老年冠心病合并心房颤动的抗栓治疗_方宁远.pdf

老年医学与保健 年第 卷第 期 ，方宁远 教授专家论坛老年冠心病合并心房颤动的抗栓治疗方宁远上海交通大学医学院附属仁济医院全科医学科，上海 关键词 老年；冠心病；心房颤动；抗栓治疗 临床上冠心病（，）常与心房颤动（，）合并存在。其原因是 患者容易出现心肌供血不足，在心肌缺血的情况下心脏顺应性减低，左室舒张末压升高，进而增大左房压力，由此产生房性心律失常，增加了发生 的可能。对 患者的预后可造成严重的不良影响，增加经皮冠状动脉介入治疗（，）术后的心血管问题。合并 的患者除了 本身的胸痛、胸闷及活动受限外，还会合并 带来的心悸、气短等临床症状。为减少心肌缺血的症状，患者需要进行抗血小板治疗。而 患者有着较高的血栓栓塞风险，需使用口服抗凝药（，）。当 合并 时，患者常常联合抗血小板与抗凝治疗，会相应增加出血风险。研究显示，三联抗栓治疗（，）能增加 合并急性冠脉综合征（，）的出血风险，加之 患者抗凝治疗服药依从性不佳，因此 合并 患者如何进行合理抗栓治疗是临床上需要考虑的问题。循证依据 年，欧洲心脏病协会（，）发布了前瞻性随机对照研究，该研究纳入了 例 术后患者，并进行为期 年的随访。结果证实，平均年龄（）岁的患者停用阿司匹林后，以抗凝药 氯吡格雷的双联抗栓治疗（，）不仅出血风险明显降低，且不良心血管事件风险未见增加。术后 年，（抗凝药 氯吡格雷）的任意出血事件风险显著低于（抗凝药 氯吡格雷 阿司匹林），且不增加主要心血管不良事件。研究在全球范围内选取 例 患者，将其均分为 组。结果显示，患者 术后，每日 次达比加群（或 ）治疗显著降低大出血和临床相关非大出血事件的发生率，减少颅内出血事件，且达比加群 治疗（个剂量组合并）非劣效于华法林。试验将 例 患者平均分为 组，结果显示 合并 术后，阿哌沙班组主要出血和临床相关非大出血事件较华法林组显著减少，且阿哌沙班组缺血事件（卒中、住院治疗）发生率较华法林组降低。陈富军等选择老年 合并稳定性 患者，平均年龄为（）岁，将患者分为 组（双联抗血小板抗栓）和 组（华法林 单药抗血小板抗栓）。结果表明，组患者的血栓栓塞风险高于 组（），并由此推断老年 合并稳定性 患者 术后应用华法林、抗血小板药物联合抗栓治疗可有效减少缺血性脑卒中的发生。而根据 研究，艾多沙班组出血事件少于维生素 拮抗剂（，）三联治疗组（）。该研究虽达到了非劣效性终点（），但未能达到优效性终点（）。组的优效性终点事件发生率差异无统计学意义，以艾多沙班为基础的 发生出血和缺血事件的风险低于。根据现有研究，合并 患者在 术后易发生缺血及血栓栓塞，而在老年患者中联用 和抗血小板药物会增加缺血风险，故应在临床用药中评估其缺血和出血风险。治疗上普遍采用（），其出血风险低于（）。抗栓治疗 管理指南 指南推荐 患者卒中风险的评估应用 评分，该评分能较好识别高血栓事件风险。性别因素是卒中风险的评估重点，男性的缺血风险高于女性。有 个及以老年医学与保健 年第 卷第 期 ，上非性别卒中因素的女性 患者，发生卒中的可能性高于男性。且危险因素是不断变化的，卒中风险需要在不同的情景中重新评估。和抗血小板治疗出血的风险因素有 种：不可调整的因素、部分可调整的因素和可调整因素。不可调整因素包括年龄 岁，既往有大出血、卒中或小血管疾病，严重肾功能损害，严重肝病和糖尿病等。部分可调整因素有极度衰弱或跌倒高风险，贫血，血小板数减少或功能下降，肾功能损伤，肌酐清除率 以及 应用策略调整。可调整因素包括高血压，同时进行的抗血小板治疗，过度饮酒，对 的依从性差，不良生活习惯或职业，肝素桥接治疗及国际标准化比值（，）控制等。指南建议支架内血栓风险低危、出血风险高于支架血栓风险的 合并 患者，后 个月可停止抗血小板治疗。