老年ICU-AW患者超声测...对预后的预测ROC曲线分析_赵昆.pdf

论著 收稿日期 基金项目 河北省医学科学研究课题计划（）作者简介 赵昆（），女，河北沧州人，河北医科大学第二医院主治医师，医学硕士，从事重症疾病诊治研究。通信作者。：老年 患者超声测得四肢骨骼肌厚度与 评分相关性及对预后的预测 曲线分析赵昆，佟飞，李璇，陈慧，张曼莉，王一（河北医科大学第二医院重症医学科，河北 石家庄 ；河北医科大学第二医院超声科，河北 石家庄 ）摘要目的 探讨老年重症加强护理病房（，）获得性肌无力（，）患者超声测得四肢骨骼肌厚度与英国医学研究委员会（，）量表评分相关性，并绘制受试者工作特征（，）曲线评价其对预后的预测价值。方法 选取我院老年 患者 例作为研究组，另选取同期老年 接受机械通气无 患者 例作为对照组，比较组超声测得四肢骨骼肌厚度、评分，分析四肢骨骼肌厚度与 评分的相关性，比较不同预后患者临床资料、四肢骨骼肌厚度、评分，分析四肢骨骼肌厚度、评分与老年 患者预后的关系及预测预后的价值。结果 研究组肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度及 评分低于对照组（）；老年 患者肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度与 评分呈正相关（）；病死患者 时机械通气天数高于生存患者，肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度及 评分均低于生存患者（）；肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度及 评分均为老年 患者预后保护性因素（）；评分、肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度预测老年 患者预后为病死的曲线下面积（，）分别为 、，各指标联合预测的 最大，为 。结论老年 患者四肢骨骼肌厚度与 评分呈正相关，四肢骨骼肌厚度与 评分联合在预测患者预后方面具有一定价值。关键词肌无力；超声；骨骼肌厚度 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（.，；.，）（）（）（），第 卷第期 年月河北医科大学学报 ，（），（），（），（）（），（）；获得性肌无力（，）是老年危重患者中较常见的严重并发症，资料显示，早期发病率为，晚期发病率仍在 左右。目前，临床尚无对 评估和诊断的“金标准”。英国医学研究委员会（，）制定的量表评分是诊断 的常用标准，其主要通过对患者肌力检查判 断四肢肌力是否 有 对 称 性 的 衰 弱 征像。但 评分需要在患者保持清醒状态下进行评定，对处于镇静或意识障碍状态下的患者无法测评。肌电图、神经功能检查等也能帮助临床诊断 ，但其检查需要特殊的仪器，且操作繁琐，可行性差。近年来，床旁超声在 中应用越来越广泛，已成为诊断骨骼肌萎缩和风险分层的重要工具，可应用于骨骼肌功能障碍的重症患者，且无需患者配合，方便快捷。基于此，本研究尝试探讨老年 患 者超声测得四肢 骨骼 肌 厚 度与 评分相关性，并分析其对 预后的预测价值。资 料 与 方 法一般资料选取 年月 年月我院老年 患者 例作为研究组，纳入标准：急性肺损伤患者，入住 第天经重复神经电刺激、肌电图、新斯的明试验等检查诊断为 ；首次发病；年龄 岁；存在不同程度四肢无力、眼皮下垂、呼吸肌无力等症状；急性生理学与慢性健康状况评分 分；能耐受相关治疗；认知功能良好，无沟通交流障碍。另选取同期老年 接受机械通气无 患者 例作为对照组，纳入标准：急性肺损伤患者，首次发病，无 病史；年龄 岁；认知功能良好，无沟通交流障碍。组排除标准：恶性肿瘤患者；需要四肢固定者；伴有急性深静脉血栓者；先天性肢体功能障碍者；严重贫血或营养不良或过度肥胖者；需要长期镇静者；意识呈昏迷、嗜睡状态者；估计在 内死亡或放弃治疗、自动出院的患者；入住 时间不足或内死亡的患者。研究组年龄 岁，平均（）岁；男性 例，女性 例；高血压 例，糖尿病 例；体重指数 ，平均 。对照组年龄 岁，平均（）岁；男性 例，女性 例；高 血 压 例，糖 尿 病 例；体 重 指 数 ，平均 。组一般资料比较差异无统计学意义（），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。所有患者及其家属均知情同意且签署知情同意书。