老年前循环小动脉瘤破裂危险因素分析_黎峻.pdf

老年医学与保健 年第 卷第 期 ，老年前循环小动脉瘤破裂危险因素分析黎峻，裴景春，杨淋，王进昆，汤志伟昆明医科大学第一附属医院神经外一科，云南昆明 基金项目：云南省科技厅科研项目（）通信作者：汤志伟，电子信箱：摘要 目的 探讨老年颅内前循环小动脉瘤（）的临床特征、动脉瘤形态学特征及其参数对小动脉瘤破裂的影响。方法 收集 年 月 年 月在昆医附一院就诊的 例前循环小动脉瘤患者的临床及动脉瘤影像学特征资料，所有患者均在院内外行全脑血管造影（）检查明确诊断，分为破裂组（例）和未破裂组（例）。采用单因素、多元 回归及 曲线分析患者的临床及动脉瘤形态特征。结果 前循环小动脉瘤破裂组与未破裂组间比较，收缩压、舒张压、血糖、动脉瘤位置、带有子囊、形状不规则、之间差异有统计学意义（）。多元 回归分析提示，收缩压、血糖值、带有子囊、不规则形、为破裂的独立危险因素。曲线显示，血糖最佳预测值为 （曲线下面积：，：）、收缩压最佳预测值为 （曲线下面积：，：）、最佳预测值为 （曲线下面积：，：）、最佳预测值为 （曲线下面积：，：）。结论 子囊、形态不规则、收缩压、血糖、长颈比、大小比 是前循环小动脉瘤破裂的独立危险因素；收缩压 、血糖 、的前循环小动脉瘤的破裂危险显著增加，应积极处理。关键词 老年；颅内小动脉瘤；危险因素；蛛网膜下腔出血；形态学参数 ，：，：（）（）（）（），（），（：，：），（：，：），（：，：），（：，：），；颅内动脉瘤是颅内血管壁上的异常瘤样突起，发病率高达，破裂后死亡率达，围手术期并发症发生率及死亡率达，因此对其破裂风险进行研究十分有意义。有报道表明，动脉瘤老年医学与保健 年第 卷第 期 ，的大小是致使其产生破裂主要危险因素之一，动脉瘤大小与破裂风险存在正比，在国外学者关于颅内动脉瘤破裂风险综述中指出颅内未破裂动脉瘤（）的破裂风险非常低，约为 至.，和 等的研究也提示，针对颅内小动脉瘤而言，破裂与手术风险比较，前者更低，且无需进行积极外科治疗，但是韩国的 项研究发现，约有一半的动脉瘤破裂是由小动脉瘤所致，故认为颅内小动脉瘤的破裂是不可预测的，治疗应根据患者的情况全面考虑；加拿大也有临床研究表明，脑动脉瘤破裂出血是蛛丝膜下降动脉瘤出血的常见原因，应积极进行处理。在本院近 年来收住的颅内小动脉瘤（）患者 例，位置均位于前循环，其中破裂组有 例，占比达。可见小动脉瘤的破裂风险长期以来可能被低估了。为了进一步确定小动脉瘤的破裂风险，且针对个体患者制定最适宜、合理的治疗方案，故本研究旨在回顾性统计分析识别前循环小动脉瘤（）破裂潜在临床及形态学特征，以便更进一步的了解及定义其破裂风险。资料与方法一般资料回顾性收集 年 月 年 月在昆医附一院就诊的 例前循环小动脉瘤患者的临床及动脉瘤影像学特征资料，其中男性 例，女性 例；年龄 岁，平均年龄（）岁；破裂组 例，未破裂组 例。纳入标准和排除标准 纳入标准：（）年龄 岁且临床及形态学资料完整；（）均行 检查，小动脉瘤诊断明确且图像清晰。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（）未行 检查的患者；（）院外诊断存在颅内小动脉瘤，但未保留有 诊断证据者；（）经分析为感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤者；（）合并有颅内动静脉畸形、烟雾病者；（）存在血液病和长期口服抗凝药物患者。具备以上任意 项的病例即排除于本研究。数据收集 收集 例患者的年龄、性别、高血压和血糖等临床特征。高血压除包括高血压病史外，还记录入院时患者血压值；血糖除包括既往糖尿病病史外，还记录入院时静脉血糖值。根据 影像资料收集患者动脉瘤位置、形状及子囊情况（图）、动脉瘤大小参数（长径、宽度、瘤颈，图）并分别计算出（）、（最大宽度与载瘤动脉直径比值）、纵横比（）、动脉瘤体积用该公式（）大约估计，动脉瘤瘤颈部平面面积 用（）估计及体积面积比 。注：动脉瘤长度：动脉瘤瘤颈中心部到动脉瘤穹窿顶部距离；动脉瘤宽度：离开瘤颈部平面后动脉瘤体部最大宽度；动脉瘤颈：动脉瘤颈部平面宽度。