结构针灸刺脉术的源流、发挥及应用_关玲.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 640 结构针灸刺脉术的源流、发挥及应用关 玲（解放军总医院第六医学中心中医医学部针灸科，北京 100048）摘要：“脉”在经脉理论的早期阶段是指“血脉”，即血管。“刺脉”是古典针灸中的经典刺法，“诊脉、刺脉”曾经是毫针疗法的核心，只是在传承中使用逐渐减少。笔者结合现代解剖，改良操作方法，将其整合为“结构针灸刺脉术”，用于治疗临床多种疾病取得了良好的效果。文章介绍其挖掘、整理、改进这项技术的过程，以及部分临床应用，从交感神经角度对其可能的作用机制进行了讨论，并附临床病案以飨同道。关键词：结构针灸；刺脉术；超声针灸；经络理论；交感神经基金资助：国家自然科学基金面上项目（No.82174480）Origin,development and application of the acupuncture artery technique of the Structure-based Medical AcupunctureGUAN Ling(Department of Acupuncture and Moxibustion,TCM Center,The Sixth Medical Center of PLA General Hospital,Beijing 100048,China)Abstract:Meridian refers to blood vessels in the early stage of traditional Chinese medicine.Palpation pulse,piercing artery were the core of filiform needling therapy,piercing artery was a classic technique of the ancient acupuncture.But its use gradually declined.Combined with modern anatomy,the author improved operation methods,reform it to acupuncture artery technique of Structure-base Medical Acupuncture,which has been used in the treatment of a variety of clinical diseases and achieved good results.This paper introduces the mining,integration,improvement process of this technique,as well as some clinical applications,and discusses the possible mechanism from the point of view of sympathetic nerve,and shares some clinical cases.Key words:Structure-based Medical Acupuncture;Acupuncture artery technique;Ultrasound-guided acupuncture;Meridian theory;Sympathetic nerveFunding:General Program of National Natural Science Foundation of China(No.82174480)临证经验 通信作者：关玲，北京市海淀区阜成路6号解放军总医院第六医学中心，邮编：100048，电话：010-66937410，E-mail：“结构针灸”是近年来提出的针灸新理念，旨在以现代医学的解剖、生理、病理和生物力学等原理来“说明白、讲清楚”传统针灸，对古典针灸学有传承也有发挥。自结构针灸提出以来，在国内外已经获得较多的认同，中国针灸学会2021年成立了“结构针灸专业委员会”，结构针灸相关的书籍也已经结集出版1-2。“刺脉术”曾经是古典针灸的经典刺法，但是在传承的过程中使用逐渐减少。笔者在研究古典针灸理论和技术的基础上，根据现代解剖重新整理此项技术，用超声引导精准刺激动脉壁来治疗多种疾病，取得很好的效果，改良后称为“结构针灸刺脉术”。本文将介绍其挖掘、整理以及改进过程，并讨论了临床应用和可能的机制。“刺脉术”的源流1.古典经络理论的演化 从血脉理论（血管）到经脉理论（上下内外的联系）。经脉是古典针灸的核心概念，也是针灸治疗的基础。从 黄帝内经（以下简称内经）的论述可以看出，经脉概念的含义多种，主要的一种是行血的脉，即血管，是有形之脉；另一种是联系之脉，即后世的经络学说，是无形之脉；此外也有其他含义。内经关于有形之脉的论述有很多。灵枢 终始曰：“终始者，经脉为纪。持其脉口人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣”。文中所说的“经脉”“脉口”“人迎”，显然指的是行血之脉 血管。灵枢 骨度 云：“凡刺之理，经脉为始，营其所行，内文1.indd 6402023/2/10 16:57:42中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 641 制其度量，先度其骨节之大小广狭长短，而脉度定矣所以立经脉之长短也”。这段话所讲经脉有其长度，显然还是指血管。灵枢 经脉载：“雷公曰：何以知经脉之与络脉异也？黄帝曰：经脉者常不可见也，其虚实也，以气口知之。脉之见者，皆络脉也”，此段所言为血管的主干和分支。由上可见，古人已经掌握了人体的主要血管分布，并且对深层的大血管命名为经脉，浅层的小血管命名为络脉，再将络脉的细小分支命名为孙脉和毛脉。它们视而可见，扪而可及，作用是运行气血，营卫周身。