经皮椎间孔入路与椎板间隙入...1椎间盘突出症临床效果比较_潘文明.pdf

交通医学2022年第36卷第6期Med J of Communications,2022,Vol.36,No.6文章编号1006-2440（2022）06-0601-05引文格式潘文明，张伟，邱军，等.经皮椎间孔入路与椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术治疗 L5/S1 椎间盘突出症临床效果比较 J.交通医学，2022，36（6）：601-605.随着脊柱微创理念及相关技术的不断发展，经皮内窥镜下椎间盘切除术（percutaneous full endoscopic lumber discectomy，PELD）已是治疗腰椎间盘突出症的重要手术方式1-2。与以往椎板开窗髓核摘除术相比，PELD 能明显减轻损伤、缩短手术时间、减少术中出血，很少影响脊柱稳定性3-4。经皮椎间孔入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）及经皮椎板间隙入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）作为 PELD 代表术式在临床上广泛运用，这两种术式的操作特点有所不同，各具优缺点。L5/S1 节段存在椎间孔相对狭窄、高位髂嵴水平、L5椎体肥大横突等特点5。PEID 用于治疗 L5/S1 节段椎间盘突出症置管与镜下操作较为简单，而 PETD置管与操作难度较大，要求术者具有熟练技术。PETD 为椎间孔入路，对椎管内脊髓的侵扰小，采用局麻术后患者可早期下床活动。本文回顾性分析我科 2019 年 1 月2021 年 1 月收治的 L5/S1 节段椎间盘突出症患者 52 例临床资料，比较 PEID 和PETD 两种术式的临床效果。1资料与方法1.1一般资料L5/S1 节段椎间盘突出症患者 52例，术前均完成腰椎正侧位片、动力位片、CT 及 MRI*通信作者 张涛，E-mail：经皮椎间孔入路与椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术治疗 L5/S1 椎间盘突出症临床效果比较潘文明，张伟，邱军，杨金华，黄开，张涛*（常熟市第二人民医院脊柱外科，江苏215500）摘要目的：探究经皮内窥镜下椎间孔入路椎间盘切除术（PETD）与经皮内窥镜下椎板间隙入路椎间盘切除术（PEID）治疗 L5/S1 节段椎间盘突出症的临床效果。方法：回顾性分析 L5/S1 节段椎间盘突出症患者 52 例临床资料，其中 PETD 组 25 例，PEID 组 27 例，比较两组手术时间、术中透视次数、术后卧床时间、住院时间、手术并发症、手术前后疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）以及末次随访时采用 MacNab 腰椎功能评估临床疗效。结果：52 例均获随访，随访时间为 614 个月。PETD 组手术时间为 92.315.1 min、术中透视次数 34.65.5 次，分别多于 PEID 组的 65.39.2 min 和 4.11.1 次；术后卧床时间 5.31.9 h、住院时间 4.91.5 d，分别少于 PEID 组的 16.95.6 h 和 6.42.3 d，差异均有统计学意义（P0.05）。术后腰痛 VAS 评分、下肢痛 VAS 评分、ODI 评分 PETD 组分别为 2.30.9 分，3.11.2 分和 24.55.1 分，PEID 组分别为 2.71.1 分、2.81.1 分和 25.94.3 分，末次随访时腰痛 VAS 评分、下肢痛 VAS 评分、ODI 评分 PETD 组分别为 1.80.8 分、1.90.7 分和 13.44.3 分，PEID 组分别为 1.70.5 分、1.80.6 分和 14.84.1 分，两组术后及末次随访时 VAS 评分及 ODI 评分均优于术前，差异均有统计学意义（P0.05）。PETD 组优良率为 88.0%，PEID 组优良率为 92.6%，两组差异无统计学意义（P0.05）。