老年住院患者感染肺炎克雷伯菌的临床特点及耐药性分析_刘秀凤.pdf

老年医学与保健 年第 卷第 期 ，老年住院患者感染肺炎克雷伯菌的临床特点及耐药性分析刘秀凤，肖志军，唐群力，刘萃萃，张晔 上海市奉贤区中心医院药剂科，上海；上海市奉贤区中心医院检验科，上海 基金项目：上海市奉贤区科委科学技术发展基金（）通信作者：张晔，电子信箱：摘要 目的 分析老年住院患者肺炎克雷伯菌感染的临床特点，为临床预防和诊治肺炎克雷伯菌感染，合理使用抗菌药物提供参考。方法 收集上海市奉贤区中心医院 年 月 年 月期间合计 例肺炎克雷伯菌感染住院患者资料，根据年龄分为老年组（岁）和非老年组（岁），比较 组患者科室分布、基础疾病、感染部位、危险因素、药物耐药等情况。结果 老年组与非老年组最常见的均为肺炎克雷伯菌所致的呼吸道感染，差异无统计学意义（），其次为泌尿道感染，差异有统计学意义（）。老年组高血压、脑梗死、冠心病、慢阻肺、泌尿系统感染疾病的比例均高于非老年组高，差异均有统计学意义（）。老年组的易感因素如插管（尿管、胃管、鼻饲）、肾功能不全、低蛋白血症、呼吸衰竭、脓毒血症、多脏器功能障碍、合并真菌感染、使用三 四代头孢菌素、内酰胺类加酶抑制剂复合物及感染病原菌种类 种等均高于非老年组，差异均具有统计学意义（）。老年组对头孢唑林、氨苄西林 舒巴坦、环丙沙星呋喃妥因的耐药率均高于非老年组（）；对亚胺培南、阿米卡星、头孢替坦的敏感率均低于非老年组，但差异均无统计学意义（）。结论 老年患者由于多病共存以及侵入性操作的实施，是院内感染肺炎克雷伯菌的易感人群，特别是呼吸道和泌尿道感染。临床应针对其危险因素及早预防并加强感染控制措施和精准有效治疗。关键词 老年；肺炎克雷伯菌；易感因素；耐药性 ，；，：，：，（）（），（），（），（），（，），（），（），（.），；老年医学与保健 年第 卷第 期 ，肺炎克雷伯菌（，）是医院内获得性感染的主要致病病原体之一，其主要影响老年人、新生儿、免疫功能低下的患者。而老年人由于有各种潜在疾病、合并基础疾病多、营养状况差和免疫功能低下等特征，是医院感染的高危人群。近年来，肺炎克雷伯菌耐药率呈现上升趋势，相关感染病程迁延，且随着碳青霉烯类耐药菌的出现，临床抗感染治疗面临新的困境。据中国（细菌耐药监测网）监测数据显示，肺炎克雷伯菌临床分离率居第二位；肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率从 年的和持续上升至 年的 和 ，年和 年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率虽然呈连续下降趋势，但其检出率仍超过。本文旨在对上海市奉贤区中心医院 年 月 年 月间肺炎克雷伯菌感染的老年住院患者的临床分布特点、临床侵入性操作及药敏结果进行分析，为本区域老年患者的经验治疗和合理选用抗菌药物提供参考依据。资料与方法 一般资料 收集上海市奉贤区中心医院 年 月 年 月 例住院患者肺炎克雷伯菌感染的资料，按年龄分为老年组（岁）例和非老年组（岁）例。纳入与排除标准纳入标准：（）住院患者；（）分离的病原菌仅为肺炎克雷伯菌。排除标准：（）临床资料不全；（）无法排除污染和定植；（）同一患者同部位重复病原菌不纳入；（）病原学检测合并有其他细菌感染。数据收集收集患者基础资料（性别、年龄、基础疾病）、科室分布、感染部位。记录侵入性操作（气管插管 切开、深静脉置管、留置尿管、胃管、鼻饲、机械通气等）、抗菌药物耐药情况等。菌株鉴定与药敏试验细菌分离培养按全国临床检验操作规程进行；细菌鉴定采用全自动快速生物质谱检测系统（德国布鲁克），药敏试验采用 全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃），药敏结果判断按美国临床实验室标准化协会 年标准执行。统计学分析 采用 统计软件录入、分析相关数据资料结果。计数资料以例和百分率表示，当所有的理论频数，采用 卡方检验，如果有理论频数 但，采用连续性校正的卡方检验；以 为差异有统计学意义。结果 组患者间科室分布比较 例患者分布在 个科室。其中，老年组科室以重症监护病房（例）、急诊内科（例）、神经内科（例）为主；非老年组以重症监护病房（例）、神经外科（例）、普通外科（例）为主。见表。