近端联合远端收肌管阻滞在全...镇痛和早期功能康复中的应用_李娟.pdf

近端联合远端收肌管阻滞在全膝关节置换术患者术后镇痛和早期功能康复中的应用李娟杨璐汤娜娜曹福羊作者单位:100048北京海淀中国人民解放军总医院第六医学中心麻醉科通信作者:曹福羊，caofuyang840723163 com 摘要 目的探讨近端联合远端收肌管阻滞在全膝关节置换术患者术后镇痛和早期功能康复中的应用。方法选取2019 年 1 月至 2020 年 12 月在解放军总医院第六医学中心择期行单侧全膝关节置换术患者 90 例，按随机数字表法分为 3 组，每组30 例。A 组为对照组，于超声引导下行股神经联合腘窝上坐骨神经阻滞;B 组为近端联合远端收肌管阻滞组，于超声引导下分别行收肌管近端和远端阻滞;C 组为右美托咪定联合收肌管阻滞组，于超声引导下将罗哌卡因与右美托咪定混合液分别注射至收肌管近端和远端。比较 3 组患者术后 6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和 48 h(T4)时静息 VAS 评分，术后 T3和 T4时运动 VAS 评分，48 h 内羟考酮和氟比洛芬酯使用情况;以及术后 24 h(T3)、48 h(T4)和72 h(T5)膝关节活动范围(OM)和股四头肌肌力;记录3 组患者术后首次直腿抬高10 cm 时间，术后首次下床活动时间，术后 72 h 起立 行走计时时间(TUG)和膝关节社会评分(KSS)及不良反应的发生率。结果重复测量方差分析提示，3 组患者术后 T1 4时刻静息 VAS 评分不同时间点间差异有统计学意义(P 0 05)，无组间和交互效应(P 0 05)，与 T1时相比，T2 4时3 组患者术后静息 VAS 评分增加，差异有统计学意义(P 0 05);而术后 T3和 T4时刻运动 VAS 评分无组间、时间和交互效应(P 0 05)。与 A 组和 B 组相比，C 组患者术后首次使用羟考酮和氟比洛芬酯时间推迟，48 h内使用剂量减少，差异均有统计学意义(P 0 05)。3 组患者术后 T3 5时刻 OM 比较存在时间、组间和交互效应(P 0 05)，与 T3时相比，T4和 T5时 3 组患者术后 OM 值显著增加(P 0 05)，与 A 组相比，B 组和 C 组在 T3和 T4时 OM 活动度增加，在 T3时股四头肌肌力增加，术后首次直腿抬高时间和下床活动时间提前，术后 72 h TUG 时间缩短，差异均有统计学意义(P 0 05)。结论近端联合远端收肌管阻滞可缓解 TKA 患者术后疼痛，促进早期功能锻炼和康复，而复合右美托咪定镇痛效果更优。关键词 收肌管阻滞，全膝关节置换术，右美托咪定，术后镇痛doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.01.014Effects of proximal combined with distal adductor canal block on postoperative analgesia and functional rehabilitation in pa-tients undergoing total knee arthroplastyLI Juan，YANG Lu，TANG Nana，CAO FuyangAuthor Affiliation:Department of Anesthesiology，The Sixth Medical Center of PLA General Hospital，Beijing 100048，ChinaCorresponding author:CAO Fuyang，caofuyang840723163 com Abstract ObjectiveTo evaluate the effect of proximal combined with distal adductor canal block(ACB)on postoperative analge-sia and functional rehabilitation in patients undergoing total knee arthroplasty(TKA)Methods90 patients scheduled for elective TKAwere randomly divided into 3 groups:Group A(control group)，Group B(proximal and distal ACB group)and Group C(Dexmedetomidinecombined with ACB group)Patients in group A were treated with femoral nerve block(FNB)and sciatic nerve block(SNB);patients ingroup B were treated with proximal and distal ACB;and patients in group C were treated with proximal and distal ACB using dexmedetomidineand ropivacaine mixture Visual analogue scores(VAS)rest at 6 h(T1)，12 h(T2)，24 h(T3)and 48 h(T4)after surgery;VAS movement at T3and T4after surgery;and the usage of oxycodone and flurbiprofen axetil within 48 h were recorded for the patients in the threegroups ange of motion(OM)of knee and quadriceps strength at 24 h(T3)，48 h(T4)and 72 h(T5)after