老年脑卒中患者机械通气镇静镇痛策略优化研究进展_刘勤.pdf

老年医学与保健 年第 卷第 期 ，（）：，（），（）：，（）：杨思，刘德良，谭玉勇等 去纤苷治疗土三七致肝窦阻塞综合征 例 中国肝脏病杂志（电子版），（）：，（）：，（）：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：陈培莲）老年脑卒中患者机械通气镇静镇痛策略优化研究进展刘勤，汪锐，徐丽莎，冯灵四川大学华西护理学院 四川大学华西医院神经内科，护理学四川省重点实验室，四川成都 基金项目：四川大学华西护理学科发展专项基金项目（）通信作者：冯灵，电子信箱：关键词 老年；脑卒中；机械通气；镇静镇痛；优化；进展 脑卒中具有高发病率、高致死率、高致残率的特点，超过的患者遗留不同程度功能障碍，左右住院患者需要入住重症监护（，）。脑卒中可引发一系列并发症，且老年患者身体各项机能较差，重症率高，入住 的重症脑卒中患者存在舌后坠、呼吸道阻塞风险，机械通气是有效的治疗方式。机械通气过程中面临穿刺操作、气管导管刺激、反生理通气方式等外源性伤害，这些对于患者而言是强烈的应激源，加之并发症本身带来的不适，可引起患者严重的应激反应，导致患者躁动不安，引发一系列不良事件。临床常采用镇静镇痛药物缓解患者的疼痛和不适，合理的镇静镇痛除了稳定情绪，使患者配合顺利完成气管插管之外，还可调整机体免疫状态，保护器官功能，使患者身心状态调节至最优。不恰当的镇静镇痛不仅没有正向作用，甚至可能导致不良后果。近年来，临床研究对机械通气的镇静镇痛管理十分关注，并对镇静镇痛策略进行了许多优化探索，现对近年来老年脑卒中患者机械通气镇静镇痛策略的优化进展进行综述。老年脑卒中患者机械通气镇静镇痛药物及评估量表 镇痛药物 为了实现良好的镇静效果，需先缓解患者的疼痛，所以镇痛是镇静的前提。目前临床应用的镇痛药物包括三大种类，包括具有抗炎止痛效果的非甾体抗炎药，以曲马多为代表的中枢性止痛药，以及以吗啡、芬太尼、瑞芬太尼为代表的阿片类药物。其中，阿片类药物镇痛效果最佳，为麻醉性止痛药，但不良反应较多，相关数据显示其胃肠道反应发生率高达。吗啡和芬太尼用于麻醉镇痛各有优势，前者起效快，后者镇痛效果是前者的数十倍，且对血流动力学的影响比前者小。瑞芬太尼为目前临床应用较广泛的短效阿片类药物，起效快且作用时间短，用于 机械通气镇痛具有良好的效果。镇静药物 常用的镇静药物有丙泊酚、咪达唑仑、地西泮、右美托咪定、瑞马唑仑等。其中丙泊酚常用于短期镇静，易引起血流动力学波动。咪达唑仑起效迅速且半衰期短，对患者呼吸循环影响较小。地西泮可有效抗焦老年医学与保健 年第 卷第 期 ，虑、放松肌肉，但引起呼吸抑制、低血压、白细胞减少、记忆力减退等不良反应，目前已逐渐被取代。右美托咪定可使患者进入可唤醒的镇静状态，不具有呼吸循环抑制作用，临床应用证实其可降低躁动发生率。瑞马唑仑是一种新型短效二氮卓类镇静药物，临床镇静效果良好，起效快且对血流动力学影响小，更适用于老年、危重患者。镇静镇痛评分量表 合理使用评分量表可为镇静镇痛策略的制定和调整提供方向，有助于减少并发症，保证临床治疗和护理工作顺利开展。评估镇痛和镇静效果最有效的方法是患者主诉，对于具有表达沟通能力的患者，疼痛程度评估通常采用数字疼痛评分量表（），也即是 分制的标尺上根据程度进行自我评级，共分为 级，根据对应数字可以将疼痛分为不同程度，然而对于病情危重，无表达能力的患者，无法通过自述准确评估其疼痛情况。疼痛行为量表（）评分内容包含面部表情、通气依从性，危重症患者疼痛观察工具（）包含面部表情、肢体活动、肌肉紧张度、呼吸机顺应性 个条目，对于病情危重、无表达能力，无法通过自述评估的患者可采用此二量表进行镇痛效果评估。镇静躁动评分（）通过观察患者的 项行为对其意识、躁动情况进行评估，躁动镇静评分（）采用具有心理测验性质的量表评估患者的镇静和躁动情况，二者为评估 患者镇静深度和镇静质量的可靠评估工具。在使用了神经肌肉阻滞剂或过度镇静的情况下，无法进行主观镇静评估，需要借助客观镇静评估工具，如双频谱指数（）等。