结核性腹膜炎合并肝结核1例_杨英豪.pdf

，病例报道结核性腹膜炎合并肝结核例杨英豪刘妲妲司梁燕梁栋作者单位：河南郑州联勤保障部队第九八八医院感染科通信作者：梁栋，：【关键词】结核性腹膜炎；肝结核；诊断；规范治疗患者，男，岁，年 月日因“乏力、腹痛、腹胀半月余”来我院就诊。腹部、彩超均提示：腹腔积液，肝胆胰脾未见异常；腹水结核杆菌抗体弱阳性，结核干扰素释放试验阴性。诊断为“结核性腹膜炎”，给予规范四联抗结核（异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治疗，腹水完全吸收，不适症状明显改善后出院，院外继续口服抗结核药物治疗，自诉服药不规律。年月 日，患者因“腹痛、腹胀周”再次入院。周前无诱因出现腹痛、腹胀，并进行性加重，伴恶心，无呕吐、腹泻、尿频、尿 急、心 慌、胸 闷、气 短 等 不 适。体 格 检 查：体 温：，脉搏：次 ，呼吸：次 ，血压 。神志清，精神欠佳，体型消瘦，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平，未见肠形及蠕动波，全腹有压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，无肝区叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：白细胞 、中性粒细胞 、血小板 、血沉 、超敏反应蛋白 、白介素 、降钙素原 ；腹部 示：肝右叶多发低密度病灶，肝包膜增厚并包膜下积液（图）；网膜囊增厚、渗出并腹腔多发淋巴结肿大（部分融合、钙化）、盆腔少量积液（图）。为进一步明确病情，经与患者及家属沟通同意后，行肝脏穿刺及腹膜穿刺，结果回示：（肝组织）穿刺肝组织中见肝细胞增生，毛细血管扩张、充血，汇管区见炎细胞浸润，局部见干酪样坏死，结合 检测结果符合结核病变（图）。免疫组化结果显示 血管阳性、阳性、阴性、阴性、局灶阳性、阳性；（腹膜组织）纤维组织增生伴慢性炎及急性炎，局部干酪样坏死，结合 检测结果符合结核病变（图）；（肝组织、腹膜组织）检测结果均阳性。遂明确诊断为“肝结核”，后患者及家属要求出院到当地结核病专科医院进一步治疗。讨论近年来，已有效控制的结核疫情再度加重，肺结核及肺外结核发病率、发病人数均呈上升趋势，但肝结核仍较为罕见，文献中鲜有报道。一方面，肝脏的特殊性使得结核杆菌感染肝脏后难以形成病灶。肝内库普弗细胞作为体内最大的巨噬细胞，拥有强大的吞噬功能；不同于外周组织，肝脏内图肝右叶多发低密度病灶图腹腔淋巴结肿大、钙化图肝脏穿刺病理（染色 ）图腹膜穿刺病理（染色 ）DOI:10.14000/ki.issn.1008-1704.2023.01.014肝脏 年月第 卷第期细胞 ，细胞所占比例更高，针对细胞免疫为主要方式的结核，细胞能发挥其细胞毒性作用；此外，胆汁能抑制结核菌。这都使得肝脏具有强大的免疫功能，减少结核杆菌入肝后形成病灶的可能性。另一方面，肝结核临床症状不典型，检验、影像表现特异性低，除肝脏穿刺外，肝结核缺乏有效确诊手段，容易漏诊、误诊。该患者腹部 提示肝右叶多发低密度病灶，需与肝囊肿、肝脓肿、肝脏肿瘤等疾病相鉴别，最后依据腹穿及肝穿，取得病理结果后确诊。结核性腹膜炎的患者，腹腔内结核主要经由肝动脉，也可经由门静脉或淋巴系统侵入肝脏形成肝脏结核杆菌感染，当患者免疫力下降时形成结核病灶。该患者第一次住院时腹部影像学检查均提示肝胆胰脾无异常，即肝脏无明显结核病灶，至第二次入院时发现肝脏病灶，进而确诊肝结核。此患者肝结核的形成原因多考虑为出院后未规律服药，存在少服、漏服等情况，加之患者免疫力低下，有结核杆菌侵入肝脏形成病灶，亦不排除肝结核在首次入院时已发生，只是尚未形成明显的病灶的可能。肝结核患者需给予对症治疗及抗结核治疗，整体治疗时程长，经抗结核治疗后一般可痊愈，部分药物治疗效果欠佳或有明确手术指征的肝结核，可行抗结核联合手术治疗，以防止病情加重 。综上所述，肝结核作为临床罕见病，症状、体征多样，检验、影像等表现特异度低，误诊、漏诊可能性大。针对免疫功能低下的患有肺结核或肺外结核患者，应注意完善相关检查以排除肝结核，必要时可行肝穿刺明确诊断。治疗上要向患者强调抗结核的足量、全程、规律的重要性，防止结核进一步进展。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献谭碧星，李丽，臧加伟原发性肝结核超声造影误诊为肝转移瘤例中国超声医学杂志，（）：陈新梅，陈昆迪，陈光武 肝结核致肝功能衰竭延误诊断例 中国医药指南，（）：袁愷，樊韵玲，黄备建，等肝结核超声误诊例报告肿瘤影像学，（）：卢洪艳，张高峰，吴应行肝结核的 表现与影像分型临床放射学杂志，（）：刘志全，范永刚 被误诊的肝结核例报道 胃肠病学和肝病学杂志，（）：龙新，张磊，赵健萍，等 原发性肝结核外科治疗体会 腹部外科，（）：肖科，税雪姣，赵东霞，等肝脏结核例并文献复习中国感染与化疗杂志，（）：于慧慧，杨文轩，吕聪，等以肝脾多发占位为首发表现的肺结核伴全身多脏器播散例报告临床肝胆病杂志，（）：陈亚，徐建波，祁付珍 伴 升高的肝结核一例 中华普通外科杂志，（）：魏新亮原发性单发脓肿型肝结核例肝 脏，（）：张凯庭，张国锋，张航，等 肝结核误诊为肝转移癌例报告 临床肝胆病杂志，（）：（收稿日期：）（本文编辑：李卫平）西达本胺致 再激活引起肝损害例并文献复习张丽丽胡建华勾春燕赵世娇吕文良作者单位：北京首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心（张丽丽，胡建华，勾春燕，赵世娇）；中国中医科学院广安门医院感染疾病科（张丽丽，吕文良）通信作者：勾春燕，：【关键词】西达本胺；血管免疫母细胞性细胞淋巴瘤；再激活；肝损害患者，女性，岁，主因“乏力个月，眼黄、尿黄天”于 年月 日就诊于北京佑安医院。患者个月前无明显诱因出现乏力，个月前就诊于北京医院，完善相关检查考虑“血管免疫母细胞性 细胞淋巴瘤 期“，予西达本胺 每周次对症治疗（目前已停用）。天前无明显诱因出现眼黄、尿黄、小便色如浓茶样改变，大便无异常，无发热，无周身皮肤瘙痒，无恶心呕吐，就诊于北京医院，完善相关检查后考虑急性乙型肝炎，予恩替卡韦 抗病毒等对症治疗，患者现为进一步治疗收入我院。患者高血压病史，自诉血压控制尚可；既往实验室检查乙型肝炎病毒表面抗原阴性，乙型肝炎病毒表面抗体阳性，抗乙型肝炎病毒核心抗体阳性，未予抗病毒治疗。查体：体温 ，呼吸 次 ，血压 。皮肤黏膜轻度黄染，肝掌阳性，无蜘蛛痣，巩膜中度黄染，双肺