李军教授辨治扩张型心肌病经验_孙语男.pdf

中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2 薪火传承 扩张型心肌病（DCM）是一种异质性心肌病，主要特征是单侧或双侧心室扩大，心室收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。其病因尚不明确，目前认为病毒感染为主要病因，家族遗传、基因异常、体液和细胞免疫、内分泌异常、代谢异常、神经激素受体异常、心肌能量代谢紊乱等诸多因素均可引起本病1-2。临床多见气短乏力、心慌胸闷、喘憋气促，活动后加重，严重者可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、双下肢水肿。中医学根据其临床症状及表现，将其归属于“心胀、心水、心悸、胸痹、喘证、痰饮、水肿”等范畴。李军教授是中国中医科学院广安门医院心血管科主任医师、教授、博士生导师，全国第1批名中医传承博士后，第4批全国中医临床优秀人才，中国中医科学院中青年名中医，长期从事心血管疾病的临床、科研和教学工作，临证经验丰富，尤善中西医结合辨治扩张型心肌病。兹论述如下。1阳（气）虚血瘀是扩张型心肌病的基本病机DCM病位在心，心为火脏，五行属火，阳中之太阳，主血脉、神志，心脏“以阳气为本，运血行脉”，心之阳气具有温煦和推动作用，是血液运行的动力，又能振奋心神，维持人体生命活动。医法圆通 曰“心气即心阳”，素问 评热病论 所言“邪之所凑，其气必虚”，故心脏受邪，易损阳气。近年研究证实，DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关2。素问 痹论 曰“病久而不去者，内舍于其合也脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。正气不足，外感邪气，入里传变，浸淫血脉，内陷心胸，损伤心阳，血失温煦，运行不畅，瘀血内停；瘀阻水道，水道壅塞，饮停脉外，聚湿生痰。血证论 曰“血积日久，亦能化为痰水”；脾失健运，湿蕴生痰；痰瘀交痼，阻滞气机，郁久化热。罹患DCM给患者带来心理负担，精神异常及情志郁勃可影响肝脏疏泄功能。李军老师特别强调，肝失条达，疏泄失职，左路肝气不得升发，影响右路肺气肃降，扰乱气之升降出入，导致枢机不运，气血循行障碍，气滞血瘀。李军老师指出，外感六淫邪气常为发病诱因，心阳不振，瘀血、痰浊等病理产物杂至合而为病，郁结积聚于心，浊邪害清，痹阻心窍，克伐心体，发为“心胀”。阴阳互根，阳损及阴，随病程进展，可出现气阴两虚证候，如 清代名医医案精华 金子久医案 曰“病越两旬，不独真阴受损，抑亦真气被耗”。通过临床观察，李军老师指出DCM中-晚期阶段，常见病理改变有以下3点：一则心肺脾肾脏腑虚损，心阳虚衰、温振无权，肾失蒸化、开阖不利，脾失转输、水精不布，肺气失宣、通调不畅，导致三焦气化失司，代谢失常，水液停聚化为水饮，阳虚水泛，泛溢肢体、颜面，发为水肿；二则脾肾阳虚，痰饮不化，凌心射肺，症见喘憋气促；三则邪入血络，瘀水互结，可见口唇紫暗、舌暗瘀斑、舌底络脉青紫迂曲。多项临床研究显示，DCM虚性证素以阳虚、气虚、阴虚为主，实性证素多见血瘀、水湿、痰饮、痰热、湿热3-5，DCM所致慢性心衰核心证型为心肾阳虚证6。李军教授辨治扩张型心肌病经验孙语男1指导 李军2（1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035；2.中国中医科学院广安门医院，北京100053）中图分类号：R542.2文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）02-0324-05doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.037【摘要】扩张型心肌病是引起心力衰竭、心律失常、心源性猝死的常见疾病之一，其主要特征是单侧或双侧心室扩大、心肌收缩功能降低。李军教授认为，心气虚衰为扩张型心肌病病变之本，阳（气）虚血瘀为基本病机，病性本虚标实，虚性证素为气虚、阳虚、气阴两虚，实性证素为痰浊、瘀血、水饮、郁热。李军教授临证明辨病因病机，重视气血辨证，治疗强调扶阳益气养阴，调理脏腑治其本；活血、祛痰、利水、清热、理气、解郁，祛邪调枢治其标。