老年肺癌患者胸腔镜下肺癌切...发持续性咳嗽的危险因素探讨_崔慧琴.pdf

老年医学与保健 年第 卷第 期 ，老年肺癌患者胸腔镜下肺癌切除术后继发持续性咳嗽的危险因素探讨崔慧琴，王舒蓉，顾玉晶南通大学附属海安医院胸外科，江苏南通 基金项目：南通大学附属海安医院院级基金项目（）通信作者：崔慧琴，电子信箱：摘要 目的 探讨胸腔镜下老年患者肺癌切除术后继发持续性咳嗽（）的危险因素，并构建风险模型。方法以 年 月年 月于南通大学附属海安医院胸外科就诊并经多学科会诊明确诊断为肺癌且接受胸腔镜下手术治疗的 例老年患者为研究对象，分为 组（）和非 组（）。分析 的相关危险因素，通过二元回归构建风险模型，通过受试者工作特征（）曲线评估该模型的效能。结果同非 组相比，组患者女性比例、右肺、包括上叶、施行气管隆突下淋巴结清扫及术后胃酸反流比例均显著升高（均 ）。右肺（）、上叶（）、气管隆突下淋巴结清扫（）以及术后胃酸反流（）是术后发生 的危险因素。本研究所构建的风险模型鉴别术后是否发生 的曲线下面积为，敏感性和特异性分别为和。结论 右肺、包括上叶、气管隆突下淋巴结清扫以及术后胃酸反流是术后发生 的危险因素。据此构建的风险模型对预测术后是否发生 具有较高的效能和潜在临床应用价值。关键词 老年；肺癌；咳嗽；胸腔镜；危险因素；风险模型 ，：，：（），（）（），（），（）（），（），（）（），；随着大众保健意识的提升和筛查手段的进步，肺癌已成为我国老年人群最为常见的恶性肿瘤之一。手术干预仍是早期肺癌的首选治疗方式，能够显著提高患者生存期和生活质量。随着技术的进步，以胸腔镜为代表的微创技术在临床中正逐步开展起来，同传统开放手术相比，胸腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势，逐渐受到患者的青睐。术后持续性咳嗽（，）是胸老年医学与保健 年第 卷第 期 ，腔镜下肺叶切除术常见的并发症之一，发病率高达，临床干预手段有限。不仅引起患者术后疼痛不适感，而且增加引流管口漏气风险，对患者生活质量和术后康复影响较大。因此，明确 的高危因素对术前针对性预防和术后康复意义重大。目前 发生的具体机制尚不明确，既往研究显示可能与术中迷走神经损伤、支气管反复牵拉、残端固定线刺激、反酸或肺组织纤维化等因素有关。然而，不同研究间的结论差异较大，对 危险因素的认识尚未达成一致。故而本研究拟分析本院肺癌术前和术后多学科会诊资料，研究影响 的危险因素并构建相应地风险模型，以期为后续多学科会诊及临床管理提供理论依据。资料与方法 一般资料 以 年 月 年 月于我科就诊并经多学科会诊明确诊断为肺癌且接受胸腔镜下手术治疗的 例老年患者（年龄 岁）为研究对象。纳入标准：（）肺癌诊断明确，有病理学依据；（）接受了单孔胸腔镜下手术，包括肺叶切除、联合肺叶切除、楔形切除、肺段联合亚段切除等。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（）年龄 岁；（）患者本身有诱发或导致慢性咳嗽的基础疾病；（）胸腔镜术中转开放手术；（）纳入 个月内口服可能诱发咳嗽的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂等；（）资料不全，无法分析者。具有上述任 标准的患者不纳入本研究。研究方法 所有患者术前及术后均由多学科会诊专家参与管理。术前多学科会诊小组包括胸外科医护组、营养科、健康教育小组、病理科、麻醉科、肿瘤科以及影像科等。术前多学科会诊小组明确患者最佳治疗方案。术后多学科会诊小组由胸外科医师和呼吸科医师组成，主要评估 的病因以及探讨最佳治疗方案。所有患者均由同一手术小组进行手术。常规全身麻醉，于术侧第五肋间腋前线行 长手术切口进胸操作。术后常规防治引流，当每日引流量不超过 且无气泡冒出、胸片提示肺复张良好时拔除引流管。收集患者的临床、实验室、影像学及手术资料，包括年龄、性别、体质量指数、合并症（高血压、糖尿病）、吸烟史、手术侧（左侧 右侧）、手术肺叶（上叶 非上叶）、手术方式、是否施行气管隆突下淋巴结清扫、手术时间、术中出血量、肺癌病理类型、分期以、术后是否存在胃酸反流和术前癌胚抗原（）。