精子DNA碎片检测的临床专家共识_倪吴花.pdf

：【收稿日期】【作者简介】倪吴花，温州医科大学附属第一医院生殖医学中心（通讯作者：黄学锋 ；黄国宁 ）精子 碎片检测的临床专家共识倪吴花，孙莹璞，孙海翔，邓成艳，刘平，周灿权，冯云，郝桂敏，卢文红，全松，沈浣，师娟子，滕晓明，王晓红，王秀霞，伍琼芳，曾勇，张松英，钟影，黄学锋，黄国宁（中华医学会生殖医学分会第五届委员会）【摘要】精子 碎片（，）在男性不育症中发生率较高。常伴发少、弱精子症，也可发生于常规精液指标正常的不育症患者。其发生机制包括精子成熟障碍、凋亡异常和氧化应激过高等。由于很多文献报道其与自然妊娠和辅助生殖技术结局存在负相关，检测已在男性不育症和辅助生殖技术中得到越来越广泛的应用。本专家共识复习和评估了 相关文献，对 的危险因素、检测方法、临床意义和处理等提出项良好实践要点和项推荐建议。本共识大部分推荐建议的证据和级别属于低或中等，表明仍需要进一步的研究证实临床应用 检测的价值。【关键词】男性不育；精子 碎片；辅助生殖技术【中图分类号】；【文献标识码】，【】（），（），【】；（，（）：）背景常规精液指标是目前评估男性生育力的主要手段，但研究已发现其预测男性生育力的价值有限。精子 碎片（，）是一项新的反映精子功能的检测指标。增高常伴发少、弱精子症，也可发生在精液常规指标正常的男性不育症患者。的发生机制复杂。很多文献报道 升高与自然妊娠和辅助生殖技术结局存在负生殖医学杂志 年月第 卷第期相关。因此，近年来 检测已广泛应用于男性不育的诊断和治疗。为规范 的临床检测和应用，中华医学会生殖医学分会制定了本临床专家共识，对 检测方法、临床意义和治疗提出推荐建议。方法本共识由中华医学会生殖医学分会发起，由男科与精子库管理学组组织编写，已在国际实践指南注册平台（，）国 内 版 进 行 了 注 册（注 册 号 为 ）。本共识系统检索了 、万方以及 数据库。设计与制定步骤参考了世界卫生组织（）发布的 世界卫生组织指南制定手册、中华医学会发布的 制订修订临床诊疗指南的基本方法和程序 和中华医学会生殖医学 分 会 发 布 的 指 南 共 识 的 制 定 规 范（）。参照 方法予以证据质量评价及推荐强度评级（表、表）。对未能给予 但有必要予以关注的问题，根据指南制定小组专家临床经验推荐了良好实践要点（）。表 证据质量评价及其定义证据强度说明高质量（）进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度。中等质量（）进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果。低质量（）进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变。极低质量（）任何疗效评估结果都很不确定。表推荐强度评级及其定义推荐分级说明强推荐（）当明确 显 示 干 预 措 施 利 大 于 弊 或 弊 大于利。弱推荐（）当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时。共识内容一、总览本共识包含以下 项推荐建议：序号推荐建议证据等级推荐强度男性高龄、精索静脉曲张、附性腺感染以及吸烟、酗酒、肥胖、高温等不良生活习惯可导致 水平升高。、和碱性 试验的检测结果之间具有相关性，可用于临床检测 。检测可用于不明原因不育男性，有助于发现不育原因。检测可用于不明原因反复流产女性患者的配偶，有助于发现反复流产的病因。检测可用于精索静脉曲张结扎术前和术后检测，有助于估计手术预后。可用于辅助生殖技术前检测，有助于预测治疗结果，包括临床妊娠率、流产率和活产率。改善不良生活方式可作为 的基础治疗。抗氧化治疗可能改善 。在对高 精液进行处理时，应避免精子冷冻、过高离心力、过长离心时间和长时间的 下体外培养。增高的临床型精索静脉曲张不育患者可通过不同的精索静脉结扎手术降低 水平。对高 患者多次采用精液精子行 治疗失败者，可采用睾丸精子行 治疗。