表 组患者间科室分布比较例（）科室分布老年组（）非老年组（）重症监护病房（）（）急诊内科（）（）神经内科（）（）神经外科（）（）老年科（）（）心血管内科（）（）肾脏风湿科（）（）普通外科（）（）呼吸内科（）（）消化内科（）（）肿瘤内科（）（）全科医疗科（）（）血液内科（）（）泌尿外科（）（）介入科（）（）骨科（）（）内分泌科（）（）耳鼻喉科（）（）妇产科（）（）胸外科（）（）儿科（）（）组患者间感染部位的比较 老年组与非老年组，最常见的感染部位均为呼吸道感染，其次为泌尿道感染，组患者感染部位构成比比较，呼吸道感染占比无统计学差异（），泌尿道感染差异有统计学意义（）。见表。组患者间合并基础疾病比较 老年组合并高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病、慢阻肺、泌尿系统感染疾病的比例均比非老年组高，差异有统计学意义（）。见表。组患者间感染易感因素的比较 老年组患者留置尿管、胃管、鼻饲、肾功能不全、低蛋白血症、呼吸衰竭、脓毒血症、多脏器功能障碍、合并真菌感染、使用三 四代头孢菌素、内酰胺类加酶抑制剂复合剂及感染病原菌种类 种比例均高于非老年组，差异均有统计学意义（）。见表。老年医学与保健 年第 卷第 期 ，表 组患者间感染部位的比较例（）感染部位老年患者（）非老年患者（）呼吸道感染（）（）泌尿道感染（）（）血流感染（）（）腹腔感染（）（）胆道感染（）（）肝脓肿（）（）手术部位感染（）（）颅脑感染（）（）皮肤软组织感染（）（）肛周脓肿（）（）其他（）（）表 组患者间合并基础疾病比较例（）基础疾病老年患者（）非老年患者（）高血压（）（）糖尿病（）（）脑梗死（）（）冠心病（）（）慢阻肺（）（）泌尿系统感染（）（）肝胆疾病（）（）合并肿瘤（）（）表 组患者间感染易感因素的比较例（）项目老年患者（）非老年患者（）侵入性操作 气管插管 切开（）（）机械通气（）（）深静脉导管（）（）留置尿管（）（）留置胃管（）（）鼻饲（）（）手术（）（）临床症状和体征 肾功能不全（）（）肝功能异常（）（）低蛋白血症（）（）呼吸衰竭（）（）感染性休克（）（）脓毒血症（）（）多脏器功能障碍（）（）合并真菌感染（）（）抗菌药物使用 三 四代头孢菌素（）（）内酰胺类加酶抑制剂复合剂（）（）碳青霉烯类（）（）抗菌药物 种（）（）病原菌 种（）（）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，组患者间肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药性分析 老年组患者氨曲南、头孢他啶、环丙沙星、头孢曲松、头孢唑啉、呋喃妥因、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、氨苄青霉素 舒巴坦、甲氧苄啶 磺胺甲噁唑、妥布霉素等 种抗菌药物耐药率高于非老年组患者，差异均有统计学意义（.）。组患者对阿米卡星耐药率均为最低，且差异无统计学意义（.）；对亚胺培南、哌拉西林 他唑巴坦的耐药率均达到了以上，组比较差异无统计学意义（）。见表。讨论 肺炎克雷伯菌是引起医院感染的主要致病菌之一，其发病率近年来呈上升趋势。虽然其流行率仅次于大肠杆菌，但其耐药性比大肠杆菌更广泛，尤其是重症监护病房中的危重患者。本研究显示，老年组重症监护病房的患者占比达 ，这可能是老年患者往往多病共存、免疫力低、并接受各种侵入性操作较多、住院时间长等有关。但非老年组占比也达到 ，说明在重症监护病房老年组还是非老年组肺炎克雷伯菌感染率都是比较高的，可能是重症监护病房里的患者基础情况较差，易罹患肺炎克雷伯菌感染。在感染部位方面，老年组与非老年组均主要为呼吸道感染，组占比都超过，表明 是院内肺部感染的常见致病菌，组都要引起高度重视，所以针对老年组和非老年组都要加强预防肺炎克雷伯菌感染。其次为泌尿道感染和血流感染，这与其他研究结果相似。本研究发现，老年组心脑血管疾病和泌尿系统感染疾病比率高于非老年组。这可能由于脑梗死患者的脑功能下降致吞咽困难，需要鼻饲治疗，胃管留置时间长会增加肺炎克雷伯菌误吸的发生率。此外，研究表明，导尿管留置是引起尿路感染最常见的危险因素；这种导管相关尿路感染主要病原菌为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌。重症监护室的老年患者长期留置尿管，更易引起导管相关性的尿路感染。因此，早期拔除留置导尿管可降低继发导管相关性的尿路感染和其他并发症的风险。