老年非心脏手术围手术期抗栓处理决策_林绍慧.pdf

老年医学与保健 年第 卷第 期 ，汪海娅 教授老年非心脏手术围手术期抗栓处理决策林绍慧，汪海娅上海交通大学医学院附属第九人民医院老年病科，上海 通信作者：汪海娅，电子信箱：关键词 老年；围手术期；抗栓治疗；非心脏手术 我国已逐渐步入人口老龄化社会，心血管疾病发病率逐年升高，接受非心脏手术的老年患者多在术前已长期应用抗栓药物。对于已接受抗栓治疗但需行非心脏手术的患者，服用抗栓药物会增加手术出血风险，而停药又会增加血栓不良事件的发生。老年患者由于纤维蛋白原、凝血因子等促凝活性增强，血管炎症、血小板反应性增多以及内皮功能障碍等因素，导致其出血及血栓风险均明显升高。因此，对于老年人需要更加谨慎地平衡抗栓治疗的益处和风险，在围手术期综合评估出血风险及血栓风险，由此决定是否停用抗栓药物、停药时间、是否需要桥接治疗以及恢复抗栓治疗的时机等。出血风险评估 影响因素 手术患者的出血风险主要取决于特定手术类型以及增加出血倾向的临床因素。前者由潜在的手术失血量和局部止血难度所决定，手术引发的交感神经系统激活、促炎反应、高凝状态以及由麻醉引起的血流动力学紊乱等均是术后血栓不良事件的重要触发因素。影响出血风险的另一个关键因素是由抗栓药物使用引起的出血倾向。对择期手术的患者进行全面评估，并选择合适的抗栓方案可以减少出血风险，但急诊与限期手术者则可能增加出血并发症。因此，对于老年患者的出血风险评估尤其要注意既往出血史、出血相关的临床合并症以及可能干扰凝血功能的药物服用史等。风险分级（）高风险：神经外科操作和泌尿道手术；（）中风险：大型肿瘤手术，大型骨科手术，大型腹腔内手术，大型血管外科手术，头颈外科手术，整形外科重建手术，肾脏或肝脏切除术以及结肠镜检查下的肠息肉切除术等；（）低风险：腹腔镜胆囊切除术，疝修补术，关节镜检查，消化内镜活检术，经支气管镜活检术及组织活检等；（）极低风险：局部皮肤手术，白内障摘除术，关节穿刺术或软组织注射，不伴活检的胃肠道内镜检查以及外周中心静脉导管等。血栓风险评估 抗血小板药 阿司匹林以及 受体抑制剂（如氯吡格雷）是最常用的抗血小板药，可以单独使用（即单药抗血小板治疗）也可联合应用（即双联抗血小板治疗）。一级预防的老年患者应用抗血小板药一般血栓风险较低，围手术期通常无须进行桥接治疗。而对于以二级预防为目的的老年患者，既往出现不同心血管事件者发生血栓的风险不同。冠心病（）极高风险包括 个月内发生过急性冠脉综合征（，）或进行过具有高危特征的经皮冠脉介入术（，），个月内进行过无高危特征的，周内进行过冠状动脉搭桥术；（）高风险包括 个月内发生过 或进行过具有高危特征的，个月内进行过无高危特征的。非栓塞性缺血性卒中（）极高风险包括 个月内发生过卒中或短暂性脑缺血发作（，）；（）高风险包括 个月内发生过卒中或。周围动脉闭塞性疾病（）极高风险包括 个月内进行过颈动脉支架置入术或下肢动脉经皮腔内治疗；（）高风险包括 个月内发生过下肢动脉闭塞。抗凝药物 口服抗凝药物治疗的患者血栓栓塞风险可分为高、中、低 个层级。（）高风险：年血栓栓塞风险 ；（）中风险：年血栓栓塞风险；（）低风险：年血栓栓塞风险。机械心脏瓣膜（，）（）高风险：任何二尖瓣，球笼型机械瓣或斜碟型主动脉瓣，合并近 个月卒中或；老年医学与保健 年第 卷第 期 ，（）中风险：主动脉瓣 且合并任 高危因素（心房颤动、既往有卒中或、高血压、充血性心力衰竭、糖尿病、年龄 岁）；（）低风险：无前述高危因素的主动脉瓣。心房颤动（，）（）高风险：个月内新发卒中，评分分，中 重度二尖瓣狭窄，个月内生物瓣置换史；（）中风险：评分 分；既往卒中 病史 个月；（）低风险：评分 分。静脉血栓栓塞（，）（）高风险：个月内 史，严重血栓形成倾向；（）中风险：既往 个月内 史，复发，活动期恶性肿瘤，无严重血栓倾向；（）低风险：既往 史超过 个月并无其他危险因素。围手术期抗栓治疗 抗血小板药服用抗血小板药者应根据出血风险及栓塞风险评估，决定是否停药或进行桥接治疗。桥接治疗主要是指从口服抗血小板方案暂时转向静脉抗血小板方案。通过静脉药物过渡是由于静脉抗血小板药起效快，且必要时可用拮抗剂较快逆转抗凝活性。