肋间神经阻滞、超声引导下椎...胸腔镜肺手术后镇痛效果比较_沈亮.pdf

交通医学2022年第36卷第6期Med J of Communications,2022,Vol.36,No.6文章编号1006-2440（2022）06-0613-04引文格式沈亮，王飞，孙槁烽.肋间神经阻滞、超声引导下椎旁神经阻滞及硬膜外阻滞对单孔胸腔镜肺手术后镇痛效果比较 J.交通医学，2022，36（6）：613-616.肺癌是目前全世界最常见的恶性肿瘤之一1，手术切除是早期肺癌最有效的治疗手段2。电视胸腔镜技术，特别是单孔胸腔镜手术（UVATS）技术能减少对胸壁肌肉、神经的损伤，将手术创伤降到最低。由于胸管等刺激，患者术后尤其在术后 24 小时内仍会经历中度至重度疼痛3。术后镇痛不充分使得患者无法有效咳嗽咳痰，增加呼吸系统并发症，影响术后恢复。目前尚未确定胸腔镜术后最佳镇痛方式，各种镇痛策略和镇痛技术的研究越来越多4。硬膜外麻醉曾被认为是胸部手术后镇痛的金标准，缓解疼痛效果良好，但副作用和潜在的并发症发生率较高。近年来，区域麻醉技术因能减轻术后疼痛和减少阿片类药物使用，有望成为有效、安全、简便的胸腔镜术后镇痛方式。本文选择 2020 年 10 月2022 年 1 月在我科接受单孔胸腔镜肺手术患者 120 例，比较肋间神经阻滞（intercostal nerve block，ICNB）、超声引导下椎旁神经阻滞（paravertebral block，PVB）及硬膜外阻滞（epidural block，EB）术后镇痛效果。1资料与方法1.1一般资料接受单孔胸腔镜肺手术患者 120例，术前胸部 CT 提示肺部结节，随机分为 ICNB 组、PVB 组和 EB 组各 40 例。ICNB 组男性 22 例，女性18 例，平均年龄 64.17.0 岁，体质量指数（body massindex，BMI）22.92.6 kg/m2；ASA 分级：级 17 例（42.5%），级23例（57.5%）；肺叶切除29例（72.5%），肺段切除 3 例（7.5%），楔形切除 8 例（20.0%）；合并糖尿病 3 例（7.5%），高血压 4 例（10.0%）。PVB 组男肋间神经阻滞、超声引导下椎旁神经阻滞及硬膜外阻滞对单孔胸腔镜肺手术后镇痛效果比较沈亮，王飞，孙槁烽（南通大学第二附属医院/南通市第一人民医院心胸外科，江苏226001）摘要目的：比较肋间神经阻滞（ICNB）、超声引导下椎旁神经阻滞（PVB）、硬膜外阻滞（EB）对单孔胸腔镜肺手术后的镇痛效果。方法：单孔胸腔镜肺手术患者 120 例，随机分为 ICNB 组、PVB 组和 EB 组各 40 例。ICNB 组在手术结束前胸腔镜直视下行肋间神经阻滞，PVB 组在全麻后行超声引导下椎旁神经阻滞，EB 组行硬膜外阻滞，术毕患者采用自控静脉镇痛（PCIA）。比较三组术中舒芬太尼用量、麻醉苏醒时间、气管插管拔除时间及神经阻滞操作时间，术后 0、1、2、4、8、24 和 48 h 休息和咳嗽时疼痛视觉模拟量表（VAS）评分，PCIA 首次按压时间、术后 24 h 内有效按压次数和补救性镇痛次数，以及不良反应和并发症的发生。结果：PVB 组和 EB 组术中舒芬太尼用量分别为 32.75.7 g和 33.862.8 g，少于 ICNB 组的 41.93.6 g，麻醉苏醒时间分别为 19.03.4 min 和 19.54.3 min，短于 ICNB 组的25.84.1 min，气管插管拔除时间分别为 23.64.2 min 和 24.64.2 min，短于 ICNB 组的 31.24.9 min，但神经阻滞操作时间长于 ICNB 组，差异均有统计学意义（P0.05）。PVB 组和 EB 组术后 24 小时内各时间点休息和咳嗽时 VAS 评分低于 ICNB 组，差异均有统计学意义（P0.05）。PVB 组和 EB 组 PCIA 首次按压时间分别为术后 12.52.1 h 和 13.42.3 h，晚于 ICNB 组的 9.81.9 h，术后 24 h 内有效按压次数分别为 2.01.0 次和 2.01.5 次，少于 ICNB 组的 4.01.2次，补救性镇痛次数分别为 1.00.4 次和 1.00.3 次，少于 ICNB 组的 2.00.6 次，差异均有统计学意义（P0.05）。