老年脑卒中患者机械通气镇静镇痛策略和应用现状 基础策略 基于镇痛的镇静基于镇痛的镇静策略是在有效镇痛的基础上，尽可能以最小剂量镇静剂甚至不使用镇静剂达到镇静效果。常用的方法是气管插管后，根据实际情况注射一定剂量的吗啡，根据患者的反应予以适当剂量氟哌啶醇或丙泊酚。临床研究表明，该策略可减少镇静剂引起的不良反应，降低因过度镇静引起的循环波动、脱机延迟、呼吸机相关肺炎等不良事件的发生率。部分学者认为，老年患者镇静的深度在临床很难准确进行监测，因此无法明确镇静不足和过度镇静的伤害孰大，在此基础上，有研究开展了“无镇静”策略的探索，即仅予以镇痛药而不给于患者镇静剂。研究中，所有患者均予以吗啡镇痛，后续仅在患者躁动时给予镇静剂，结果显示镇静剂组谵妄的发生率低于无镇静剂组，可见“无镇静”可能并不可取。协议镇静协议镇静是 种以护士为主导的镇静管理方案，由护士和医生组成镇静管理团队，护士评估患者的意识状况和血流动力学，进行镇静评分，与医生共同制定镇静协议，护士负责镇静全过程的质量监控，包括给药的规范性、镇静效果等，对镇静水平进行及时合理的调整，最大限度保障老年患者镇静效果和用药安全。这种镇静策略对护理人员的相关资质要求较高，需要有丰富的临床工作经验，且需要接受系统化的镇静管理培训，如果科室护士人力资源不足，床护的比例较低，则不适用此策略。每日中断镇静每日中断镇静是指间歇性维持或暂停静脉注射镇静剂，与持续镇静相比，可维持药物最小有效剂量，避免药物蓄积，提高停止镇静和撤机时患者的耐受度。报道显示，每日中断镇静可使镇痛和镇静药物总用药剂量降低，并缩短机械通气时间。而在临床应用中，该策略在老年机械通气患者中的临床推广受到诸多因素的限制，尤其是缺少相关护理支持，且目前尚无证据证实每日中断镇静可降低脑卒中机械通气患者临床不良事件发生率。总之，其可行性和安全性还有待论证。程序化镇静镇痛（，）是在有效镇痛的基础上，有目标、有计划的实施镇静，包括设计镇静方案、监测评估、每日唤醒、镇静镇痛 个过程。是一种相对平衡的镇静策略，可避免镇静镇痛过度或不足，缩短机械通气时间。但该策略对需要护士和医生的技能和经验有一定要求，需要他们熟知各种镇痛剂和镇静剂的药理特点，并对镇痛镇静进行监测评估，实施每日唤醒，工作量相对增加。早期目标导向镇静（，）是指在充分镇痛的基础上，结合患者的综合状况预先设置镇静目标，护士根据镇静目标和患者镇静评分确定镇静剂用药剂量，并监测镇静深度，调节镇静剂的种类和用量。其包含 个要点，其一在气管插管后，尽早达到预先设定的镇静目标，镇静目标通常设置为躁动镇静评分；其二是尽可能减少苯二氮唑类药物的使用。这种镇静策略最早是由 在 年提出，其报道显示观察组患者脱机时间较对照组显著缩短，且 内 病死率及谵妄发生率降低。综合策略 集束化镇静镇痛 等最初提出以循证医学为基础的 集束化镇静镇痛策略，其目标是合理镇静、缩短机械通气时间、减少谵妄。老年脑卒中患者多伴随慢性基础性疾病，病情更为危重，并发症发生率更高，患者的集束化镇静镇痛策略涉及到每日唤醒、撤机试验呼吸同步、镇静镇痛药物选择、谵妄监测、早期功能锻炼诸多方面。合理的镇静应该使患者处在易唤醒的镇静状态，为了避免常见的过度镇静问题，首先提出每日唤醒，对机械通气患者进行随机对照试验，发现在合理镇痛的基础上，调节镇静剂用量，进行每日唤醒，可减少镇痛剂和镇静剂用药量，缩短机械通气时间和住院时间，证实了其有效性。等在既往研究的基础上，对患者进行了长达 年的随访，发现每日唤醒不会增加患老年医学与保健 年第 卷第 期 ，者创伤后应激障碍、抑郁等心理问题，证实了其安全性。为了预测机械通气患者是否可以成功撤机，评价患者是否具有维持自主呼吸能力，可进行自主呼吸试验。自主呼吸试验可缩短脱机时间。等首次将自主呼吸试验与每日唤醒结合，对机械通气患者进行干预，证实该策略可降低患者病死率，改善短期与长期预后。