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期方法肌力判定方法由名经过培训的高年资（年以上）医师完成，检查当天停用所有镇静及镇痛药物，保持患者意识清醒状态，通过 评分判定患者肌力，分值范围 分，分即可诊断为 ，分属于严重 。超声检查方法仪器为 型床旁便携式超声仪（购自美国 公司），型线阵超声探头（频率 ），检查时患者平卧，上肢自然伸直平放，前臂外旋，下肢自然伸直，足趾、髌骨朝上，根据利手情况选择左侧肢体测量，若无法获得则测量右侧肢体。测量肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度，测量部位分别为肘正中线至肩峰中下处、肘正中线至桡骨远端中上处、髌骨上缘至髂前上棘连线中下处、髌骨下缘至外踝中上处，探头垂直于皮肤，保证图像清晰情况下探头轻压皮肤，避免减轻对软组织的压迫，沿患者躯体横轴进行检查，获得最佳图像，充分显示肌束横断面及边界，冻结图像，利用超声机计算功能分别测量肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度，均连续测量次，取平均值。观察指标组超声测得四肢骨骼肌厚度、评分，分析四肢骨骼肌厚度与 评分的相关性。患者均行康复治疗，个月后统计患者预后情况，包括生存和病死，比较不同预后患者临床资料（性别、年龄、高血压、糖尿病、时机械通气天数）、四肢骨骼肌厚度、评分，分析四肢骨骼肌厚度、评分与老年 患者预后的关系及预测预后的价值。统计学方法应用 统计软件分析数据。计数资料比较采用 检验。计量资料比较采用独立样本检验。采用 相关系数模型对四肢骨骼肌厚度与 评分进行相关性分析。老年 患者预后采用 进行多因素回归 分 析。预 测 效 能 分 析 采 用 受 试 者 工 作 特 征（，）曲线。为差异有统计学意义。结果组四肢骨骼肌厚度、评分比较研究组肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度及 评分较对照组低，差异有统计学意义（）。见表。表组四肢骨骼肌厚度、评分比较 （，）组别 评分（分）肱二头肌厚度（）桡侧腕屈肌厚度（）股四头肌厚度（）胫前屈肌厚度（）研究组 对照组 值 值 四肢骨骼肌厚度与 评 分的 相 关性 相关性分析显示，老年 患者肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度与 评分间存在正相关关系（）。见表。不同预后患者临床资料、四肢骨骼肌厚度、评分比较病死患者 时机械通气天数较生存患者高，肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度及 评分均较生存患者低，差异有统计学意义（）。见表。四肢骨骼肌厚度、评分与老年 患者预后的关系以老年 患者预后为因变量（生存，死亡），将肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度及 评分（连续变量）作为自变量，纳入 回归分析，结果显示，调整 时机械通气天数等混杂因素后，肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度及 评分仍为老年 患者预后独立影响因素（）。见表。表四肢骨骼肌厚度与 评分的相关性 项目 评分（分）值值肱二头肌厚度（）桡侧腕屈肌厚度（）股四头肌厚度（）胫前屈肌厚度（）河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期表不同预后患者临床资料、四肢骨骼肌厚度、评分比较 ，（）组别例数性别（例数）男性女性年龄（岁）高血压（例数，）糖尿病（例数，）时机械通气时间（）病死组 （）（）生存组 （）（）值 值 组别例数 评分（分）肱二头肌厚度（）桡侧腕屈肌厚度（）股四头肌厚度（）胫前屈肌厚度（）病死组 生存组 值 值 表四肢骨骼肌厚度、评分与老年 患者预后的关系 ，因素回归系数标准误 值值 值 评分 肱二头肌厚度 桡侧腕屈肌厚度 股四头肌厚度 胫前屈肌厚度 四肢骨骼肌厚度、评分与老年 患者预后的预测 曲线以老年 患者预后病死为阳性样本，生存为阴性样本，绘制四肢骨骼肌厚度、评分预测老年 患者预后的 曲线，结果显示，评分、四肢骨骼肌厚度预测老年 患者预后为病死的曲线下面积（，）分 别 为 、，各指标联合预测的 为 。见图、表。