二、的定义和原因 定义：是指精子 完整性受损，包括精子 发生碱基错配、丢失、修饰、加合和交联、单链和双链断裂等，但主要指精子 发生单链和或双链断裂。的发生机制和原因：可发生于睾丸内精子发生和成熟过程，也可发生于男性生殖道中精子运输过程。在睾丸内精子发生过程中，精子不全凋亡（）和成熟异常是导致 的主要原因。氧化应激导致过高的氧自由基也可激活凋亡通路诱导睾丸内精子发生异常凋亡，也可直接导致精子运输过程中精子的脂质膜和 过氧化损伤而导致 。文献报道了可导致 增高的各种临床因素，如男性高龄、精索静脉曲张、附性腺感染生殖医学杂志 年月第 卷第期等，以及肥胖、吸烟、酗酒和高温等不良生活习惯可由于精子生精障碍和 或通过氧化应激导致 。序号共识建议证据等级推荐强度男性高龄、精索静脉曲张、附性腺感染以及吸烟、酗酒、肥胖、高温等不良生活习惯可导致 水平升高。三、的检测方法 检测方法：文献报道了不同的 检测方法 ，其中，精子染色质结构分析（）、精子染色质扩散法（）、末端脱氧核苷酸转移酶介导的 缺口末端标记法（）和彗星实验（）为目前最为常用的方法（表）。不同检测方法的生物学意义可能不同，一些方法直接检测 断裂，其他方法实际上通过检测双链 变性为单链的敏感性以间接检测 断裂。目前检测方法的不足包括：（）检测到的 可能不具有临床意义，如少量的单链 断裂可被另一条完整的 链修复和复制；（）较难以检测特定的重要 位点的断裂；（）未能检测精子 断裂的范围和程度；（）没有公认的检测阈值。表 的常用检测方法检测方法原理检测碎片类型优点缺点直接检测法 带有荧光 通过 结合到 和 断裂处 端。检测 和 断裂敏感性和可信度高，人员操作误差小，对精子数目要求低。室间 差 异 大，需 要不同的实验室之间统一标准。在碱变性和中性条件下解聚精子核，行单精子电泳，断裂 形成尾 部，完 整 位 于 精 子 头部，不形成尾部。碱变 性 下 检 测 和 断 裂，中 性条件 下 检 测 的 主 要 为 断裂敏感性和重复性特异性高，少量细胞也可采用。主观 性 强，分 析 人员间差异较大。通过 聚合酶将荧光标记的核苷酸结合到缺口或游离的 端。检测 断裂简单、可靠、准确，观察者间变异小。室间 差 异 大，需 要不同的实验室之间统一标准。间接检测法 通 过 温 和 酸 变 性，未 变 性 结合呈绿色荧光，变性 结合呈红色荧光。检测 和 断裂敏感、可 标 准 化、实 验室间变异小，可检测大量精子细胞。需要流式细胞仪。精子核 用酸去浓缩，无断裂 在琼脂中形成晕环。检测 完整性操作简单，设备要求低。主观 性 强，分 析 人员间差异较大。变性 缺口后采用全基因组探针结合 ，定量检测单细胞 断裂和碱易感变性位点。检测 和 断裂技术可靠，可用于精子细胞特异位点检测。过程 复 杂，检 测 费用高。注：末端脱氧核苷酸转移酶介导的 缺口末端标记法；：脱氧尿嘧啶；：双链；：单链 ；：彗星实验；：原位缺口末端标记；：精子染色质结构分析；：吖靛橙；：精子染色质扩散法；：断裂检测荧光原位杂交。不同检测方法的比较：不同 检测的方法学不同，诊断特异性和敏感性有所不同，但其结果相互间 仍 高 度 相 关。很 多 研 究 比 较 了 和 检测精子 损伤的结果，发现两种方法间存在显著的正相关 。比较 和 方法的研究也显示两者之间显著相关。一项研究比较了 和 与 的结果，发现相关系数 （）。另有研究探讨 了 、和 试验在男性不育和对照组的检测结果，发现虽然不同方法的预测值不同，但 、和碱性 试验都可以预测不育，但中性 试验则不具预测作用。一项 分析发现 、和碱性 试验都可以预测男性不育，但 方法的预测作用较强。一项评估 对 和 临床结果影响的综述和 分析发现，不同方法生殖医学杂志 年月第 卷第期（、和 试验）检测的 都可预测 和 的临床妊娠率。目前没有足够的研究证据支持和反对上述某种特定的 检测方法。质量控制：与常规精液指标一样，检测结果可能在不同时间存在个体内差异。在一项对 名进行宫腔内人工授精（）或辅助生殖技术的不育男性的精液进行 检测的结果表明，重复 检测 的平均变异系数（）为，其中大约的患者在重复检测中超过阈值水平。