因此，这类的经脉都属于“血脉”，即血管。然而，据黄龙祥教授考证，在经脉理论的演化过程中，有一个“法于阴阳，和于术数”的过程。在“天人相应”观念的影响下，古人以人体之脉合天地之数，所谓“上应星宿，下应经数”（灵枢 痈疽）。先以天有“十二月”，而人以“十二脉”应之：这种术数化后的经脉，经常和“十二”“二十八”等数字伴随出现。此时，“经脉”一词指的就是联系之脉，概括了人体上下内外之间的关系，也叫无形之脉333。而这种联系之脉形成的经脉理论，后来成为指导针灸临床实践的主要基石之一。与血脉理论相比，经脉理论在后世的发展中占据了主导地位，使人们逐渐忽视了血脉理论的价值和作用。另外，古典针灸的“经脉”还有其他含义。据考证，内经 中“经脉”一次共出现82次323。除以上两个含义外，有时还指正常的脉象，也叫常脉；有时又指妇人月经之脉。由此可知，古典针灸理论中，“经脉”常一词多义，而“血脉”是其中一个主要含义。2.血脉（血管）是古人诊病、治病以及评价疗效的关键结构 从古典文献中不难发现，血管不但是古人已知的一个清晰的人体结构，更是诊病、治病、评价疗效的关键结构。例如，“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”，说的是在针刺前要先诊脉；如果在某个部位发现异常的脉动，则表明一些疾病的出现，称为“是动则病”。而治疗的方法就是在“动”处刺灸。而治疗的效果也是以“脉平”为指征的。黄龙祥教授在 经脉理论还原与重构大纲 中说：“考察中国古典针灸学，可以理出一条清晰的发展主线：诊脉-刺脉-平脉。针灸之前要通过比较各个诊脉之处的脉象来判断疾病所在，在有病之脉的部位进行针灸，治疗之后脉象趋于正常，则表明治疗 有效”347。在后世的发展中，虽然脉诊演变成中医的经典四诊之一，但是在针灸临床中，针刺前诊脉、诊断时查脉动、在脉动处刺灸、在针刺后复查是否“脉平”的经典诊疗方式已经很少见。尤其是在治疗中，针刺血管搏动处的价值还没有引起足够的重视。3.血脉主要功能是运行的“血气”，“刺脉”是调血气的关键技术 古人认为，“血行脉中，气行脉外”，血脉的主要功能就是运行气血。正如 灵枢 本藏 云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，难经 二十三难 曰：“经脉者，行血气，通阴阳，而荣于身者也”。古人认为，人体的生理状态是“血气和”；病理状态则是“血气不和”，治疗疾病的关键要素则是“调血气”。“以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”。通过古典文献的学习，我们可以发现古人调血气的过程：先通过候脉“诊血气之虚实”，再用毫针针刺“脉动”处，“泻其有余，补其不足”“调血气令之和”是治疗的目的，也是疗效的指征。可见，古人不论何种疾病，只要发现相关脉位出现变动，就用针灸调平，指征明确，操作性强，疗效快捷。如能掌握，可谓刺之道毕矣。在古典文献中也有很多明确的刺脉案例。例如，“疟发身方热，刺跗上动脉”“厥头痛取面左右动脉，后取足太阴”“腹痛，刺脐左右动脉，已刺按之，立已；不已，刺气街，已刺按之，立已”等。今人陈晓辉所著的 针经知行录5更是对这种古典刺法进行了详细的论述，并附了大量的案例。因此，刺动脉是古典针灸的常用技术，也是一种以不变应万变的智慧。结构针灸“刺脉术”的发挥与改进1.刺激部位的选择 关于动脉刺激的位点，内经所用甚为广泛，包括十二经的本脉、标脉以及其他可以在体表触及的动脉。考虑到心血管系统是一个遍布全身的网络，因此笔者推测，在任何部位对动脉刺激（血管太细、太小、不易查找者除外），都会对整个心血管系统有所作用。即使不在特殊的脉动之处，只要某一个穴位的立体结构含有较大的血管，针刺时必然会通过血管刺激而产生全身的心血管系统反应。这从某一方面可以解释有腧穴能够治疗全身多系统多器官的疾病，具有“泛效应”。出于安全性和操作便捷性，笔者目前临床常选用足三里和血海。足三里穴下是胫前返动脉从胫前动脉分出之处。血海穴附近为膝降动脉与膝周动脉网的吻内文1.indd 6412023/2/10 16:57:42中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 642 合处。这两个穴位都位于中小动脉分支处。中小动脉较大动脉的神经末梢分布更丰富6，对针刺的反应更加敏感。2.对刺激方法的改进 古典针灸的刺脉过程较为复杂，包括：针前循按；浅刺脉中久留针；毫针摩刺脉外；意念引气。四法可单行，而更多则是诸法合用4168。直接刺入动脉血管的方法有一定的风险，不容易被现代医生所接受。笔者发现，在血管壁周围的筋膜组织中进行提拉摩擦，一样会取得预期的效果。如果能在超声引导下进行针刺，则大大提高了精准度，降低了风险。古典针灸在针刺前和针刺过程中强调脉诊，要通过触诊感觉到原来过强或者过弱的脉变“平”。如果诊到“脉平”，则说明“气血和”，就达到了治疗的目的。“脉平”是一个主观指征，而笔者更多的感觉到动脉搏动增强。例如针刺足三里后，不但局部脉动增强，还可以触诊到桡动脉的搏动增强，用超声亦可看到其管壁运动的显著变化。3.具体操作 可分为“徒手针刺法”和“超声针刺法”两种方式。“徒手针刺法”：消毒后，右手常规进针后，左手压在穴位附近触诊。当进针到一定深度时，押手会有轻微的搏动感，保持这个深度，进行小幅度、有节奏的提插，直到左手下的搏动清晰显著，即可出针。有条件的可以采用“超声针刺法”：先用超声探头观察所需针刺的部位，查找目标血管，用彩色多普勒频谱来辨别动脉或静脉。找到欲针刺的动脉，观察搏动情况，规划针刺路径。消毒后在超声引导下从平面内进针，毫针尽量接近血管壁周围的筋膜组织（足三里、血海穴区针刺示意图见图1-图2）。到位后，做缓慢、有节律的提插，此时可看到血管被周围组织有节律地牵动。保持这种状态，继续提插，会看到血管搏动增强，其附近的其他组织也随之搏动，有时还可以看到原来没有开放的小血管也出现了血流。这时如果松开针灸针，常可见到针灸针在体表随血管搏动而搏动。这时治疗完毕，即可出针。每次针刺常在23 mi