抗凝治疗土三七致肝窦阻塞综合征1例报道_陈慧群.pdf

doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.01.025个案报道第一作者简介:陈慧群,硕士,副主任医师,研究方向:胃肠动力方向。E-mail:2008dlchq 通讯作者:万超,副主任医 师,研究方 向:胃肠 道相关疾病。E-mail:464914876 抗凝治疗土三七致肝窦阻塞综合征 1 例报道陈慧群,白成,张旭艳,万超联勤保障部队第九六七医院消化内科,辽宁 大连 116000【摘要】肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome,HSOS)是一种病因复杂、临床表现缺乏特异性的罕见病,国内报道多为服用土三七所致。该病早期诊断困难,易延误病情,病死率高。本文通过对 1 例 HSOS 患者的诊断分析,应用抗凝药物成功治疗的报道,为临床医师提供诊疗思路,以加强对该病的认识。【关键词】肝窦阻塞综合征;土三七;抗凝治疗中图分类号:R575文献标识码:B文章编号:1006-5709(2023)01-0118-03收稿日期:2022-01-04Anticoagulant treatment of hepatic sinusoidal obstruction syndrome caused by gynura segetum:one case reportCHEN Huiqun,BAI Cheng,ZHANG Xuyan,WAN ChaoDepartment of Gastroenterology,the 967th Hospital of Joint Logistic Support Force,Dalian 116000,China【Abstract】Hepatic sinusoidal obstruction syndrome(HSOS)is a rare disease with complicated etiology and lack of specific clinical mani-festations,which is mostly caused by taking gynura segetum in China.Early diagnosis of the disease is difficult,easy to delay the disease,high mortality.Based on the diagnosis and analysis of a patient with HSOS and the report of successful treatment with anticoagulants,this pa-per provided the diagnosis and treatment ideas for clinicians to strengthen the understanding of this disease.【Key words】Hepatic sinusoidal obstruction syndrome;Gynura segetum;Anticoagulant treatment病例患者,女,64 岁,因“腹胀、纳差、乏力 1 个月余”于2020 年 5 月 27 日入住我院。1 个多月前患者无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力,症状逐渐加重。于当地某医院行超声检查示:胆囊壁增厚,胆囊内低回声(考虑胆汁淤积),腹腔积液,肝胰脾未见异常;胃镜示:慢性萎缩性胃炎伴红斑渗出;肠镜示:所见结肠黏膜大致正常。给予利尿、抗感染治疗(具体不详),症状无明显缓解并逐渐加重,自觉腹围增加,进食量明显减少,乏力、气短明显。病程中无发热、盗汗,无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,食欲、睡眠欠佳,体质量增加约 3 kg。否认肝炎、结核等病史,无大量饮酒史。入院查体:T 36.4 ,P 72次/min,R 18 次/min,BP 130/80 mmHg,全身皮肤黏膜轻度黄染,巩膜黄染,无肝掌及蜘蛛痣。颜面部无浮肿,心肺未见明显异常,腹部膨隆,腹围 101 cm,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、反跳痛,液波震颤阳性,肝脏剑突下 10 cm 可触及,质韧,无触痛,脾脏肋下未及,肝颈静脉回流征阴性,肝区叩痛阴性,移动性浊音阳性,肾区叩痛阴性,肠鸣音正常,双下肢无凹陷性水肿。入院后化验,血常规:WBC 7.87109 L-1,NE 3.03109 L-1,Hb 160 g/L,PLT 114109 L-1;凝血象:PT 15.2 s,PTA 54%,INR 1.34,FIB 1.44 g/L;D-二聚体:3.62 mg/L;生化:ALT 83.3 U/L,AST 113.7 U/L,GGT 353.0 U/L,ALP 169 U/L,TP 57.3 g/L,ALB 33.3 g/L,TBIL 57.2 mol/L,DBIL 32.9 mol/L,TG 0.65 mmol/L,CHO 2.26 mmol/L,肾功正常。血沉、C-反应蛋白、降钙素原、甲功、心梗三项、B 型尿钠肽、HIV 抗体、梅毒抗体、肝炎系列、尿常规、便常规均未见异常,T-SPOT 阴性。总结病 史特 点:(1)老年 女性,腹胀、乏 力1 个月余。(2)既往体健。(3)体格检查:皮肤巩膜黄染,肝脏增大,液波震颤、移动性浊音阳性。(4)化验肝功异常:ALB 下降,ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、DBIL 均升高;凝血功能轻度障碍;D-二聚体明显升高;外院超声提示腹腔积液,肝脾胰未见明显异常;外院胃肠镜示:慢性萎缩性胃炎伴红斑渗出,所见结肠大致正常。初步诊断:腹腔积液原因待查。诊断分析:腹腔积液的分类:门脉高压性及非门脉高压性。进一步检查:肿瘤标志物:CA125 321.755 KU/L,CA19-9 66.687 KU/L,CA50 56.74 KU/L,AFP、CEA、SCC、CA72-4、CA242 均正常。