在镇静镇痛药物选择方面，咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定各有优缺点，三者维持轻中度镇静的效果相当，右美托咪定相比另外 种可缩短机械通气时间，但临床还需结合患者自身情况选择用药。为了避免不合理用药导致谵妄，需在镇痛基础上实施镇静。老年重症机械通气患者谵妄总体发生率超过，谵妄不仅使机械通气时间延长，还可损伤患者认知功能，导致认知功能障碍。因此，对老年脑卒中机械通气患者应做好谵妄的监测和管理，目前的主要措施是采用评估工具及时识别，并及早干预。老年脑卒中患者机械通气的治疗目标不仅是挽救生命，还需要关注功能损伤的修复，尤其是肌肉功能和神经功能。研究证实，合理的早期锻炼可预防和改善老年患者 获得性肌无力及神经功能损伤。等的研究显示，对老年机械通气患者实施每日唤醒结合早期运动治疗，可缩短患者谵妄持续时间，改善出院后生活质量。国内集束化镇静镇痛策略目前仍处于探索和逐渐完善的阶段，其涉及的因素众多，不仅需要学科间合作、护士和临床医生系统化培训，还对 规模、人力资源配备、医院相关文件支持等具有一定要求，所以其实施过程中还有很多需要解决的问题。基于 理念的镇静镇痛 理念最早由 等在 年提出，其本质是以患者为中心的镇静镇痛，包含早期、舒适化、以镇痛为基础、最小剂量镇静配合对患者的人文关怀。这个理念提出的目的是减少不合理的深镇静带来的不良反应，使用最浅的镇静保证患者最佳的舒适度。基于 理念的镇静镇痛策略的特点是浅镇静和人文关怀。关于浅镇静，美国 年相关指南中推荐通过调整镇静剂用量，使机械通气患者保持浅镇静状态，以避免过度镇静造成的不良事件。从理论上而言，已有充分证据证实浅镇静对老年脑卒中机械通气患者近远期预后有利，但临床实践仍存在诸多问题。其一，目前缺少可靠的镇静深度监测方法，导致非计划性应用镇静剂的现象时常发生；其二，受到医护人力资源配备不足等因素的限制，浅镇静很难推广，很多医护担心遇到脱管等不良事件，更倾向于选择给予患者深镇静；其三，老年脑卒中患者临床实施浅镇静时患者常出现谵妄或不配合治疗的情况，时常归因于镇静不足而增加镇静剂用量，忽略了可能导致谵妄的其他因素，比如镇痛不充分。由此可见，理念下的镇静镇痛策略的实施过程中，充分的镇痛是成功关键。身处 的老年患者因身体不适、环境压抑、频繁的医疗操作、睡眠剥夺等原因，很容易出现心理问题，这些问题在过去常常被忽视。随着护理理念的转变，临床工作者认识到人文因素对脑卒中患者治疗依从性及预后的重要影响。对老年脑卒中患者予以人文关怀，提供更加舒适的环境，关注其睡眠及精神心理状态，是镇静镇痛的重要补充措施，对于改善脑卒中患者预后，提升患者整体舒适度具有重要意义。结语 老年脑卒中患者应用机械通气治疗的目的是维持肺通气，维持动脉氧合，纠正脑疝、脑水肿等因素引起的中枢性呼吸衰竭、低氧血症。机械通气已成为重症脑卒中患者的重要辅助治疗措施，大大降低了危急重症患者的死亡率，使预后得以显著改善。随着机械通气在临床的推广应用，其治疗期间常出现的不良事件成为临床关注的重点。老年患者机械通气过程中常出现躁动不安、人机对抗、配合不佳的情况，因此临床致力于探索科学、有效的镇静镇痛措施，以保障脑卒中患者机械通气治疗的效果和安全性。经过多年来学者和临床工作者的探索，镇静理念不断演变，镇静镇痛药物的选择、镇静策略逐渐优化，旨在探寻患者不良反应最小且效果最好的镇静方案。总结现有研究，目前的镇静镇痛策略倾向于以充分镇痛为基础的浅镇静，并配合其他非药物补充措施。浅镇静的临床实施需要进一步明确禁忌症，解决当前医疗、护理中存在的实际问题，完善综合管理措施。参考文献 颜旭美 集束化护理对实施风险管理的急诊重症脑卒中患者的效果 实用临床医药杂志，（）：王玉峦，李京，张芳芳，等 不同体位对老年重症肺炎患者机械通气治疗中氧合作用的影响 老年医学与保健，（）：贺敏，康馨匀，付建梅，等 镇痛镇静规程在有创机械通气患者中的临床应用研究 四川医学，（）：朱丹萍，黄丽芳，应超 集束化护理方案在重症监护室机械通气镇静镇痛管理中的应用 中国药物与临床，（）：，（）：蔡诗凝，张玉侠，潘文彦，等 术后机械通气患者镇静水平及其影响因素研究