非 段抬高型心肌梗死指南该指南推荐行 的非 段抬高型（，）合并 患者抗栓治疗，对于 和 方案，新型口服抗凝药（，）的推荐剂量 为阿哌沙班，每日 次；达比加群 、，每日 次；依度沙班，每日 次；利伐沙班、，每日 次。指南中抗栓治疗的常规策略是在入院期间使用 阿司匹林 受体抑制剂的双联抗血小板治疗（，）至多 周；周后至 个月进行 单药抗血小板治疗（，）；个月后进行 单药治疗。高出血风险者在入院期间使用 （阿司匹林 受体抑制剂）治疗至多 周；周后至 个月使用 治疗；个月后进行 单药治疗。高缺血风险者入院 周至 个月使用 （阿司匹林 受体抑制剂）治疗，个月后至 个月使用 治疗，个月后进行 单药治疗。在选择 药物时，默认在无明确禁忌的情况下，优先于 使用。合并 患者抗栓管理中国专家共识 缺血事件风险评估共识对 合并 患者缺血事件的风险评估主要通过全球急性冠状动脉事件注册（，）评分、评分及 评分。评分可用于 患者的院内 外死亡风险评估，对冠状动脉支架置入合并 患者的死亡风险和冠脉事件均有预测价值，且对中国非 段抬高型心肌梗死患者院内死亡率的预测价值优于心肌梗死溶栓疗法（，）评分。评分能评估 患者术后缺血事件的风险，对 合并 患者的死亡风险和冠脉事件均有预测价值。评分则在 评分的基础上新增无保护左主干病变，并联合年龄、性别、周围血管病和左心室功能等风险评估，可评估择期 患者中 远期缺血事件的风险等级。出血事件风险评估 通过 评分，评分 分提示出血风险增加，并应在开始抗栓治疗后加强观察和后续随访。患者 围手术期抗栓方案 术前，所有使用 治疗的 患者发生 后应立即口服 负荷剂量的阿司匹林，维持剂量为每日。可在紧急情况下使用 受体抑制剂进行预处理，首选氯吡格雷。对于使用 的患者，氯吡格雷一般选择 负荷剂量。对于血栓缺血风险高、出血风险低的患者，为避免 治疗，不建议使用阿司匹林。治疗的患者急诊 无需中断；择期 可于术前停药，无需桥接治疗。或 治疗的患者行，术中使用低剂量普通肝素，并根据活化凝血时间调整剂量，术中抗凝可考虑采用比伐芦定。术后推荐。缺血 血栓高风险、出血风险低者出院后可持续 至术后 个月。并考虑延长（首选替格瑞洛），时间 年，但 时不可使用替格瑞洛或普拉格雷。受体抑制剂首选氯吡格雷。合并 术后患者可在 年后停止抗血小板治疗，低缺血或高出血风险者 个月后可停止血小板治疗。停止抗血小板治疗后，患者仍应继续给予预防剂量。术前使用 且 控制良好者，术后可继续使用。合并机械人工心脏瓣膜、中 重度二尖瓣狭窄、严重肾功能不全者选择。无禁忌证的 患者若有抗凝指征应终身抗凝治疗。术后早期，建议开始 治疗。美国心脏病学会抗栓共识 缺血风险评估指南建议 评分男性 分、女性 分时给予；若评分虽低于老年医学与保健 年第 卷第 期 ，该标准但临床有其他因素（如左房扩大、左室肥厚等），结合患者意愿给予。对于 患者如果同时存在肥厚型心肌病或风湿性二尖瓣狭窄，不考虑 评分应给予。对于进行电复律和射频消融治疗的 患者也应给予。出血风险评估、及 评分等均可用于出血风险的评估。部分出血情况如近期自发脑出血为 治疗的禁忌证；而其他情况如皮肤瘀斑、鼻出血或痔等，使 治疗变得更为困难。患者若同时伴有高缺血风险和高出血风险可以寻求其他替代方法（如左心耳封堵等）。围手术期抗凝治疗 伴有 且服用 的患者若行，术前正在口服、治疗者停用至。直接口服抗凝药（，）治疗者根据不同用药情况停用 后 实 施，术 后 重 启 治 疗，优 先 选 择，次选。若血栓风险高而出血风险低，可于住院期间加用阿司匹林。稳定性缺血性心脏病患者出院后持续使用，个月内继续服用，可选择氯吡格雷；个月继续服用 或改为阿司匹林；个月后停用抗血小板药物，持续服用。