抗核抗体谱:着丝点 B 蛋白阳性,余阴性。肝纤维化四项:层黏连蛋白124.6 ng/ml,型前胶原 411.8 ng/ml,型胶原 261.54 ng/ml,透明质酸 199.43 ng/ml。铜蓝蛋白:正常。腹部彩超示:肝左叶略大,上下径 11.5 cm,前后径 6.7 cm,右叶大小正常,内部回声弥漫性增强,小血管显示欠清晰;门静脉主干内径 0.8 cm,腔内清晰,血流速度 13 cm/s。脾厚 2.0 cm,长 8.2 cm,回声均匀。腹腔内弥漫分布积液暗区,最大前后径(下腹部)11.0 cm,右上腹宽 5.4 cm,左上腹宽 2.1 cm,右侧腹宽 5.8 cm。下腔静脉肝后段可见,余节段气体干扰显示不清。腹部增强 CT 示:肝硬化改变,肝表面欠光滑,肝实质密度不均匀强化,肝静脉显示不清,腹盆腔大量积液。心脏彩超示:主动脉硬化,主动脉瓣少量反流,左心室收缩功能正常,松弛功能减弱,心包积液(少量)。胸腔彩超示:双侧胸腔积液,肋膈角右侧宽 1.0 cm,左侧宽 0.8 cm。泌尿系彩超示:未见明显异常。为了进一步了解腹水性质、缓解腹胀症状行腹腔穿刺,腹水化验结果显示,常规:李氏反应阴性,透明度、白细胞数、总细胞数正常;生化:葡萄糖、总蛋白、乳酸脱氢酶正常;抗酸染色:未检出抗酸杆菌;肿瘤标志物:CA125 354.960 KU/L,AFP、CEA、CA19-9 均正常;脱落细胞:未见肿瘤细胞,见淋巴细胞、中性分叶白细胞、间皮细胞;腹水白蛋白 10.9 g/L(血白蛋白 33.3 g/L)。计算 SAAG11 g/L,符811胃肠病学和肝病学杂志2023 年 1 月第 32 卷第 1 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Jan 2023,Vol.32,No.1合门脉高压性腹水。进一步分析形成门脉高压性腹水的鉴别诊断:(1)肝前性:门静脉血流增加:动静脉瘘;脾静脉和门静脉阻塞:血栓、瘤栓、高凝状态、外伤。(2)肝性:窦前性:血吸虫病;窦性:肝硬化(病毒性、酒精性、药物性、遗传代谢性、自身免疫性等)、先天性肝纤维化;窦后性:肝窦阻塞 综 合 征(hepatic sinus oidal obstruction syndrom,HSOS)。(3)肝后性:布加综合征、缩窄性心包炎、严重右心功能衰竭。(4)特发性:特发性门脉高压。入院后给予对症治疗:低盐限水饮食、保肝、利尿、输注白蛋白及血浆、间断放腹水,治疗 5 d 后效果不佳。进一步寻找证据,经反复向患者及家属追问病史得知,患者自家栽种“土三七”,2020 年 3 月中旬开始磨粉后 3 g/d冲服“三七粉”,共服用 1 个半月。再次观阅 CT 图片(见图 1):增强扫描肝静脉显示不清,平衡期可见沿肝静脉分支走行条片状密度增高影,呈“地图状”改变,腹盆腔大量积液。结合患者症状、服 用“土 三 七”、查 体、化 验、影 像 学 检 查,诊 断 明 确:HSOS、腹腔积液。治疗上加用抗凝治疗:低分子肝素(100 IU/kg,1 次/12 h,皮下注射)联合华法林(起始剂量 1.25 mg/d 口服),监测 INR(控制在 2.03.0)、腹围,根据 INR 调整华法林用量。治疗 9 d 后患者腹胀、乏力症状明显减轻,腹围明显减小(见图2),办理出院。出院后继续口服华法林抗凝及保肝治疗,门诊及电话随诊,根据监测 INR 指导调整华法林用量。2020 年 9 月10 日复查腹部增强 CT(见图 3)示:肝静脉显示清晰,肝脏强化均匀,无 腹腔 积液。肝功:ALT 21.1 U/L,AST 37.7 U/L,GGT 136 U/L,ALP 106 U/L,ALB 48.1 g/L,TBIL 23.8 mol/L,DBIL 7.7 mol/L。抗凝治疗共 3 个多月,于 2020 年 9 月 10 日停药,随访至今 1 年余患者病情稳定。图 1腹部增强 CT 示:肝静脉显示不清(A),平衡期(B)可见沿肝静脉分支走行条片状密度增高影,呈“地图状”改变,腹盆腔大量积液Fig 1Enhanced abdominal CT showed unclear hepatic vein display(A);in the equilibrium phase(B),strip-shaped density enhancement shadows were observed along hepatic vein branches,showing pattern changes and massive effusion in the abdomen and pelvis注:A:抗凝治疗前;B:抗凝治疗后。图 2抗凝治疗前后患者腹围变化情况Fig 2Abdominal circumference changes before and after anticoagulation treatment图 3复查腹部增强 CT 示:肝静脉显示清晰(A),肝脏强化均匀(B),无腹腔积液Fig 3Re-examination of enhanced abdominal CT showed clear hepatic vein(A),uniform liver enhancement(B),and no peritoneal effusion911胃肠病学和肝病学杂志2023 年 1 月第 32 卷第 1 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Jan 2023,Vol.32,No.1讨论HSOS 又称肝小静脉闭塞病(hepatic verno-occlusive disease,HVOD),是由于各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓,引起肝内淤血、肝功能损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病1。在西方国家,HSOS 的主要原因是造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT),而在我国,该病的主要原因是服用含有吡咯生