图 动脉瘤大小参数图 动脉瘤位置、形状及子囊情况 统计学分析 所有收集到的数据都使用 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数 标准差（）表示，组间比较行独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用检验；多因素采用 回归分析，对有意义的因素行 曲线分析其最佳预测值。表示差异有统计学意义。结果 临床因素与破裂的关系 组在年龄、性别、高老年医学与保健 年第 卷第 期 ，血压、糖尿病方面无差异（均 ）；收缩压、舒张压、血糖值在组间比较中差异有统计学意义（均 .），收缩压、舒张压、血糖是小动脉瘤破裂的危险因素。见表。位置形态及形态学参数与破裂的关系动脉瘤长、宽、颈、体积、面积、纵横比及 值组间差异无统计学意义（均 ）；另外位置、是否具有子囊、形态是否规则、及 在单因素统计分析中差异有统计学意义（均 ），提示动脉瘤位置、是否带有子囊、形态不规则、及 是小动脉瘤破裂的危险因素。见表。小动脉瘤破裂的危险因素及其预测值 在单一变数分析中，对所有具有统计学意义的临床和形态学要素的多变量 回归分析，结果显示：收缩压（：，：，）、血糖值（：，：，）、带有子囊（：，：，）、形态不规则（：，：.，）、（：，：，）、（：，：.：）是小动脉瘤破裂的独立危险因素。曲线提示血糖最佳预测值为 （曲线下面积：，：）、收缩压最佳预测值为 （）（曲线下面积：，：）、最佳预测值为 （曲 线 下 面 积：，：.）、最佳预测值为 （曲线下面积：，：.）。见表、图。表 临床因素单因素统计分析临床因素未破裂组（）破裂组（）年龄（岁）（）（）性别例（）男（）（）女（）（）是否高血压例（）否（）（）是（）（）收缩压（）舒张压（）是否糖尿病例（）否（）（）是（）（）血糖值（）表 动脉瘤位置及形态单因素分析位置及形态未破裂组（）破裂组（）位置例（）大脑前动脉（）（）大脑中动脉（）（）后交通动脉（）（）颈内动脉（）（）前交通动脉（）（）是否有子囊例（）否（）（）是（）（）动脉瘤形态例（）规则（）（）不规则（）（）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，表 形态学参数及比值单因素分析（）形态学参数未破裂组（）破裂组（）长度（）宽度（）颈宽（）体积（）面积（）值 纵横比 值 表 相关危险因素的多元 回归分析因素 下限 上限收缩压 舒张压 血糖 位置 大脑前动脉 大脑中动脉 后交通动脉 颈内动脉 前交通动脉 子囊 形态不规则 图 血糖值 分析曲线（）图 收缩压的 曲线（）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，图 值的 曲线（）图 值的 曲线（）讨论 关于未破裂小动脉瘤（）是否需要进行外科干预是目前国内外脑血管疾病研究领域最具争论的话题之一。本研究回顾性统计分析了 例前循环小动脉瘤患者的临床及形态学特征，得到了其破裂的危险因素，对定义前循环小动脉瘤的破裂风险具有一定作用。本研究结果发现，收缩压、血糖值、带有子囊、形态不规则、和 是动脉瘤破裂的独立危险因素。根据相关数据，老年人的高血压发生率较高，约占全部高血压患者的。慢性高血压会引起血管内皮细胞的功能和形态学上的变化，引起肿胀和变形，导致细胞流失，巨噬细胞在血管壁上的渗透，产生炎症反应，然后引发肌肉细胞能量代谢紊乱，导致其凋亡。其导致血管内膜弹性纤维的破坏、退化、断裂和消失，从而降低血管壁的依从性，增加脆弱性，并逐渐变薄。高血压下动脉瘤的局部扩张和形成。裴景春等研究表明，高血压、收缩压是动脉瘤破裂的独立危险因素；且发现，将收缩压控制在 以下，可显著减少颅内动脉瘤破裂的发生。本研究结果显示，高血压病史、舒张压与小动脉瘤的破裂无关，但收缩压是破裂的独立危险因素。收缩压 曲线分析提示其最佳预测值为（曲线下面积：.，：），表明患者收缩压控制在 以下，前循环小动脉瘤破裂的风险较 以上低。高血糖状态可导致多种血管性并发症，包括微血管病变和大血管病变，血管内皮的损失和相关功能的障碍，以及脑紧密连接蛋白表达的下降。