EB 组术后头晕头痛、恶心呕吐、尿潴留、低氧血症等不良反应发生率高于 PVB 组及 ICNB 组，差异均有统计学意义（P0.05）。结论：超声引导下椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞在单孔胸腔镜肺手术后镇痛效果优于肋间神经阻滞，且超声引导下椎旁神经阻滞术后不良反应发生率低，更加安全有效。关键词肋间神经阻滞；椎旁神经阻滞；硬膜外阻滞；胸腔镜肺手术；镇痛中图分类号R971+.1文献标志码BDOI10.19767/ki.32-1412.2022.06.018613交通医学2022年第36卷第6期Med J of Communications,2022,Vol.36,No.6性 25 例，女性 15 例，平均年龄 61.610.4 岁，BMI23.52.4 kg/m2；ASA 分级：级 19 例（47.5%），级 21例（52.5%）；肺叶切除 33 例（82.5%），肺段切除 2 例（5.0%），楔形切除 5 例（12.5%）；合并糖尿病 6 例（15.0%），高血压 7 例（17.5%）。EB 组男性 21 例，女性 19 例，平均年龄 63.311.6 岁，BMI 22.93.1 kg/m2；ASA 分级：级 17 例（42.5%），级 23 例（57.5%）；肺叶切除 30 例（75.0%），肺段切除 4 例（10.0%），楔形切除 6 例（15.0%）；合并糖尿病 4 例（10.0%），高血压 5 例（12.5%）。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05）。ICNB 组术中中转开放手术1 例，PVB 组、EB 组中途退出研究分别为 2 例、1 例。最终纳入统计分析 ICNB 组 39 例，PVB 组 38 例，EB组 39 例。纳入标准：（1）年龄18 岁；（2）术前 ASA 分级 III 级；（3）BMI30 kg/m2。排除标准：（1）对麻醉剂过敏；（2）凝血功能障碍、严重感染；（3）严重心脏病、肝肾功能不全；（4）有慢性疼痛史或长期使用阿片类药物和精神疾病史。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。1.2麻醉和手术患者进入手术室后监测心电图、呼吸频率、血氧饱和度，桡动脉置管监测有创动脉压。全身麻醉使用 0.5 g/kg 舒芬太尼、1.52.0 mg/kg 丙泊酚和 0.2 mg/kg 阿曲库铵进行诱导，纤维支气管镜引导下双腔气管插管。术中 1.5%七氟醚吸入、静脉输注 0.5 g/kg/h 右美托咪定和 0.5 g/kg/h 瑞芬太尼，根据脑电图双频指数（bispectral index，BIS）监测麻醉深度和血压，调整药物剂量。潮气量 6 mL/kg，呼吸频率 1215 次/min，手术开始前行单侧肺通气，调整通气频率和潮气量以维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）为 3545 mmHg。所有手术均在腋前及腋中线之间第五肋间作 34 cm 切口，完成单孔胸腔镜下手术操作。ICNB 组：手术结束关胸前，胸腔镜直视在手术侧第 37 肋间隙沿肋椎关节外 58 cm 处，每个肋间分别注入 0.375%盐酸罗哌卡因 4 mL 阻滞肋间神经。PVB 组：高频超声探头扫描 T4T5 棘突旁 22.5 cm，显示横突、胸膜和胸椎旁间隙，穿刺针从探头外侧垂直皮肤进入后，调整穿刺针方向，穿透肋横突上韧带，抵达椎旁间隙，回抽无血液及脑脊液后将20 mL 0.375%盐酸罗哌卡因注入 T4T5 椎旁间隙。EB 组：以正中 T5 棘突上缘为穿刺点，0.5利多卡因行皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用 15 G 锐针刺破皮肤和韧带，硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，穿过棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，有明显的落空感或负压试验阳性，说明已到达硬膜外腔。