创的膏剂，由制川乌、制草乌、醋乳香、醋没药、细辛、白芷、大黄、冰片等组成，其中，制川乌、制草乌、醋乳香、醋没药、细辛、白芷、大黄各1.5 g，冰片0.1 g。方中制川乌、制草乌辛热苦燥，如 外台秘要 载“川乌除寒一也；去心下坚痞二也；温养脏腑三也；治诸风四也；破积聚滞气五也；止感寒腹痛六也”。现代药理研究发现，川乌、草乌的临床作用主要为抗炎、镇痛、调节免疫、扩血管、改善血液循环、抗血小板凝集、保护神经等19。乳香