李晓教授运用炙甘草汤治疗心血管疾病的方证相关分析_高强.pdf

作者简介:高强(1992)，男，汉族，硕士研究生，主治医师，研究方向为心血管疾病的中西医结合治疗、心肌微血管损伤与自主神经重构研究。E mail:通信作者:张万义(1962)，男，汉族，博士研究生，主任医师，研究方向为老年慢性疾病的中西医结合诊疗。E mail:李晓教授运用炙甘草汤治疗心血管疾病的方证相关分析高强1张万义1*史磊1贾凌云1王琰华1李晓21 东营市中医院，山东东营257055;2 山东中医药大学附属医院，山东济南250000【摘要】目的:本研究在方证相应的理论指导下，对李晓教授运用炙甘草汤治疗心血管疾病的病案进行统计分析，解析其中的方证规律，扩大炙甘草汤的适用范围。方法:利用“门诊及病房电子病历系统”，检索符合条件的炙甘草汤治疗心血管疾病的医案，整理病案资料并有效录入 Word 文档或 Excel 表格。通过 Microsoft Office Excel 做频数分析、通过 Cle-mentine 12.0 做关联规则分析、通过 SPSS19.0 做聚类分析、通过中医传承辅助平台 V2.5 做症状规律分析。结果:炙甘草汤的使用典型方证:心悸、胸闷痛、倦怠乏力、气短、头晕头痛，舌暗红，苔薄白，脉缓或结代。主要病机:阴血阳气亏虚，心失所养。炙甘草汤的疾病谱:主要为室性早搏、房性早搏、冠心病、阵发性心房颤动。次要为病毒性心肌炎、窦性心动过缓、扩张型心肌病、心房扑动、心力衰竭、房性心动过速、低血压、肺源性心脏病、高血压。使用炙甘草汤药物加减:伴有气虚明显者酌情加入黄芪，阳虚明显者酌情配伍潜阳封髓丹。结论:李晓教授运用炙甘草汤方证的病机为阴血阳气亏虚，心失所养。其关键症状及舌脉是心悸、胸闷痛、倦怠乏力、气短、头晕头痛，舌暗红，苔薄白，脉缓或结代。可用于治疗心律失常、冠心病、病毒性心肌炎等心血管疾病。【关键词】炙甘草汤;病机;方证研究;疾病谱【中图分类号】714.252【文献标志码】A【文章编号】1007 8517(2023)01 0098 04炙甘草汤，又名复脉汤、甘草汤，原方出自伤寒杂病论。张仲景使用炙甘草汤主治“伤寒，脉结代，心动悸”。在后世医家的不断的发展之下，临床应用日益广泛，主要应用于心血管系统、神经系统、消化系统疾病的治疗等。戴慎教授1 指出，方证相应，也称方证对应，是指一个方剂的组方用药配伍与该方所主治病症的主要病机及其表现在外的症状体征相符合。近年来，方证理论得到了大力的继承与发展，渐渐成为中医学诊疗疾病方法中重要的组成部分，广泛应用于临床。本研究以李晓教授运炙甘草汤治疗心系疾病的经验方为基础，利用频数分析、关联分析与聚类分析等多种数理统方法从不同角度来探索在方证背后的症状诊断规律，通过对病案的统计分析和数据挖掘，探讨其方证规律并扩大炙甘草汤的应用范围，为这一常用经方的推广提供一定的临床和理论支持。1资料收集与整理1.1资料来源本研究资料均来源于 2019 年 5 月至 2020 年 12 月在山东中医药大学附属医院门诊及住院病人。共选入病人 74 人。1.2纳入标准临床上能诊断明确且符合本研究诊断标准的心血管疾病(参照第 9 版 内科学2 中循环系统包含的疾病，包括冠心病、低血压、高血压、心律失常(房性与室性早搏、阵发性心房颤动等)、心力衰竭、心肌病等。病案中症状、方药及其剂量记载明确。病人初诊或复诊应用炙甘草汤 2 次以上，临床有效的医案。以炙甘草汤作为主要治疗方剂，医案中必须包含炙甘草汤中的炙甘草、桂枝、人参(党参)、干姜、麦冬、熟地(生地)、麻子仁、阿胶，方剂相似度0.5。相似度计算公式3 如下:相似度=X/T，其中 X 为处方中原方药味数，T 为原药味数加增加药味数。1.3排除标准炙甘草汤仅作为佐使辅助;或者治疗组成药物、药量记载不完整。1.4脉症合并规范病例中症状描述不完全相同，为方便数据的归纳研究，依据 中医临床诊疗术语 证候部分4 进行规范，然后将相似的症状加以归纳、分类、总结，以下为病例中症状、脉象的具体归类。