老年冠心病慢病管理指南_王杨淦.pdf

中西医结合研究 年月第 卷第期 .，.，.：指 南 共 识 老年冠心病慢病管理指南中国老年学和老年医学学会摘要冠状动脉粥样硬化性心脏病（，）是全球第一位死亡原因，发病率高，危害严重。随着老龄化进程的加剧，中国的发病和死亡人数也在持续增加；成为影响我国人民群众健康的主要慢性疾病之一，也是老年人常见慢病。老年 防治涉及预防医学和临床医学中的心血管、内分泌、脑血管、营养、影像、运动康复、心理等多个领域，完善的诊断和风险评估、干预和随访管理需要多学科协作。为规范老年的评估、干预、管理流程，提高中西医协同慢病管理水平，由中国老年学和老年医学学会发起编制了 老年冠心病慢病管理指南，本指南的推荐代表中国老年学和老年医学学会的观点，是基于可用证据、认真考虑后得出的意见。本指南适用于专科医生、社区从事健康管理的全科医生、患者本人及其家属，适用对象为 岁以上的老年 患者。本指南的建议不是强制性的，医务人员和患者及其家属应根据实际情况，在充分尊重患者意愿情况下与患者或其监护人协商制定合适的管理策略。社区全科医生和患者个人使用本指南时，在初步评估的基础上应充分听取专科医生的诊疗建议。关键词冠心病；老年；评估；干预；管理中图分类号 文献标志码编写说明本指南对推荐类别的定义具体如下。采用 证据等级系统将证据质量分为高、中、低、极低四级，推荐意见分级包括：强推荐、弱推荐。本指南对证据级别水平定义表述如下。高（）：我们非常确信真实的效应值接近效应估计值。中（）：对效应估计值我们有中等程度的信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性。低（）：我们对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同。极低（）：我们对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。本指南对推荐强度的定义表述如下。强（）：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。弱（）：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。定义与流行病学冠状动脉粥样硬化性心脏病（，）是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病。根据发病情况不同，冠心病可分为稳定性冠心病（，）以 及 急 性 冠 脉 综 合 征（，）。其中 又分为 段抬高型心肌梗死（，）、非 段抬高型心肌梗死（，）、不稳定型心绞痛（，），和 合称为非 段抬高的 （，）。我国人群冠心病的发病率及死亡率呈逐年上涨趋势，并且随年龄增加，冠心病的患病率及死亡风险也大幅增加。根据 中国卫生健康统计年鉴，年我国 岁以上城市人群冠心病的死亡率为 万，农村人群为 万。与年轻人相比，衰老使得老年人容易发生血管内膜增厚、内皮功能障碍以及血栓形成，同时老年人群常合并多种冠心病危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、久坐等，其冠状动脉病变表现为多发、钙化及 弥 漫 性，且 易 发 生 左 主 干 病 变 以 及 心 肌 梗死，这些与不良预后息息相关。诊断 症状典型心肌缺血的特征为：）胸骨后不适感，性质和持续时间具有明显特征；）劳累或情绪激动可诱发；）休息和或含服硝酸酯类药物治疗后数分钟内中西医结合研究 年月第 卷第期 .，.，.可缓解。老年冠心病发病表现常不典型，可能与劳累没有直接联系。胸痛是最常见的症状，但随着年龄增长，以全身乏力、恶心呕吐、呼吸困难等为主诉就诊的比例也更高。并且由于老年人常合并肺部疾病、心力衰竭等，劳力性胸部不适或呼吸困难也可能继发于这些疾病，这也会影响临床医生的判断，比如有些糖尿病患者发生 时，可能无胸痛而直接表现为心衰。对于有可疑心绞痛症状反复发作或出现急性心衰、心律失常、烦躁不安、呼吸困难等非典型症状的患者，应考虑有冠心病尤其是 的可能，并及时进行检查评估。实验室检查实验室检查是诊断冠心病的重要措施，可用于确定可能导致缺血的原因，评估心血管病危险因素，并为判断预后情况提供依据。