检测结果还受到检测程序和采用仪器的影响，因此严格的质量控制非常重要。在目前没有标准化室间质控的情况下，检测实验室除按照 精液标准化程序进行精液收集和处理外，还应严格规定检测精液的冷冻保存方法及时间和相关检测设备的校准。序号推荐建议证据等级推荐强度 、和 碱 性 试验的检测结果之间具有相关性，可用于临床检测 。四、检测的临床意义（一）检测的适应证根据目前临床研究证据，以下情况存在 的风险较大，推荐进行 检测。不明原因不育：很多研究表明，排除女方因素的不明原因不育男性精液 显著高于正常生育男性 。在常规精液指标正常的男性不育患者中，大约 的患者 显著增高 。这些研究表明，与不明原因性不育相关，检测 有助于发现不明原因性不育男性的可能不育原因。不明原因反复流产：不明原因反复流产女性的配偶 显著高于正常对照组 。一项 分析纳入了 项前瞻性和项回顾性研究，研究分别采用 、和 试验检测 ，结果发现不明原因反复流产女性患者的配偶 比对照组高 （，）；，提 示 高 可 能 是 不 明 原 因 流 产 的 原因。另一项 分析纳入 项前瞻性研究（共 例反复流产女性的配偶和 例正常生育女性的配偶），结果发现前者 高 （，），也表明高 可能是反复流产的原因。欧洲人类生殖和胚胎学协会（）的 年反复妊娠丢失指南 认为 可能是不明原因反复流产的一个原因，级别证据中度，可用于不明原因反复流产的检测。临床型精索静脉曲张：大量研究表明，临床型精索静脉曲 张 患 者 的 显著升高，。一项纳入 个研究的 分析表明，精索静脉曲张 患 者 的 与 对 照 相 比 高 （，）；。研究还表明，精索静脉结扎手术显著降低了 水平，而精索静脉结扎术 后 自 然 妊 娠 者 的 显 著 低 于 未 妊 娠者。一项文献复习纳入 项研究共 多例患者，同样发现精索静脉结扎术在术后个月显著降低了 。这些研究表明，临床型精索静脉曲张可导致 升高，检测有助于临床型精索静脉曲张结扎手术的预后判断。辅助生殖治疗前检测：近年来，关于 检测对辅助生殖技术结果的预测作用有大量的研究。有关 对 结局的影响，尽管有不同的研究结论，但项 分析表明高 降低了 的临床妊娠率 。一项共纳入 项研究的 分析研究了 对 结果的影响，结果表明高 者的临床妊娠率 ，（，）；和 出 生 率 ，（，）；均显著下降。另一项 分析也表明低 者的 临床妊娠率显著增高 ，（，）。越来 越 多 的 研 究 表 明 影 响 和或 的临床结局。一些研究显示高 降低 和 的 临 床 妊 娠 率 和 活 产 率，并 增 高 流 产率 ；也有一些研究显示 仅影响 或 的临床结局，还有一些研究的结论是 不影响 或 的临床结局，。近年来有多篇系统回顾和 分析探讨了 对 的临床妊娠率、活产率和流产率的影响，。其中，项 分析表明，高 显著降低了 的临床妊娠率，一项 分析发现高 显著降低了 与 的临床妊娠率。一项 分析探究了 与活产率的相关性，发现高 显著降低了 和 的活产率 ，（，）；。项 分析研究了 对 流产率的影响，发现高 显著增高了 和 的流产率 。但一生殖医学杂志 年月第 卷第期项 年发表的 分析发现，尽管 与 和 临床结果显著相关 ，（，）；，但似然比（），（）范围较小，显示临床预测价值有限；一项 年发表的 分析纳入了 项研究，发现 影响 和 的继续妊娠率，预测敏感性为中等好，但特异度较低，采用 和 试验检测的预测价值要高于 和 。综上所述，目前的证据倾向于支持 影响 、和 治疗结局的结论。（二）检测的诊断阈值一些研究探讨了预测辅助生殖技术临床结局的 预测值，法的阈值为 ，试验的阈值为 ，法的阈值为 ，法的阈值为 ，。不同 检测方法的阈值不同，但即使同一检测方法也仍缺乏公认阈值。其原因可能是不同研究针对的检测人群不同。不同中心应针对其采用的 检测方法和研究人群确定诊断阈值。序号共识建议证据等级推荐强度 检测可用于不明原因不育男性，有助于发现不育原因。检测可用于不明原因反复流产女性患者的配偶，有助于发现反复流产的病因。检测可用于精