由术后多学科会诊小组对患者术后是否发生 进行评估和诊断。若患者术前无咳嗽，术后 月内出现咳嗽且持续时间超过 周，排除继发性咳嗽的原因后考虑。统计学分析 使用 软件进行数据统计和分析。以均数 标准差（）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本 检验；非正态分布的连续变量以中位数和四分位区间表示，组间以曼惠特尼 检验进行比较。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。对单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素二元 回归分析，以是否发生 为因变量，以向前 法筛选有统计学意义的影响因素。通过受试者工作特征（，）曲线明确所构建的风险模型鉴别术后是否发生 曲线下面积（）、敏感性及特异性。为差异具有统计学意义。结果 组患者临床、实验室检查和手术资料对比 同非 组相比，组患者女性比例、右肺、包括上叶、施行气管隆突下淋巴结清扫及术后胃酸反流比例均显著升高（均 ）。见表。变量赋值 对表 中有统计学意义的变量进行赋值，结果见表。多因素分析多因素二元 回归结果提示，右肺（）、包括上叶（）、气管隆突下淋巴结清扫（）以及术后胃酸反流（）是术后发生 的危险因素。构建回归方程：手术测（左侧 ；右侧）手术肺叶（非上叶 ；上叶 ）气管隆突下淋巴结清扫（施行 ；未施行 ）术后胃酸反流（存在 ；不存在 ）。进一步得出 的风险模型：（）（），其中 为术后发生 的概率。模型效能评估 曲线结果提示，本研究所构建的风险模型鉴别术后是否发生 的 为.（：），敏感性为 （：），特异性为 （：）。见图。老年医学与保健 年第 卷第 期 ，表 继发持续性咳嗽（）组与非 组临床、实验室检查及手术资料对比指标 组（）非 组（）年龄（岁）（，）（，）性别 男例（）（）（）女例（）（）（）体质量指数（）吸烟史例（）（）（）高血压例（）（）（）糖尿病例（）（）（）手术侧例（）左侧（）（）右侧（）（）手术肺叶例（）包括上叶（）（）不包括上叶（）（）气管隆突下淋巴结清扫例（）是（）（）否（）（）手术时间（）术中出血量（）（，）（，）肺癌病理类型例（）腺癌（）（）非腺癌（）（）分期例（）期（）（）期（）（）术后胃酸反流例（）是（）（）否（）（）（）（，）（，）术后白细胞计数（）表 变量赋值指标赋值指标赋值性别男；女 气管隆突下淋巴结清扫施行；未施行 手术侧左侧；右侧 术后胃酸反流存在；不存在 手术肺叶不包括上叶；包括上叶 表 影响胸腔镜下肺癌切除术后继发持续性咳嗽的多因素分析指标标准误（）（）性别 （）手术侧 （）手术肺叶 （）气管隆突下淋巴结清扫 （）术后胃酸反流 （）讨论 是胸腔镜下术后常见的并发症。本研究中 发病率为 ，与既往相关文献报道的发病率一致。咳嗽是机体正常的防护性机制，有助于清除肺部异物、痰液，在术后肺复张和预防肺部感染方面具有重要的意义。然而，术后过度、长程的咳嗽不仅显著增加患者疼痛感，影响睡眠和生活质量。因而，术前识别高危患者并采取针对性措施具有重要的临床意义。本研究发现右肺、上叶、气管隆突下淋巴结清扫以老年医学与保健 年第 卷第 期 ，图 本研究所构建的风险模型鉴别术后是否发生 的 曲线及术后胃酸反流是术后发生 的危险因素。推测右肺上叶切除后 风险增加可能与此部位肺叶体积较大，切除后残腔体积较大有关。与本研究结果一致，国内学者辛五群等对 例肺癌患者资料的研究表明，右肺和上叶分别增加 倍和.倍 风险。既往有较多研究 表明淋巴结清扫与术后 密切相关。解剖学上，淋巴结与气管 支气管树关系密切，在淋巴结清扫时常会合并支气管损伤、支气管裸露等。咳嗽反射的感受器位于气管 支气管上皮，外界刺激经迷走神经传入中枢，经中枢处理后再次经迷走神经作用于膈肌和肋间肌。虽然纵隔淋巴结清扫有积极地临床意义，但其增加了手术难度和术后 风险。