患者 后（药物洗脱支架 裸金属支架）持续服用，年内继续服用，首选氯吡格雷；年后停用抗血小板药物，继续 治疗。总结 合并 患者在临床中所占比例高，危害性严重，需进行合理抗栓治疗。首先需采用风险评分标准对该类患者进行出血（、及 评分）及缺血（评分）风险评估。推荐使用 联合抗血小板治疗，其安全性较传统 的 更好。合并 急诊 时，可使用非 口服 双联抗血小板药。用药持续时间可控制在 周至 个月内。合并 患者 术后的抗栓治疗对于老年患者优先使用氯吡格雷和；对 合并 者单一抗凝需进一步临床研究证实。参考文献 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会 冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识中华心血管病杂志，（）：钱军，陈建峰，王丽洁，等 冠心病合并持续性心房颤动患者抗栓方案的研究 中华心律失常学杂志，（）：，（）：，：，（）：，：，（）（），（）：，：，（）：，（）：，（）：陈富军，王冰，牟海萍，等 老年心房颤动合并稳定性冠心病患者抗栓治疗的效果 中华老年医学杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，：（），（）：，：，（）：老年医学与保健 年第 卷第 期 ，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：作者简介：方宁远，主任医师、教授、博士研究生导师，上海交通大学医学院附属仁济医院全科医学科主任，上海交通大学医学院全科医学系主任。担任中华医学会全科医学分会委员；中国老年医学学会高血压分会常务委员兼副总干事；国家老年医学中心学术委员会委员；中国医师协会高血压专业委员会第三届委员会委员；上海市医学会内科专科分会第九届委员会常务委员；上海市医学会全科医学专科分会第五届委员会副主任委员等。参加和承担国家“八五”、“十一五”攻关课题，国家自然科学基金，国家卫生健康委员会、上海市科委、上海市卫生健康委员会和上海市高等教育局课题 余项。获上海市科学技术奖科技进步奖三等奖 项，上海市卫生健康委员会科技进步奖 项。发表学术论文 余篇，主编和参编书籍 余本。（收稿日期：）（本文编辑：朱音）吴方 教授高龄患者抗栓治疗出血管理吴方上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科，上海 基金项目：国家重点研发计划（）通信作者：吴方，电子信箱：关键词 高龄；血栓；出血；预防；管理 血栓疾病的发病率随增龄而明显升高，抗凝药物的应用也更为广泛。已知抗栓治疗最大的并发症是出血，增龄伴随的病理 生理结构改变、年龄相关的器官衰退以及多种药物相互作用导致的抗血栓药动学变化，使抗血栓治疗在老年患者中的出血风险显著增高。由此，抗栓治疗相关出血并发症成为临床上制定老年患者抗栓策略的最大难题，如何进一步规范高龄患者抗栓治疗中出血的预防和管理也成为临床工作中必须重视的问题。高龄患者是出血高风险人群 老年人体内纤维蛋白原、凝血因子（包括及）等水平显著升高；血液淤滞、内皮功能障碍、血管炎症和血小板反应性增多等均可导致血栓形成风险增加。然而，随着年龄增长，动脉壁中胶原和淀粉样蛋白沉积，血管内皮及血小板功能也发生相应的改变，从而引起血管功能障碍，增加出血风险。另一方面，随着年龄的增长，机体脏器功能也发生改变。老年人因体内血浆蛋白含量减少，导致药物的蛋白结合率下降，而血液中游离药物浓度增加；肝脏的结构改变及经肝血流减少导致细胞色素 酶等活性降低从而引起药物代谢障碍；肾血流减少，肾小球滤过率下降，导致肾排泄减少而最终使得药物容易在体内蓄积。