两组患者手术均顺利完成，PEID 组有 2 例术后仍有轻度患侧下肢痛，保守治疗后症状缓解。PETD 组有 1 例术后患侧下肢麻痛伴跖曲肌力下降，经保守治疗后症状好转。结论：PETD 及 PEID 均是治疗 L5/S1 椎间盘突出症安全有效的微创术式，各有优缺点，应根据椎间盘突出类型选择合适的入路方式。关键词腰椎间盘突出症；经皮内窥镜下椎间盘切除术；椎间孔入路；椎板间隙入路中图分类号R681.5+3文献标志码BDOI10.19767/ki.32-1412.2022.06.015601交通医学2022年第36卷第6期Med J of Communications,2022,Vol.36,No.6检查。按手术方式不同分为 PETD 组及 PEID 组，PETD 组 25 例，其中男性 13 例，女性 12 例，年龄2864 岁，平均 44.210.4 岁；PEID 组 27 例，其中男性 11 例，女性 16 例，年龄 2571 岁，平均 49.811.9岁。两组一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P0.05）。纳入标准：（1）患者症状表现为腰痛伴有单侧下肢放射痛，患肢可存在程度不一的感觉运动功能障碍，直腿抬高试验阳性；（2）影像学检查、症状、体征三者相符，证实为单一 L5/S1 椎间盘突出；（3）经至少 2 个月的正规保守治疗症状无明显缓解。排除标准：（1）椎间盘突出伴有中重度椎管狭窄；（2）椎间盘突出伴有腰椎不稳、腰椎滑脱；（3）多节段或复发性椎间盘突出；（4）椎间盘感染、结核或椎管内肿瘤占位。1.2手术方法（1）PETD 组：患者取俯卧位，腹下置入 U 型垫保持悬空，调整手术床减少腰椎生理前凸，扩大椎间孔径。应用 C 型臂 X 线机透视正侧位确定责任间隙，于椎间隙中点标识水平线与棘突垂直连线相交，自相交点至患侧骶骨上关节突连接并标识划线，该划线距棘突垂直连线 1215 cm 处为穿刺点。1%利多卡因局部浸润麻醉，在 C 型臂 X 线机透视引导下，穿刺针以 2530角穿刺至正位透视下椎弓根内侧及侧位透视下骶 1 椎体后上缘。再次调整穿刺针进入椎间盘，亚甲蓝染色后置入导丝，拔出穿刺针。于进针点作 7 mm 纵切口，逐级置入扩张导管扩张工作通道，放置工作套管。如在扩张过程中存在关节突阻挡，可用环锯及磨钻沿导丝方向予以去除扩孔。通过工作套管置入内窥镜，用 Ellman 双频射频电极清除部分软组织暴露视野。调整工作套管方向，探查突出髓核所在位置，用髓核钳取出突出及蓝染的髓核组织，利用双频射频电极消融絮状髓核组织及皱缩纤维环，控制出血。再次探查椎管，确认完全解除神经根压迫，拔出套管，逐层严密缝合皮肤。（2）PEID 组：患者全身麻醉，取俯卧位，腹下置垫保持悬空，调整手术床减少生理前凸，张开 L5/S1 节段椎板间隙。在 C 型臂 X 线机透视下确定 L5/S1 间隙，以垂直于 L5 及 S1 棘突连线旁开 2 cm 处为穿刺点。于穿刺点作 7 mm 纵行切口，切开深筋膜，缓慢插入双通道扩张导杆直至关节突关节内侧黄韧带表面。沿着双通道扩张导杆扩张后置入工作套管，C 型臂 X 线机透视确认工作套管位置准确。通过工作套管置入内窥镜，髓核钳去除黄韧带表面的脂肪纤维组织。Ellman 双频射频电极于关节突内侧黄韧带表面打孔，用髓核钳或枪钳向内侧咬除黄韧带进行扩孔，将工作套管旋入孔洞直至椎管。调整工作套管方向探查暴露神经根肩部及腋部，用套管舌部边旋入边将神经根推至一边，暴露髓核组织，髓核钳取除突出髓核。再次调整工作套管方向观察神经根肩部及腋部，确认神经根受压完全消失后退出套管，逐层缝合皮肤。1.3观察指标（1）手术相关指标：手术时间、术中透视次数、术后卧床时间及住院时间。（2）疼痛程度及腰椎功能：于术前、术后 24 h 时、末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估腰痛和患侧下肢放射痛的程度，采用 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估腰椎功能。VAS 评分 010 分，0 分表示无痛，10 分表示无法忍受之剧痛，分值越高疼痛越剧烈。