老年患者的实验室检查项目与其他年龄的患者相同。包括全血细胞计数、血清肌酐测定、肌酐清除率、空腹血脂水平测定、型糖尿病筛查、甲状腺功能检查等。怀疑急性冠脉综合征的患者，需测定高敏肌钙蛋白（，）以确定有无相关的心肌损伤。特殊检查常用的特殊检查包括超声心动图以及心电图。静息超声心动图对于了解心脏结构和功能有所帮助（），冠心病的患者静息超声心动图大部分无异常表现，但当心绞痛发作时可以发现缺血区局部心室壁活动异常。静息心电图是诊断冠心病的首选项目，疑诊冠心病的患者都应进行 导联心电图筛查（）。心电图正常不能排除心肌缺血，且对于老年患者来说，波、束支或房室传导阻滞、左室肥厚以及心房扑动、颤动等的心电图表现可能会掩盖心肌缺血的表现，限制了心电图筛查的作用。动态心电图可以提高心肌缺血的检出率，发现日常生活中由心肌缺血引起的症状，建议常规应用于有疑诊心电图的老年患者（）。负荷试验负荷试验包括负荷心电图、负荷超声心动图以及核素心肌负荷显像，原理是通过运动或药物加重心脏负荷诱发心肌缺血，从而检测对应的缺血表现。但老年人运动能力往往欠佳，多数患者不具备足以完成运动试验的能力，因此药物负荷更常用。负荷心电图负荷心电图具有简单、低成本的特点，是冠心病诊断常用的负荷试验（）。运动过程中心电图个以上导联点后 的 段下移超过 具有诊断意义。该实验对于老年患者的敏感性较好，但特异性不足。负荷超声心动图负荷超声心动图作为有运动能力的患者首选检查（），可以提供生理状态下的心率、血压以及心电图随运动时长和运动量的变化，更好地反映心肌缺血的情况。多巴酚丁胺是常用的负荷药物，尽管存在诱发快速性心律失常、低血压以及严重心肌缺血的风险，但用于老年患者时有足够的安全性。核素心肌负荷显像临床上应用的核素心肌负荷显像一般指利用单光子发射（，）以及正电子发射断层扫描（，）进行的心肌灌注显像。利用药物负荷（腺苷、多巴酚丁胺等）诱发患者心肌缺血，根据捕获的示踪剂在心肌内分布的情况，得到心肌血液灌注情况。对于无典型症状、运 动 心 电 图 无 法 确 诊 的 患 者，推 荐 使 用 或 进行诊断（）。冠状动脉 血管成像冠 状 动 脉 血 管 成 像（，）是针对解剖学的非侵入性检查，具有很高的灵敏度，但特异性较低。图像估计为 的狭窄程度并不一定导致心肌缺血，还需要功能学检查进一步评估，因此冠状动脉 阴性预测价值更高，冠状动脉 排除狭窄病变的患者一般不需要进行有创检查（）。值得注意的是，冠状动脉 用于老年患者的限制较多。由于老年患者屏息能力弱，且容易合并如心房颤动等快速性心律失常，影响 图像质量，此时不建议使用 作为诊断工具（）；若选择使用 诊断冠心病，检查前应对患者进行呼吸训练，必要时使用受体阻滞剂稳定心率。对于预期成像质量较好的患者，若功能学检查结果不确定，可以采用 进行冠脉检查（）。老年患者普遍存在的冠状动脉钙化也会影响冠状动脉 对狭窄程度的判断，合并肾功能不全时还应特别注意造影剂的使用。冠状动脉造影冠状动脉造影（，）是诊断冠心病的金标准。检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄，且有典型心绞痛症状或无创检查提示患者有心肌缺血，可以诊断为冠心病。临床证据提示不良事件风险高的患者，可以不进行无创检查，直接行 进行评估决定后续血运重建的策略。高龄会增加 检查的风险，但出现并发症的概率仍然很小，因此可以安全地应用于老年患者。中西医结合研究 年月第 卷第期 .，.，.评估 健康状态综合评估老年患者入院时除冠心病以外往往还合并其他多种基础疾病，如果仅针对冠心病单一治疗而忽视患者其他合并症，必然会影响最终的疗效。对老年患者整体健康状态进行综合评估，可以更好地发现患者潜在的健康问题，从而准确制定个体化的治疗方案。老年 综 合 评 估（，）是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况，并根据评估结果制定个体化的诊疗方案，从而维持老年人的身体健康，提高其生活质量。老年综合评估要求医生针对患者的一般情况、躯体功能状态、营养状态、精神状态等几个方面进行评估，并检查患者是否有衰弱、肌少症、疼痛、共病、多重用药、睡眠障碍、视力障碍、听力障碍、口腔问题、尿失禁、压疮等问题，必要时还需要对患者的社会支持以及居家环境进行评估。