1.5统计方法通过 Microsoft Office Excel 做频数分析、通过 Clementine 12.0 做关联规则分析、通过 SPSS 19.0 做聚类分析、通过中医传承辅助平台V2.5 做症状规律分析。利用频数分析、关联分析与聚类分析等多种数理统方法从不同角度来探索方证背后的症状诊断规律。89中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.12研究结果2.1一般资料2.1.1年龄与性别纳入的 74 病例中，男性患者有 37 例，女性患者有 37 例。10 20 岁区间有 5人;21 30 岁区间有 4 人;31 40 岁区间有 1 人;41 50 岁区间有 8 人;51 60 岁区间有 12 人;6170 岁区间有 18 人;71 80 岁区间有 24 人;8190 岁区间有 2 人。可以看出男女分布平均，年龄分布多在中老年。具体如图 1、图 2 所示。图 1性别区间统计图图 2年龄区间统计图2.1.2心率纳入的 74 份病历中，均有明确心率数据的记录。最慢心率为 41 次/分，最快心率为82 次/分，平均心率 59.57 次/分。40 49 次/分区间段的 3 人;50 59 次/分区间段的 35 人;60 69 次/分区间段的 23 人;70 79 次/分区间段的 7人，80 89 次/分区间段的 6 人。具体如图 3所示。图 3心率数据分布图2.1.3疾病谱本次收集的 74 份病例中，有明确诊断的病例有 62 例。其中冠心病 10 例，阵发性心房颤动 13 例，房性心动过速 1 例，病毒性心肌炎6 例，房性早搏 10 例，室性早搏 12 例，心房扑动3 例，心力衰竭 3 例，房室传导阻滞 2 例，窦性心动过缓 7 例，扩张型心肌病 3 例，病态窦房结综合征 1 例，低血压 1 例，肺源性心脏病 1 例，高血压1 例。具体疾病分布如图 4 所示。图 4疾病分布图2.2脉症统计2.2.1症状2.2.1.1频次统计纳入病例中，病例中症状描述不完全相同，为方便数据的归纳研究，依据中医临床诊疗术语 证候部分进行规范，然后将相似的症状加以归纳、分类、总结，以下为病例中症状具体归类。74 例医案中共出现症状 35个，症状频次合计为 393 次，平均每个医案约出现症状 5.3 个，平均每个症状出现 11.2 次，取症状频次 11.2 次者为主要症状。详见表 1。表 1症状分布统计表症状频次(百分比)症状频次(百分比)胸闷痛52(13.23%)咳嗽咳痰9(2.29%)心悸56(14.25%)肢体麻木5(1.27%)汗出18(4.58%)心惊胆怯2(0.51%)倦怠乏力52(13.23)纳差8(2.04%)耳聋耳鸣6(1.53%)便溏3(0.76%)口干苦15(3.82%)便秘4(1.02%)头晕头痛31(7.89%)胃脘部不适5(1.27%)睡眠障碍22(5.60%)腹胀2(0.51%)小便异常7(1.78%)口黏1(0.25%)脑鸣1(0.25%)眼胀1(0.25%)下肢水肿9(2.29%)大便干3(0.76%)恶心呕吐5(1.27%)眼花1(0.25%)畏寒肢冷12(3.05%)面红耳赤2(0.51%)心烦易怒1(0.25%)声音嘶哑1(0.25%)腰膝疼痛6(1.53%)面色白3(0.76%)颈背部疼痛11(2.80%)面色萎黄1(0.25%)气短34(8.65%)眼干2(0.51%)面色暗2(0.51%)2.2.1.2关联规则分析关联规则是描述某个数据库中各个数据项之间存在的潜在关系的规则。作为关联规则的重要算法的 Aprior 算法可直接反映两个项集的依存程度。用此方法可对症状与症状之间进行关联规则分析，获得李晓教授治疗心血管疾病中的关键症状。