ODI 量表包含疼痛程度、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅游等 9 项条目，每项评分 05分，满分 45 分，分值越高功能障碍越严重。（3）临床疗效：在末次随访时采用 MacNab 标准6评估术后临床疗效，优：无痛及运动受限，能参加正常工作和活动；良：偶发非神经性疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍为残废和（或）失业状态；差：存在持续的神经根受损表现，术后症状反复发作，必须手术治疗。（4）术后并发症。1.4统计学处理应用 SPSS 19.0 统计学软件处理分析数据。符合正态分布的计量资料以x?s 表示，组内差异性比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t 检验；组间差异性比较采用独立样本 t 检验；组间等级计数资料比较采用 Mann-Whitney u 检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组手术相关指标比较PETD 组手术时间长于 PEID 组，术中透视次数多于 PEID 组，术后卧床时间及住院时间短于 PEID 组，差异均有统计学意义（P0.05）。两组术后 24 h 时及末602交通医学2022年第36卷第6期Med J of Communications,2022,Vol.36,No.6组别例数手术时间（min）透视次数（次）术后卧床时间（h）住院时间（d）PETD 组2592.315.134.65.55.31.94.91.5PEID 组2765.39.24.11.116.95.66.42.3t 值7.8295.7439.8172.912P 值0.0000.0000.0000.002腰痛 VAS 评分下肢痛 VAS 评分ODI 评分PETD 组PEID 组PETD 组PEID 组PETD 组PEID 组术前3.91.23.61.17.21.16.91.459.67.362.26.9术后 24 h 时2.30.9*2.71.1*3.11.2*2.81.1*24.55.1*25.94.3*末次随访时1.80.8*1.70.5*1.90.7*1.80.6*13.44.3*14.84.1*表1两组手术相关指标比较次随访时 VAS 评分及 ODI 评分均优于术前，差异均有统计学意义（P0.05）。见表 2。2.3两组临床疗效比较末次随访时按 MacNab 标准评估患者腰椎功能，PETD 组优良率为 88.0%，PEID 组优良率为 92.6%，两组差异无统计学意义（Z=0.271，P=0.786）。见表 3。表2两组疼痛VAS评分及ODI评分比较分2.4两组并发症比较两组患者手术均顺利完成，未出现中转开放手术，术中未发生节段定位错误、神经根断裂、硬膜囊撕裂，也未发生感染。术后随访 614 个月。PETD 组术后有 1 例出现患侧下肢麻痛，跖屈肌力由术前 IV 级下降至 III 级，考虑为术中持续电凝止血灼伤神经根所致，予以消肿、止痛、激素及神经营养药物治疗，在术后 8 个月末次随访时患肢麻痛症状及肌力下降已好转。PEID 组术后有 2 例出现患肢轻度放射痛，采取对症保守治疗，出院时症状基本恢复。3讨论下腰椎是相对活动的脊柱与相对固定的骨盆的交界区域，也是腰曲向骶曲转变的区域，所受的纵轴压力及剪切应力较大，容易导致椎间盘发生退变及突出7。椎板开窗髓核摘除术是腰椎间盘突出症经典的治疗方式，但开放术式创伤较大，切除椎板及关节突易导致远期腰椎稳定性下降。近年来临床上应用PELD 治疗腰椎间盘突出症越来越广泛，无论是PETD 还是 PEID，通过术前对患者病情及影像学资料的评估，术中予以靶向穿刺定位置管，均能有效去除突出椎间盘髓核组织，达到松解神经根的目的。本研究结果显示，PETD 及 PEID 治疗 L5/S1 节段椎间盘突出，术后腰痛、患侧下肢痛、ODI 指数均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P0.05）。