加味当归四逆汤联合针刺外洗...变(阳虚寒凝证)的临床评价_李国菁.pdf

临床报道收稿日期：；修订日期：基金项目：北京市属医院科研培育计划项目（）；北京中医药科技发展资金项目（）作者简介：李国菁（），女（汉族），湖南邵阳人，首都医科大学附属北京世纪坛医院副主任医师，硕士研究生导师，博士学位，主要从事糖尿病及其慢性并发症、心脑血管疾病的中西医结合治疗工作通讯作者简介：姜 敏（），女（汉族），北京人，首都医科大学附属北京世纪坛医院主任医师，博士研究生导师，硕士学位，主要从事中医体质学说临床研究及中医内科临床工作加味当归四逆汤联合针刺外洗综合疗法治疗糖尿病周围神经病变（阳虚寒凝证）的临床评价李国菁，张韦华，姜 敏（首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京）摘要：目的 分析加味当归四逆汤联合针刺、中药外洗综合疗法对糖尿病周围神经病变阳虚寒凝证患者的临床疗效。方法 将 例糖尿病周围神经病变阳虚寒凝证患者，用数字随机表法随机分为治疗组和对照组，每组各 例。两组在控制血糖等基础治疗上，对照组服用甲钴胺，治疗组采用加味当归四逆汤联合针刺、外洗综合治疗，疗程 周。观察两组患者临床治疗效果，并对两组治疗前后中医证候积分、多伦多临床评分（）、神经传导速度及血液流变学指标进行比较。结果 治疗组的总有效率为 ，对照组的总有效率为 ，治疗组总有效率明显高于对照组（）；治疗后，治疗组患者的中医证候积分和 积分呈明显降低趋势；治疗组的积分明显低于对照组（）；治疗组患者神经传导速度、血液流变学指标改善均明显优于对照组（）。结论 加味当归四逆汤联合针刺、中药外洗综合治疗糖尿病周围神经病变的疗效确切，能有效改善患者的临床症状、提高神经传导速度，改善血液流变学指标。关键词：加味当归四逆汤；综合治疗；糖尿病周围神经病变；神经传导速度；血液流变学 标识：中图分类号：；文献标识码：文章编号：（）（），（，）：，（），（）；，；（）；（），：；糖尿病是临床上的高发病症，是由于胰岛功能减弱和 或胰岛素抵抗造成的糖类、脂肪、蛋白质等代谢紊乱。糖尿病周围神经病变（，）是糖尿病常见的一种慢性并发症，该并发症起病隐匿，潜伏期长，生理病理改变多在临床症状之前出现，因此患者往往在就诊时出现严重病变，造成预后不佳。目前西医尚无特别有效的方法和药物彻底治愈该病。近年来，中医治疗 采取中药内服、足浴熏洗、中药敷贴、针灸等方法，具有全方位、多靶点的优势，临床疗效肯定，。在辨证论治的基础上，采取中药内服联合针刺、中药外洗综合治疗方案是首都医科大学附属北京世纪坛医院中医科治疗 的临床经验，前期临床观察已证实，综合治疗方案可明显改善 气阴两虚血瘀证患者临床症状和神经传导速度。本研究观察加味当归四逆汤联合外洗、针刺综合治疗阳虚寒凝型，取效满意，现报道如下。时珍国医国药 年第 卷第 期 资料与方法 一一般般资资料料 选择 年 月至 年 月，共 例在本院确诊治疗的 阳虚寒凝证患者，作为本次研究的观察对象。纳入标准：西医诊断：参照 年中华医学会颁布的中国 型糖尿病防治指南制定；中医证型诊断：参照中药新药临床研究指导原则及糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南（年版）制定；年龄 岁；最近 个月内血糖控制稳定；治疗前 个月内未使用过针对周围神经病变的其他治疗方法；意识清醒，无精神障碍，能配合检查及治疗；已签署知情同意书，获得知情同意者，过程符合药物临床试验质量管理规范规定。排除标准：伴有其它严重的糖尿病急慢性并发症；型糖尿病或其他类型糖尿病患者；有 次以上糖尿病昏迷史者；下肢皮肤有溃疡或坏疽、重度水肿或患有皮肤病者；恶性肿瘤患者及心、肝、肾严重功能不全者；妊娠期、哺乳期妇女；精神病患者。选取的患者中观察组男性 例，女性 例，平均年龄为（）岁，平均病程为（）年；对照组男性 例，女性 例，平均年龄为（）岁，平均病程为（）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料，经过统计学处理后无显著差异（），具有可比性。本研究获得本院伦理委员会的批准与实施。治治疗疗方方案案 两组患者均给予糖尿病饮食和锻炼等健康指导，并根据患者病情给予个体化降糖、降压、调脂等治疗。