具体治法为扶阳活血法、益气养阴法、祛痰清热法、凉血活血法，临床疗效显著。【关键词】扩张型心肌病扶阳活血益气养阴祛痰清热凉血活血李军 基金项目：国家自然科学基金项目（81973836）；北京市中医药科技发展资金项目（JJ-2020-69）；中国中医科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费自主选题（ZZ13-ZD-04）；北京市西城区第二批中医药传承工程（西卫健科教 2019 1号）通信作者（电子邮箱：）-324中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2李军老师强调，虚、瘀可贯穿疾病始终，并能转变为痰浊、水饮、郁热等。综上，气虚、阳虚、血瘀为其主要证候要素，李军老师认为心气虚衰为DCM病变之本，阳（气）虚血瘀为基本病机，病性正虚邪实，本虚多为气虚、阳虚、气阴两虚，瘀血、水饮、痰浊、气滞、郁热互结为标，各病理因素在不同阶段各有侧重，临证多见复合病机，如阳虚饮停血瘀、阳虚痰瘀热结、气阴两虚血瘀、气虚痰阻血瘀等。故治疗过程中要根据虚、瘀、痰、饮、郁、热等病理因素的消长变化，审症求因，辨证论治。2扩张型心肌病主要治法2.1扶阳活血法李军老师指出扶阳活血法能恢复阳气温煦、气化、推动、固摄、潜藏之性，又能促进血运、行气活血、化瘀通络，达到气血同治、调和阴阳目的，正如 素问 至真要大论 所言“疏其血气，令其调达，而致和平”。李军老师基于心气、心阳、心血相互关系，及DCM心气虚损、阳虚血瘀之病机变化，临证善用扶阳活血法治疗DCM。2.1.1扶阳活血法内涵扶阳是集扶助阳气、顾护阳气、调理阳气于一身的高度概括7。李军老师认为扶阳法包括温阳补气、通阳调枢、潜阳纳气法。温阳补气法适用于阳气虚衰所致的阳虚阴寒证，通过温补心肾阳气以散寒消阴。心肾同属少阴，经脉相连，密切相关。心为阳中之阳，肾内寓真阳，为阳气之根本。李军老师重视心肾阳气，心肾二阳相合，少火生气，温养脏腑，司权气化。肾阳不足，根本不固，虚寒内生，气化无权，寒、饮凌心，心阳衰微。阳虚不能镇慑群阴，一线之元阳欲绝，则阴邪群起。郑钦安曰“凡三阴病以温补为要，是阴盛阳必衰，故救阳为急”。李军老师常用四逆汤、右归饮、保元汤等补气温阳散寒，取黄芪、附子、干姜、肉桂辛温之品峻补真火，温肾益心。研究证实，黄芪具有调节免疫功能、正性肌力、抑制心室重构、抗心肌纤维化、利尿、抗血栓形成、抗心律失常等作用，针对DCM，黄芪中药制剂能缩小左室舒张末径、提高射血分数、降低脑钠肽指标、增加活动耐力8-9。四逆汤能改善心肌细胞代谢，提高心肌收缩功能10，加味四逆汤能有效提高慢性心力衰竭患者每搏输出量及心脏射血分数，缩小左心室舒张末期内径，缓解症状，延长6 min步行距离11。通阳调枢法，即通过散寒、化瘀、利水、除湿、祛痰、泄浊、通腑、行气、解郁等治法，祛除痹阻心胸之寒、瘀、水、饮、痰、湿、郁等邪气，宣畅气机，调节枢机，邪去则阳自通，宣通、疏通、流通体内郁滞不通的阳气，恢复阳气功能，以调和气血、通阳宣痹，如 丹溪心法 言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，李军老师归纳通阳调枢法常用方剂为麻黄剂、桂枝剂、苓桂剂、承气剂、柴胡剂、二陈汤、平胃散、越鞠丸、升降散等。潜阳纳气法，即潜藏真阳，回纳元气，封藏于肾，素问 六节藏象论 曰“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。李军老师重视肾气潜纳封藏之性，肾精宜藏不宜泻，命火宜潜不宜露，肾气肾精充沛，能收藏元阳，避免阳气浮越于上，如阳虚阴盛，格阳于上，则元阳上浮，真气暴出。医理真传 曰“真气，命根也，火种也，藏于肾中，立水之极，为阴之根，沉潜为顺，上浮为逆”“真火伏藏，命根永固”。李军老师常用白通汤、通脉四逆汤益火归阳，如 医法圆通 所言“仲景之白通、四逆实 益火之源，以消阴翳 者也”；封髓丹、潜阳丹潜纳元阳，医理真传 言“真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓”“潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也”；生龙骨、生牡蛎重镇潜阳。瘀血是DCM主要证候要素，李军老师强调活血法是DCM主要治法之一。