表四肢骨骼肌厚度、评分与老年 患者预后的预测 曲线 ，指标 值值截断值敏感度特异度 评分 分 肱二头肌厚度 桡侧腕屈肌厚度 股四头肌厚度 胫前屈肌厚度 联合预测 图预测 曲线 讨论 主要表现为去适应现象、肌废用性萎缩、神经肌损害，可使机械通气时间延长，并增加患者病死率，生存患者在出院年后仍有 遗留肌无力。目前，除控制脓毒症、控制血糖、早期营养、早期活动等预防外，临床尚无治疗 的有效药物。因此对 的早期诊断和及时干预至关重要。现代超声设备具有轻便易携带、允许床旁检查、无创、价格低廉等优势，国内外均有研究将超声应用于 的诊断和评估中 。由于 河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期具有典型的全身肢体对称性，故本研究仅对患者单侧骨骼肌厚度进行超声检测，结果显示，超声测得 患者的肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度均明显低于未发生 的患者，说明 患者存在肌萎缩，从而导致肌力降低或丧失，而通过超声测量其肌萎缩情况，可对疾病进行诊断和评估。支海君等 开展的纳入 机械通气患者 例的研究结果显示 患者桡侧腕屈肌厚度、股四头肌厚度及胫前屈肌厚度低于非 患者，与本研究结果一致，但其研究结果中 与非 患者的肱二头肌厚度比较无明显差异，与本研究结果不同，这可能是其阳性样本量较少（患者仅 例）所致。在 的发病机制中，患者肌力量减退的重要原因为骨骼肌质量急性减少 。本研究通过相关性分析显示，老年 患者肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度与 评分呈正相关，说明随着 患者肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度降低，其肌力明显下降，因此通过超声测定四肢骨骼肌厚度可间接评估患者肌力降低情况，能更加便捷反映患者骨骼肌质量及功能。且超声测量四肢骨骼肌厚度可与 评分互补协同，特别是对 镇静治疗或昏迷无法行 评分判定患者，通过超声能实现早期诊断和评估。此外，本研究进一步分析了超声测量四肢骨骼肌厚度与 患者预后的关系，单因素分析显示病死 患者早期肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度明显低于生存患者，多因素分析显示四肢骨骼肌厚度是老年 患者预后保护性因素。说明患者早期骨骼肌质量急性减少越严重，其预后越差，而超声可对患者骨骼肌质量减少情况进行量化评估，推测其能对患者预后情况进行预测。本研究 分析结果显示，评分、肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度在预测老年 患者预后方面均具有一定预测价值，特别是各指标联合预测的 达到 ，大于各指标单独预测的 ，说明超声测量四肢骨骼肌厚度与 评分能互补协同，从而提高预测患者预后的效能。国内多项研究指出，机械通气时间增加是导致重症监护室患者发生 的独立危 险 因 素，可 加 重 患 者 病 情 。本 研 究 在 患者预后的单因素分析中也显示，病死 患者 时机械通气时间明显长于生存患者，提示机械通气时间的增加也会对患者预后造成不利影响，因此应尽量缩短机械通气时间，加强综合性防控措施。综上可知，超声测量老年 患者四肢骨骼肌厚度存在明显降低，且四肢骨骼肌厚度与患者肌力存在密切相关性，早期行超声检测四肢骨骼肌厚度，可与 评分互补协同，有助于指导临床医生预测患者预后转归情况，具有一定临床应用价值。但本研究仍存在一定不足，如未探讨老年 患者四肢骨骼肌的超声特征，未明确其结构方面的变化，且病例均为老年患者，限制了研究结果的泛化，未来工作中仍需进一步完善。参考文献邱昱，姜利，席修明机械通气患者 获得性肌无力早期发病率及预 后 研 究 中 华 危 重 病 急 救 医 学，（）：王晓蓓，张勖，韩登峰 重症肌无力患者 易感基因的多态性研究 河北医药，（）：谢永鹏，钱颖，袁刚，等竖脊肌横截面积联合血清 对 机械通气患者获得性肌无力诊断及预后评估价值研究中华急诊医学杂志，（）：，（）：王中新，路苹，谢文卿，等重症病毒性心肌炎合并 获得性肌病例分析中国保健营养，（）：沈洁，王小同，覃燕青，等神经肌电刺激对慢性低氧高二氧化碳诱导骨骼肌萎缩及 通路的影响中华物理医学与康复杂志，（）：，（）：杨丽平，张志刚，张彩云，等 药物预防和治疗 获得性肌无力效果的 分析中华危重 病 急 救 医 学，（）：，（）：张迎，何永清，强杰，等 早期规范化康复训练对 获得性肌无力患者免疫功能及肌力恢复的