如需在术前中止抗血小板治疗，是否进行桥接抗凝主要取决于患者发生血栓的风险。桥接治疗对于接受非延迟手术的双联抗血小板治疗患者非常有必要，若不进行抗血小板治疗，该类患者会有较高的血栓风险，而继续抗血小板治疗继发出血的风险又非常高。值得注意的是，普通肝素本身也是血小板活化的诱导剂，可能会导致血栓事件的发生，围手术期使用肠外抗凝药物（如普通肝素和低分子肝素）也与出血风险增加相关。对于单药抗血小板治疗的患者，一般选择低分子肝素或替罗非班等药物进行桥接。对于双联抗血小板治疗者，若经评估围手术期无需停用阿司匹林但应停用 受体抑制剂，受体抑制剂的停用应根据手术日期进行合理安排。根据目前国内临床指南，氯吡格雷者可于术前 开始停药，停药 后使用桥接药物。若评估后提示阿司匹林也需要中断，虽然需要 才能清除其不可逆的抗血小板作用，但想要达到足够的止血能力并不需要完全恢复阿司匹林抑制的血小板功能。因此，术前 停用阿司匹林即可。术后建议尽早恢复抗血小板治疗。抗凝药物 临床上口服抗凝药物主要是维生素 拮抗剂（如华法林）和新型口服抗凝药（，）。相较于传统抗凝治疗，使用 因子抑制剂（如利伐沙班等）和 因子抑制剂（如达比加群）等 的 患者，大多无需肝素等桥接抗凝。有别于华法林的围手术期管理策略，现有的循征医学证据并不支持对 进行桥接治疗。对于老年患者仍需进行出血风险、肾功能及药动学综合评估，从而制订 的管理方案。华法林 围手术期华法林使用者是否停药、是否行桥接抗凝以及术后恢复抗凝时间，需综合评估出血风险及血栓栓塞风险。低分子肝素进行桥接治疗时需注意用药剂量，华法林作用尚未完全消除时需要适当减少低分子肝素的剂量，以降低出血风险。术后可恢复至华法林术前常规剂量，但仍需关注围手术期相关药物引起的出血风险增加。的特点是起效快，但失效相对缓慢，剂量相对固定，用药无须常规监测。依赖肝脏、肾脏进行排泄，因此需关注老年患者的肝肾功能，根据肝肾功能调整给药剂量。术前停用时还需要根据药物类型、肌酐清除率、药动学、基础疾病及手术风险综合考虑。此外，可能增加消化道、泌尿系统的出血风险，因此应慎用于该类损伤或恶性肿瘤患者。但目前关于 围手术期治疗的证据大部分来源于观察性研究，因此 的安全性尚不确定。拮抗剂的代表药物有依达赛珠单抗和 。依达赛珠单抗是达比加群特异性逆转剂，在需要急诊手术、出现无法控制或危及生命的出血情况下，可快速、强效逆转达比加群的抗凝效应。是一种重组凝血因子，可竞争性抑制 因子抑制剂，有望成为强效的 因子抑制剂对抗剂。总结 随着人口老龄化进程加快，围手术期的抗栓管理已成为改善老年患者临床预后的重要问题。老年人往往存在多种基础疾病，脏器功能下降，且与年龄相关的多种因素（血栓形成、共济失调和药物反应改变等）均能引起血栓和出血风险增加。接受抗栓治疗的患者虽然手术出血发生率有所增加，但未见致残率、死亡率升高，而围手术期过早停用抗栓药物不仅会引起血栓风险增加，还会导致患者临床结局显著恶化。因此，老年患者围手术期抗栓管理需要内科、外科以及其他手术相关科室（如麻醉）进行多学科讨论，依据患者的临床特点综合评估血栓与出血风险，权衡围手术期抗栓治疗获益与风险后，做出个体化的抗栓决策。老年医学与保健 年第 卷第 期 ，参考文献 ，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：（）（），（）：，：，（）：，（）：，：，（），（）：，：（）（）（），（）：，（）：，：，（）：上海市医学会外科学专科分会，上海市医学会心血管病专科分会，上海市医学会麻醉科专科分会，等 抗栓治疗病人接受非心脏手术围手术期管理上海专家共识（版）中国实用外科杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：作者简介：汪海娅，主任医师、硕士研究生导师，上海交通大学医学院附属第九人民医院老年病科主任。担任中华医学会老年医学分会青年委员会委员，上海市老年学学会老年保健医疗专业委员会委员。中华老年医学杂志 第七届编辑委员会通讯编委。擅长老年心血管病防治，尤其是老年人原发性高血压和血脂异常的诊断与治疗。（收稿日期：）（本文编辑：朱音）