了解老年组患者感染肺炎克雷伯菌的易感因素，可以限制多耐药肺炎克雷伯菌的传播并提高经验性治疗效果。与其它研究结果相似，本研究结果表明侵入性操作是老年患者感染肺炎克雷伯菌的危险因素。这可能由于皮肤和气管的黏膜因侵入性手术和导管植入而受损，增加了与定植患者的肺炎克雷伯菌表 组患者间肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药性比较组别老年组（）非老年组（）株数耐药数（率）例（）株数耐药数（率）例（）阿米卡星（）（）氨曲南（）（）头孢他啶（）（）环丙沙星（）（）头孢替坦（）（）头孢曲松（）（）头孢唑啉（）（）呋喃妥因（）（）头孢吡肟（）（）庆大霉素（）（）亚胺培南（）（）左氧氟沙星（）（）氨苄青霉素 舒巴坦（）（）甲氧苄啶 磺胺甲噁唑（）（）妥布霉素（）（）哌拉西林 他唑巴坦（）（）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，菌株或受污染的接触的机会。因此，加强手卫生，减少交叉感染，同时应进行环境表面消毒。尽可能避免或限制使用侵入性手术和留置装置，如确实需要使用留置装置的患者，应规范侵入性操作，注意监测筛查相关部位（如皮肤、尿液、痰和伤口分泌物）的病原体，缩短留置时间。此外，易感性因素还包括患者营养状态不佳或合并基础疾病包括糖尿病、恶性肿瘤、肝胆疾病、慢性阻塞性肺疾病、肾衰竭等疾病，老年组患者肾功能不全、呼吸衰竭、低蛋白血症的比率显著高于非老年组。有研究证明，低蛋白血症是肺炎克雷伯菌感染的危险因素之一。老年组肺炎克雷伯菌的耐药率和敏感率排名前 的抗菌药物分别与非老年组的肺炎克雷伯菌相应耐药率和敏感率比较，老年组肺炎克雷伯菌对头孢唑林、氨苄西林 舒巴坦、环丙沙星和呋喃妥因的耐药率均高于非老年组；而老年组肺炎克雷伯菌对亚胺培南、阿米卡星和头孢替坦的敏感率均低于非老年组，但差异无统计学意义。老年组和非老年组对亚胺培南耐药率分别为 、，均已达到了 以上，而 年度上海市和全国细菌耐药监测结果显示肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率分别为 和，可见，本院的碳青霉烯耐耐药率高于上海市和全国的监测数据，说明存在不合理用药现象，要加强抗菌药物管理，特别是碳青霉烯类，严格按照指南和抗菌药物使用原则来规范和合理使用。路简羽等研究结果发现，使用头孢菌素类、内酰胺酶复合制剂、碳青霉烯类等抗菌药物也会增加碳青霉烯耐药风险。碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（）造成了所有医疗部门都必须面对的医疗资源不合理应用，还有未显示的间接成本和无形成本。在全球的发病率越来越高，迫切需要制定治疗 的方案和新的抗生素研发和使用。而老年患者多重耐药肺炎克雷伯菌感染率高，需根据患者症状、感染指标及体外药敏结果等给出合理的治疗方案，精准用药才能延缓耐药菌产生，最大程度让患者获益。参考文献 ，：，（）：岳彩妮，唐思慧，杨万春 回顾性分析安徽省某三甲医院耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染死亡的危险因素 临床肺科杂志，（）：，：，：，（）：，（）：黄小伟，张慧，苏国军 老年患者肺部感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌临床特征及危险因素研究 中国消毒学杂志，（）：冯贺强，何丽洁，张彩红，等 老年耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染特点与影响因素分析 中华医院感染学杂志，（）：黄原，向尹，王燕玲，等 四川省 所医院 株老年患者肺炎克雷伯菌的耐药率分析 现代预防医学，（）：陈学敏，李玉雪，赵丽，等 某三甲医院 肺炎克雷伯菌临床分布特征及耐药性分析 解放军医药杂志，（）：，（）：胡付品，郭燕，朱德妹，等 年 中国细菌耐药监测 中国感染与化疗杂志，（）：，：，（）：陈思，万腊根，魏丹丹，等 耐碳青霉烯类高毒力肺炎克雷伯菌 的分子流行病学特征 中华医院感染学杂志，（）：李霞，张恩 重症监护病房老年患者多重耐药肺炎克雷伯菌感染危险因素分析 中国消毒学杂志，（）：曹萌，周玉，邓新立，等 老年患者下呼吸道感染肺炎克雷伯菌耐药性分析 老年医学与保健，（）：陈韩，陈栎江，张美娟，等 年 年