其中血管内皮的损伤和脑紧密连接蛋白的表达下降与颅内动脉瘤的发病机制密切相关。目前，糖尿病是否为动脉瘤破裂的危险因素在学界仍有很大的争议。根据一些研究，最近血糖数值与脑动脉瘤破裂无关，然而，使用抗高血糖药物可以降低破裂的风险，芬兰的研究表明，糖尿病可能是脑动脉瘤破裂的保护因素，血糖水平与脑动脉瘤破裂率有负关系，国内的研究提示血糖与动脉瘤破裂相关，指出将血糖控制在 以下可有效降低破裂的风险。本研究结果显示糖尿病病史与小动脉瘤的破裂无关，入院时血糖是动脉瘤破裂的独立危险因素。其 曲线分析提示最佳预测值为 （曲线下面积：，：.），表明血糖稳定在 以下，前循环小动脉瘤的破裂风险将显著降低。但本研究中血糖值为入院时测定，有可能是动脉瘤破裂出血引起的压力反应，自主交感神经激活分泌大量儿茶酚胺、皮质醇，可能会引起血糖升高和胰岛素抵抗，与此同时由于大量炎症因子释放，参与上述应激反应从而形成恶性循环所致。同时糖尿病与动脉瘤破裂的相关性应从其病程长短及既往长时间内（月）血糖控制的综合情况来分析，因此，有必要进行进一步的临床研究，以确认血糖是否是导致颅内小动脉瘤破裂的独立危险因素。生长中的动脉瘤是不稳定的，有研究报道动脉瘤生长的风险与破裂的风险是基本一致的，同时动脉瘤形态不规则是生长的强预测因素。而后也有研究报老年医学与保健 年第 卷第 期 ，道称动脉瘤形态不规则是破裂的比较突出的危险因素。在本研究中，动脉瘤形态学分为规则型和不规则型，表明肿瘤的不规则性是动脉瘤破裂的独立危险因素。不规则动脉瘤破裂的危险增加，可能是由于形态的不规则导致动脉瘤体内血流动力学的不稳定，而局部血流动力学的不稳定使本就薄弱的动脉瘤壁顺应性降低、脆性增加并变得更薄，如此恶性循环使得破裂风险大大增加。但有报道指出，肿瘤形态不规则与前循环小动脉瘤破裂无关。这与本研究的报告不一致，这可能与纳入的样本量和患者身体状况的差异有关。子囊被定义为动脉瘤上的不规则的小突起，等研究 例未破裂动脉瘤发现子囊是动脉瘤破裂风险的预测因子，其存在时的危险比高达 。国内的研究也指出子囊使得破裂的风险增加了 倍。本研究结果与上述报道相符。为动脉瘤的最大高度与动脉瘤颈宽的比值，是一个间接反映动脉瘤瘤壁张力及动脉瘤壁厚薄程度的参数。导致破裂缘由，可能是较高的 具有更大的低壁切应力（）面积比，从而导致血管内皮功能障碍。非生理性 引起的内皮细胞破坏和功能异常是动脉瘤形成和破裂的重要步骤。相关研究报道称 衡量颅内动脉瘤破裂风险的阈值为 ，动脉瘤的破裂风险大大增加。则是颅内动脉瘤的最大直径同载瘤动脉的直径之比，可反应动脉瘤的大小和位置的综合信息。越大反应出载瘤动脉越小，较小血管产生的动脉瘤瘤壁相比更薄，更易于破裂。有研究称相比于动脉瘤位置、大小，可以更好地预测动脉瘤破裂的风险。据报道，可以预测未破裂动脉瘤破裂的危险，具有较高 的小动脉瘤与较高的破裂风险相关。本研究显示、均是小动脉瘤破裂的独立危险因素，其 曲线分析最佳预测值分别为 、。表明对于 、的前循环小动脉瘤均应慎重考虑其处理方案的选择。此外，由于该研究是单中心回顾性分析，未破裂动脉瘤的样本量很小，手工测量的参数不可避免地存在错误。因此，未来应进行更大规模的多中心前瞻性研究，进一步探讨未破裂动脉瘤的危险因素。综上所述，子囊、形态不规则、收缩压、血糖、长颈比、大小比 是前循环小动脉瘤破裂的独立危险因素；收缩压 、血糖 、的前循环小动脉瘤的破裂危险大大增加，应当积极进行处理。参考文献 ，：陈秀芹，姚春霞，马慧芬，等 上海市松江区 岁老年人健康状况调查及其影响因素分析 老年医学与保健，（）：，？，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：王燕，张玉 老年功能性消化不良患者危险因素及诊治原则 老年医学与保健，（）：裴景春，李智高，谢姝姮，等 颅内动脉瘤破裂的危险因素分析 中华神经外科杂志，（）：，（）：，（）：（下转第 页）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，（）：，（）：董文菁 冠心病患者疼痛心理弹性现状及影响因素研究 天津：天津医科大学，（），（）：，（）：刁艳红 大