利用 Clementine 12.0 软件用 Apriori 算法进行症状关联规则分析，设置最小支持度为 30%，最小置信度为 70%，执行后可得到 4 条规则，可以看出炙甘草汤治疗心血管疾病99中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.1关键症状为心悸、胸闷痛、倦怠乏力、气短、头晕头痛，详见表 2。表 2关联规则分析表后项前项支持度/%置信度/%倦怠乏力气短、心悸37.83885.714倦怠乏力气短45.94682.353倦怠乏力头晕头痛41.89274.194倦怠乏力气短、胸闷痛31.08173.913注:置信度为 85.714%，即前项发生时后项发生的几率为 85.714%，如“气短、心慌”为前项，“倦怠乏力”为后项，当“气短、心慌”发生时，“倦怠乏力”的出现的几率为 85.714%。2.2.1.3K 均值聚类分析聚类分析可按相似特性对样本进行聚类，从而把变量间的亲疏关系表达出来。K 中心聚类能够对样品即患者进行分类，找出离中心最近类别即中心症状。通过 SPSS得出最终聚类中心及每个聚类中的案例数(有症状记录为 1，无症状者记录为 0)如下:胸闷痛、心悸、倦怠乏力、气短一共 21 人次，胸闷痛、倦怠乏力 19 人次;心悸、倦怠乏力、气短、头晕头痛、睡眠障碍 10 人次;心悸、汗出 12 人次;胸闷痛、心悸、头晕头痛、睡眠障碍 12 人次。可以看出心悸出现频次最多，为主要症状中的重要症状，可以作为核心症状。详见表 3、表 4。表 3最终聚类中心统计表12345胸闷痛11001心悸10111汗出00010倦怠乏力11100气短10100口干苦00000头晕头痛00101睡眠障碍00101畏寒肢冷00000表 4每个聚类中的案例数统计表聚类121.000219.000310.000412.000512.000有效74.000缺失0.0002.2.1.4传承辅助平台之症状规律分析将支持度个数设定为 22，置信度设定为 0.9。可以看出心慌、胸闷痛、倦怠乏力、气短、头晕头痛，舌暗红苔薄白，脉沉细为主要症状、舌苔、脉象。具体如图 5 所示。2.2.2舌质本次收集的 74 例病例中，舌暗红的有 40 例，舌红 16 例，舌淡 13 例，舌暗 2 例，舌紫红 1 例，舌暗淡 1 例，舌暗紫 1 例。具体如图 6所示。图 5症状规律图图 6舌质分布图2.2.3舌苔本次收集的 74 例病例中，苔黄腻 8例，苔黄厚 3 例，苔薄黄 16 例，苔黄 7 例，苔薄白 30 例，苔薄黄有齿痕 1 例，苔薄白有齿痕 1 例，苔白腻 3 例，苔白 3 例，苔剥脱 1 例，苔白滑 1例。具体如图 7 所示。图 7舌苔分布图2.2.4脉象本次收集的 74 例病例中，通过脉象规范整合归纳后，分为单一脉象要素，脉结 52 例，脉代 52 例，脉沉 30 例，脉弦 16 例，脉缓 38 例，脉细 27 例，脉数 7 例，脉弱 3 例，脉滑 1 例，脉虚迟 1 例。具体如图 8 所示。图 8脉象分布图001中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.13讨论方证相应，也称方证对应，是指一个方剂的组方用药配伍与该方所主治病症的主要病机及其表现在外的症状体征相符合。内经知要言:“知其要者，一言而终。”辨证论治是中医学两大基本特点之一，而方证相应又是辨证论治的重要组成部分，临床上疾病往往是复杂的，多变的，多层次的，这就给临床医务工作者带来了巨大的挑战，故更需要分清主要矛盾和次要矛盾，及方证相应中抓主证的形式，也就是 伤寒论中所提出的“但见一证便是，不必悉具”的原则，这也为临床辨证论治提供了一条捷径，将复杂、多变、多层次的疾病统一起来，化繁为简，有极强的实用性。方证相应中最重要的就是病机，应用方证相应理论，可以扩大方剂的应用范围，即所谓异病同治，在临床