对于出现生活功能不全、老年综合征、老年共病等问题的患者，建议启动多学科团队共同管理。疾病分层与危险因素评估 稳定性冠心病对于老年冠心病患者，事件风险评估对于后续治疗的决策是必不可少的。评价标准为：低风险是指年死亡率，中等风险指年死亡率，高风险指年死亡率。优先使用无创 性 检 查 包 括 负 荷 心 电 图、负 荷 超 声 心 动 图、核素心肌灌注显像（，）、冠状动脉 血管成像（，）。负荷超声心动图和 对于危险分层和预后风险的判断有很好的效果，推荐使用（）。各检查方法判断风险的定义如表。若老年患者运动耐力不足以完成运动负荷心电图和运动负荷超声心动图时，可以使用腺苷或多巴酚丁 胺诱发心肌缺血以完成检查。以及负荷超声心动图相较于负荷心电图对于预后的评估更准确，条件允许的情况下建议优先使用。当患者合并有高危临床症状（如心力衰竭、危及生命的心律失常等）或考虑危险分层评估后需要评估是否需要血运重建的，可进行 检查，但需要综合考虑老年患者尤其是高龄患者出现血管并发症以及造影剂引起急性肾损伤的风险。急性冠脉综合征在确诊急性冠脉综合征后，应尽快对患者进行风险评估以确定后续治疗方案。对于 患者，可以根据其临床表现进行 心功能分级，评价其心功能和循环功能状态。此外女性、心力衰竭、既往心肌梗死史、心房颤动、高血压、糖尿病、前壁心肌梗死、冠状动脉病变、收缩压 、心率 次 、肌钙蛋白升高、血肌酐水平高都提示患者风险较高，可以作为 心功能分级的补充。对于 患者，可以利用多种临床评分来进行风险分层，较为推荐的是 评分和 评分，可以分别评价患者缺血和出血风险。患者若出现血流动力学不稳定、心源性休克、药物难以缓解的心肌缺血、恶性心律失常、急性心力衰竭、段一过性抬高等表现之一，均属极高危。表各项检查方法判断预后风险的定义检查方法预后风险定义负荷心电图高风险：活动平板评分心血管年死亡率中风险：活动平板评分心血管年死亡率低风险：活动平板评分心血管年死亡率 以及负荷超声心动图高风险：缺血面积（检查；多巴酚丁胺诱发的功能障碍节段；负荷超声心动图异常个左心室节段）中风险：缺血面积 低风险：无心肌缺血 高风险：重要供血部位的冠状动脉高度狭窄（三支血管近段狭窄，尤其是前降支近段狭窄，左主干病变）中风险：冠状动脉近中段高度狭窄，非高风险类型低风险：冠状动脉正常或仅见少许斑块 老年冠心病患者的衰弱评估衰弱是衰老的表现之一，随年龄增长其发生率显著升高，临床衰弱评分（）对老年冠心病患者的短期预后具有一定预测价值。老年冠心病患者的衰弱评估筛查建议采用国际老年营养和保健学会提出的 量表（）。中医的健康自我评测 辨心血瘀阻轻重 患者往往伴有瘀血。瘀血证常见：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，舌质紫黯或有瘀斑，中西医结合研究 年月第 卷第期 .，.，.舌下络脉怒张。辨气阴两虚程度 患者多有气阴两虚表现。气阴两虚证常见：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质红，苔薄白。辨痰浊有无痰浊闭阻证患者往往多形体肥胖。痰浊闭阻证常见：胸闷重而心痛微，痰多气短，遇阴天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑。辨心肾阳虚心肾阳虚证常见：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。辨寒凝心脉寒凝证见：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。药物治疗药物治疗是老年冠心病主要的干预措施，其主要目标是缓解心肌缺血症状和减少心血管事件发生几率，改善预后。缓解症状的药物目前用于缓解症状的药物主要有受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂、哌嗪类衍生物、伊伐布雷定以及尼可地尔，这些药物的主要作用是减少患者心肌缺血，减少心绞痛的发作，一般要与改善预后的药物联用。受体阻滞剂受体阻滞剂通过抑制心肌细胞膜上的