等的研究表明，纵隔淋巴结清扫是术后 的高危因素，但术后 年以后 有所缓解。等开展的前瞻性研究表明，采用自己脂肪填充气管旁淋巴结切除部位对降低 的发病率和改善症状具有一定的疗效。术后胃酸反流可能在术后 的发病机制中发挥一定的作用。胃酸反流能够刺激支气管黏膜，导致支气管痉挛和促进咳嗽反射。等对 例接受抗反流手术的患者资料分析表明，抗反流手术能够有效地降低患者咳嗽的症状及频率，侧面反应出胃酸反流在 的发病中具有重要的作用。等开展 食管胃酸检测，发现 患者 食管胃酸较无 组明显下降，进一步证实胃酸反流确实与 有关。这提示在术后抬高床头等抗胃酸反流措施可能有助于降低 的发生。在单因素分析中，女性性别是术后 的危险因素，但在多因素分析中并未达到统计学意义，这与 等的研究结果类似。然而，等研究却表明，女性患者胸腔镜术后更易发生，与本研究结果不一致。此外，既往研究表明，年龄过低、体质量指数过低、麻醉时间过久、非楔形切除、肺形态学变化、术前即存在咳嗽、插管时间过久、吸烟史以及引流管留置时间过久等均是术后 的危险因素。本研究与既往研究的不同可能与所纳入人群的特征差异有关。综上所述，本研究证实右肺、上叶、气管隆突下淋巴结清扫以及术后胃酸反流是术后发生 的危险因素。据此构建的风险模型对预测术后是否发生 具有较高的效能和潜在临床应用价值。鉴于本研究为单中心回顾性分析，尚需多中心研究加以验证和推广。参考文献 吴敬阳，杨建胜，江文坛，等 单孔胸腔镜肺段切除术治疗老年非小细胞肺癌的效果及其远期预后的影响因素慢性病学杂志，（）：，：，（）：殷优宏，戎国祥，张帆 非小细胞肺癌患者电视胸腔镜微创术后发生慢性咳嗽的影响因素 中国当代医药，（）：，（）：吴子恒，徐惟，许世广，等 达芬奇机器人与电视胸腔镜非小细胞肺癌术后慢性咳嗽危险因素分析及应对策略中国胸心血管外科临床杂志，（）：，（）：辛五群，陈晓，汤金星，等 肺癌经胸腔镜切除术后继发持续性咳嗽的影响因素分析 结核与肺部疾病杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：老年医学与保健 年第 卷第 期 ，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：钱鹏，朱峰，马冬春，等 接受单孔胸腔镜肿瘤切除术治疗非小细胞肺癌患者术后出现持续性咳嗽的危险因素山东医药，（）：，（）：慕腾，姜冠潮，李晓，等 胸腔镜肺切除术后持续咳嗽的多因素分析 中国微创外科杂志，（）：林嵘嘉，车国卫，徐志华，等 肺癌患者电视胸腔镜手术后咳嗽的影响因素分析：单中心前瞻性研究 中国胸心血管外科临床杂志，（）：（收稿日期：）（本文编辑：夏世金）（上接第 页），：，：王建平，高杰，薛恒川，等 胸腔镜肺段切除术和肺叶切除术治疗老年早期非小细胞肺癌患者的疗效比较 实用临床医药杂志，（）：，（）：戴春雷，吕彦天，单月宏，等 单孔 术后切口愈合不良预测模型的建立 医学研究杂志，（）：王红玉，杨雅 胸腹腔引流管拔除后切口愈合不良原因及对策的研究进展 中国实用护理杂志，（）：，（）：钱海荣，殷东明，冒楷 胸腔镜下肺叶切除术和肺段切除术治疗老年早期非小细胞肺癌的效果比较 中国医药导报，（）：朱喜明，谢念林，党海舟 胸腔镜肺段切除术治疗老年早期非小细胞肺癌近期疗效及对患者肺功能的影响研究陕西医学杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：吴海洋，蔡贤华，孟乘飞，等 乙型肝炎病毒感染对老年患者髋关节置换术后切口愈合的影响 中华老年多器官疾病杂志，（）：高显达，张迪，张鹏，等 脊柱结核术后切口不愈合的危险因素分析 河北医科大学学报，（）：胡海涛，纪晓军，韩庆宝，等 创伤骨折手术切口愈合不良的危险因素分析 中国骨与关节损伤杂志，（）：，（）：张明，吴奇勇，王勇，等 单孔全胸腔镜下肺叶切除术治疗早期肺癌 中国微创外科杂志，（）：；韦海涛，李丽，王作培，等 单孔与三孔胸腔镜下肺癌根治术临床疗效的对比分析 中华胸心血管外科杂志，（）：（收稿日期：）（本文编辑：夏世金）