活血法是指用行气活血药物，畅通血液、通利血脉、祛除瘀滞的治法，包括和血、活血、破血法。作用和缓者为和血法，具有养血和血作用，如当归、丹参等；活血法能行血、活血、祛瘀、通经，如川芎、红花等；功效峻猛者属破血法，具有消癥逐瘀功效，如大黄、水蛭等12。实验研究显示，活血化瘀中药及方剂能增强大鼠心肌收缩力、缓解心肌损伤、抑制心室重构、改善心功能13-14。李军老师临证常用桃红四物汤、丹参饮、冠心号方（丹参、赤芍、川芎、红花、降香）、血府逐瘀汤等，并辨证加减三棱、莪术、水蛭、地龙、酒大黄等活血药。2.1.2扶阳活血法治疗心系疾病机制初探李军老师根据扶阳活血法制方温阳益气活血方和稳心汤。其中温阳益气活血方 制附子1030 g（先煎），干姜9 g，黄芪1530 g，桂枝9 g，白术15 g，茯苓15 g，党参15 g，麦冬12 g，五味子610 g，桃仁9 g，红花9 g，生牡蛎30 g（先煎），甘草10 g 能有效缓解DCM患者胸闷、心慌、气短、乏力等临床症状，改善心脏功能，通过临床及实验研究，考虑其作用机制与MAPK信号通路、PI3K-Akt信号通路、Hippo信号通路、扩张型心肌病（DCM）、NF-B信号通路等有关15。稳心汤 党参15 g，黄芪15 g，肉桂3 g，细辛3 g，赤芍15 g，川芎10 g，姜黄9 g，莪术9 g，瓜蒌12 g，大黄6 g（后下），炙甘草6 g 临床广泛应用于心血管疾病，实验研究显示其具有抗心肌细胞凋亡作用，相关机制考虑与上调miR-126-5p的表达并靶向调控Bcl-212/Caspase-9/3网络通路有关16。以上研究为李军老师运用扶阳活血法治疗DCM及其他心系疾病提供了理论支持。2.1.3扶阳活血法治疗扩张型心肌病李军老师指出扶阳活血法主要包括温阳活血法、温阳利水活血法、益气活血法、理气活血法、祛痰活血法。温阳活血法治疗阳虚血瘀证，症见气短胸闷、神疲-325中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2乏力、畏寒喜温、四末不温、大便质稀、小便清长、夜尿频多、舌体胖嫩、舌质暗淡、舌苔水滑、舌底络脉青紫迂曲、脉沉尺弱，予四逆汤、右归饮、八味肾气丸、二仙汤、冠心号方加减。温阳利水活血法治疗阳虚饮停血瘀证，症见神疲劳累、乏力气促、心胸憋闷、咳喘咯痰、重者不能平卧、腰膝酸软、肢端逆冷、下肢水肿、甚则颜面浮肿、大便溏稀、小便短少、舌体胖嫩、水滑欲滴、舌质暗淡、舌苔薄白、舌底络脉青紫迂曲、脉沉迟，徐大椿言“血瘀浮肿，宜破瘀以通其经隧，火衰浮肿，宜补火以滋其化源”，予真武汤、济生肾气丸、苓桂术甘汤、五苓散、桃红四物汤加减。如饮停喘咳、肺气壅滞，可予葶苈大枣泻肺汤泻肺行水、下气平喘。益气活血法治疗气虚血瘀证，症见神疲气短、心慌乏力、喘咳气促、活动及劳累后加重、自汗畏风、纳少、齿痕舌、舌质暗淡瘀斑、舌底络脉青紫迂曲、脉细弱或结代，予保元汤、补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤、黄芪赤风汤、冠心号方加减。理气活血法治疗气滞血瘀证，症见心慌气短、胸闷喘憋、常欲叹息、情志不遂诱发加重、心烦急躁、口苦口干、脘痞呃逆、纳呆便干、口唇紫暗、舌边尖红、舌质暗红瘀斑、苔薄、脉弦细，予四逆散、逍遥散、越鞠丸、升降散、血府逐瘀汤加减；气郁化热，加牡丹皮、黄芩、栀子等，清宣郁热。祛痰活血法治疗痰阻血瘀证，症见心胸憋闷，或见胸痛、咳嗽咯痰、心慌气短、大便黏滞、口唇紫暗、舌暗苔厚腻、舌底络脉青紫迂曲、脉弦滑涩，予瓜蒌薤白半夏汤、黄连温胆汤、二陈平胃散、桃红四物汤加减。2.2益气养阴法心之气血即阴阳，客邪乘心，损伤心气心血，心气不足，阴血亏耗，心神失养，气阴两虚，如 灵枢 本神曰“五藏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气”。益气养阴法治疗DCM气阴两虚证，症见气短乏力、心慌胸闷、少气懒言、自汗盗汗、口干便干、失眠多梦、舌质裂纹、舌红少苔或无苔、脉细数、或见结代，李军老师常予生脉饮、保元汤、炙甘草汤、证治准绳养心汤（黄芪、茯苓、茯神、当归、川芎、炙甘草、法半夏、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、太子参、肉桂）加减，其中黄芪、肉桂、太子参、炙甘草，配伍五