surgery were measured Thetimed up and go(TUG)and knee society score(KSS)were evaluated at 72h after surgery And the first time for straight leg raising10cm，and the first time for ambulation were also recorded esultsThe results of VAS among the three groups were not statistically signifi-cant(P 0 05)Compared with patients in Group A and Group B，the first time to use oxycodone and flurbiprofen axetil of patients inGroup C were postponed，and the doses of them were also reduced(P 0 05)Compared with patients in Group A，the OM and quadri-ceps strength of patients in Group C were increased;the TUG，the first time for straight leg raising 10 cm，and the first time for ambula-tion of patients in Group C were shortened(P 0 05)ConclusionProximal combined with distal ACB could alleviate the pain and retainthe muscle strength after TKA;combined with dexmedetomidine，it could prolong the block time，reduce the usage of analgesics，and pro-86安徽医学第 44 卷第 1 期Anhui Medical Journal2023 年 1 月mote the functional rehabilitation after TKA Key words Adductor canal block，Total knee arthroplasty，Dexmedetomidine，Postoperative analgesia全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗晚期膝关节骨关节炎的主要手段之一，其对缓解关节疼痛、改善功能障碍和提高生活质量具有重要的意义1。据报道，TKA 术后超过 60%的患者可遭受中度至重度的术后疼痛，术后疼痛控制不佳可延迟患者术后早期功能锻炼，减少运动范围，最终导致不良结局的产生和患者满意度的降低2。因此，麻醉医师和外科医师采用有效的方法控制术后疼痛，提高患者住院期间及以后的舒适度非常重要。研究3 表明，围术期神经阻滞技术的应用可显著缓解 TKA 患者术后疼痛，减少术后镇痛药物的使用，降低不良反应的发生并加强术后早期功能锻炼，在TKA 患者术后恢复中具有重要作用。Terkawi 等4 通过对 170 项随机对照试验研究进行荟萃分析发现，股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)联合坐骨神经阻滞(sciatic nerve block，SNB)在缓解 TKA 术后疼痛，减少术后阿片类药物的消耗方面具有显著优势。但 FNB联合 SNB 不可避免的造成下肢肌力的降低，导致一定程度的运动阻滞，影响患者术后早期的功能训练。近年来，有研究5 表明收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)能提供与 FNB 相似的镇痛效果且保留股四头肌肌力，不妨碍 TKA 患者术后早期功能锻炼，但传统ACB 主要针对膝关节前内侧范围疼痛，不足以覆盖膝关节后方中度至重度的疼痛。而近期一项研究6 发现，在收肌管的远端注射染料后，染料可通过收肌管裂孔浸润至腘窝，导致腘丛及闭孔神经后支的关节支染色。Gautier 等的研究也发现远端 ACB 可阻滞下肢胫神经和腓总神经的感觉分布区域而不影响下肢肌肉的运动能力7。但近端联合远端 ACB 能否有效缓解TKA 术后膝关节区域疼痛而不影响其运动功能，目前相关研究相对较少。因此，本研究拟观察近端联合远端 ACB 对 TKA 患者术后镇痛及早期功能康复影响，为临床工作提供参考依据。现报道如下。1资料与方法1 1一般资料选取 2019 年 1 月至 2020 年 12 月就诊于解放军总医院第六医学中心拟行择期单侧 TKA 的患者90 例，性别不限，采用随机数字表法将纳入研究的患者随机分为 3 组:对照组(A 组)，近端联合远端收肌管阻滞组(B 组)和右美托咪定联合收肌管阻滞组(C组)，每组 30 例。纳入标准:年龄 55 75 岁;ASA分级 级;身体质量指数(body mass idex，BMI)18 30 kg/m2;心、脑、肺及肝肾功能未见明显异常。排除标准:双侧膝关节同时存在严重病变;除膝关节外，其他身体部位存在疼痛不适;椎管内麻醉或神经阻滞禁忌;窦性心动过缓(心率 60 次/分)，阿片类药物依赖或过敏;局麻药过敏史;凝血功能异常;免疫系统疾病;下肢神经或肌肉病变;下肢静脉超声检查异常;伴有精神系统疾病或认知障碍，沟通困难的患者。本研究经我中心医学伦理委员会批准(s2018 006 02 号)，所有患者均知情并签署同意书。3 组患者间年龄、身高、BMI 值、术前 VAS 评分、术前膝关节 OM、术前 TUG 时间、术前 KSS 评分，手术时间以及止血带使用时间等一般指标间比较差异无统计学意义(P 0 05)，见表 1。表 13 组患者基本情况比较指标