置入硬膜外导管 35 cm，贴膜固定，注入试验剂量 0.375盐酸罗哌卡因 3 mL，诱导平面后，术中以 45 mL/h 剂量持续泵入。手术结束前予以吗啡 2 mg，术毕拔除硬膜外导管。术后均使用自控静脉镇痛，药液配置：100 g舒芬太尼和10mg阿扎司琼以生理盐水稀释至100mL。镇痛泵设置：背景剂量 1 mg/h，推注剂量 2 mL，锁定时间 15 min。使用视觉模拟量表（VAS）评估患者疼痛程度，0 分表示无疼痛；13 分表示轻度疼痛，不影响工作和生活；46 分表示中度疼痛，影响工作但不影响生活；710 分表示重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作和生活。如果 VAS 评分在休息或咳嗽时4 分，按压镇痛泵，连续按压 2 次后 VAS 评分仍然4 分则镇痛效果欠佳，给予 30 mg 酮咯酸氨丁三醇肌注进行挽救性镇痛。1.3观察指标（1）围手术期相关指标：术中舒芬太尼用量、麻醉苏醒时间、气管插管拔除时间及 ICNB、PVB、EB 的操作时间；（2）术后 0、1、2、4、8、24 和48 h 休息和咳嗽时的 VAS 评分，PCIA 首次按压时间，术后 24 h 内按压次数、补救镇痛次数；（3）术后不良反应及并发症的发生率。1.4统计学处理应用 SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料采用以x?s 表示，组间比较采用成组 t 检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用 2检验。P0.05）。PVB 组和 EB 组术中舒芬太尼用量少于ICNB 组（P0.05），麻醉苏醒时间、气管插管拔除时间短于 ICNB 组，神经阻滞操作时间长于 ICNB 组，差异均有统计学意义（P0.05）。见表 1。2.2三组术后疼痛VAS评分及镇痛泵使用相关指标比较PVB 组和 EB 组术后 24 h 内各时间点（1、2、4、8、24 h）静息和咳嗽时疼痛 VAS 评分低于 ICNB614交通医学2022年第36卷第6期Med J of Communications,2022,Vol.36,No.6组，差异均有统计学意义（P0.05）。见图 1。PVB 组和 EB 组镇痛泵首次按压时间晚于 ICNB 组，术后 24 h 内有效按压次数和补救镇痛次数少于 ICNB 组，差异均有统计学意义（P0.05）。见表 2。2.3三组术后不良反应和并发症发生率比较ICNB组及 PVB 组术后头晕头痛、恶心呕吐、尿潴留、低氧血症等不良反应发生率低于 EB 组，差异均有统计学意义（P0.05）。术后住院时间 ICNB组 4.60.5 d、PVB 组 4.30.8 d、EB 组 5.10.4 d，差异均无统计学意义（P0.05），见表 3。3讨论胸部手术后疼痛与肺部感染、呼吸功能衰竭等并发症关系密切，尤其对于老年人、吸烟者和中度至重度慢性阻塞性肺疾病患者5。胸部手术伤口疼痛可导致患者咳嗽排痰困难，呼吸变浅，肺不张，肺活量降低，进而引起通气-血流比例失调、低氧血症甚至出现右心衰竭，延长重症监护和住院时间，增加围术期死亡率6-7。全身性阿片类药物一直是胸部术后疼痛的主要治疗手段，但也会带来恶心、呕吐、呼吸抑制和尿潴留等不良反应。如果合理选择使用竖脊肌平面阻滞、硬膜外阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞等区域麻醉技术，不仅能有效减轻胸腔镜术后疼痛，而且能减少阿片类药物使用剂量，减少阿片类药物的不良反应。肋间神经阻滞可用于控制胸部术后疼痛，术前可在超声引导下经皮阻滞切口所在的肋间神经8。研究发现，第五肋间神经阻滞组胸部术后第一秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）和疼痛管理明显优于对照组9。肋间神经阻滞最常见的并发症有全脊髓麻醉，局麻药吸收引起的低血压，心脏和中枢神经系统损伤。此外，肋间神经阻滞只能持续 68 小时，需要重复注射或使用全身性阿片类药物维持镇痛，单独肋间神经阻滞对术后疼痛的控制效果欠佳。本研究结果显示，ICNB 组操作时间短于 PVB 组和 EB组，麻醉苏醒时间