在西医基础治疗上，对照组口服甲钴胺（卫材药业有限公司制造，国药准字 批号），次，次。治疗组采用加味当归四逆汤联合针刺、外洗综合治疗。加味当归四逆汤组成：炙黄芪，当归，桂枝，芍药，细辛，炙甘草，通草 ，大枣 ，鸡血藤 ，全虫（研末冲服），蜈蚣 条（研末冲服）。水煎服，剂，次，每次。根据患者病情可进行适当加减。针刺治疗：以肾俞、命门、腰阳关、关元、胰俞为主穴，可配合外关、曲池、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣等，隔日 次，留针 。通络外洗 号方组成：川乌，草乌，红花 ，黄芪 ，川芎，艾叶 ，透骨草 ，鸡血藤 ，桂枝 。上述药物煎至，倒入恒温足浴器，加水至 ，温度保持在 ，浸泡至踝关节上 ，浸泡双足 ，次。中药煎剂均由首都医科大学附属北京世纪坛医院制剂室固定专职中药制剂人员统一制备。疗程为 周。观观察察指指标标及及方方法法 疗疗效效指指标标 中医症状改善采用中医证候积分方法评价治疗前后证候总积分，根据每一症状的无及轻重程度分别记、分，周检查 次；糖尿病周围神经病变积分采用标准多伦多临床评分系统（）评分，周检查 次；神经电生理采用 肌电图机（丹麦维迪公司），检测腓总神经、胫神经感觉神经（）传导速度和运动神经（）传导速度，治疗前后各检查 次；血液流变学指标，包括全血黏度（高切）、全血黏度（低切）以及血浆黏度水平，治疗前后各检查 次。一一般般性性指指标标 血糖（空腹及餐后 ）、糖化血红蛋白、血脂（、），治疗前后各检测 次。安安全全性性指指标标 血尿便常规、肝肾功能、心电图，治疗前后各检查 次，随时记录用药期间的不良反应。疗疗效效评评定定标标准准 参照中药新药临床研究指导原则评定。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足。统统计计学学方方法法 运用 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以?表示，组内疗效及组间比较采用配对 检验；计数资料采用 检验或校正 检验。以 为差异有统计学意义。结果 两两组组临临床床疗疗效效比比较较 治疗组总有效率为 ，对照组的总有效率为 ，治疗组总有效率高于对照组，且差异具有统计学意义（），见表。表 治疗组和对照组临床疗效比较组别显效例率 有效例率 无效例率 总有效例率 治疗组 对照组 两两组组治治疗疗前前后后糖糖尿尿病病神神经经病病变变积积分分比比较较 经过治疗后，两组患者的 积分呈明显降低趋势；且治疗组的积分明显低于对照组（）。见表。表 两组患者治疗前后 积分比较（?）组别治疗前治疗后治疗组 对照组 与本组治疗前比较，；与对照组同期比较，两两组组治治疗疗前前后后神神经经传传导导速速度度比比较较 治疗后两组胫神经、腓总神经感觉神经与运动神经传导速度均明显提高（）；且治疗组患者神经传导速度明显优于对照组（），见表。表 两组神经传导速度变化比较（?）组别时间胫神经 腓总神经 治疗组治疗前 治疗后 对照组治疗前 治疗后 与本组治疗前比较，；与对照组同期比较，两两组组患患者者血血液液流流变变学学指指标标比比较较 两组患者在接受治疗后，血液流变学指标经检测均明显下降，且治疗组对各项血液流变学指标的改善作用均优于对照组，差异均有统计学意义（）。见表。表 两组治疗前后血液粘度情况比较（?）组别全血粘度（高切）治疗前治疗后全血粘度（低切）治疗前治疗后血浆粘度 治疗前治疗后治疗组 对照组 与本组治疗前比较，；与对照组同期比较，不不良良反反应应 两组患者治疗前后检查血尿便常规、肝肾功能、心电图，均在正常范围内，治疗前后无显著性差异。治疗过程中两组患者均未出现明显不良反应。讨论糖尿病周围神经病变是糖尿病患者最常见的慢性并发症和致残因素之一，其发病率高达 ，患者主要表现为双 时珍国医国药 年第 卷第 期侧肢体远端发生对称性的麻木不仁、冰凉难耐、知觉减退、电触击感、疼痛异常等，如不采取有效治疗措施，可出现足部溃疡、感染甚至坏疽等，严重者需要截肢。本病发病机制尚未完全阐明，一般认为胰岛素缺乏和高血糖是始动因素，神经缺血、多元醇通路活性增高、神经营养因子减少、炎症反应和自身免疫等因素共同参与。目前西医除控制血糖外，多采用改善微循环药物、醛糖还原酶抑制剂、抗氧化剂、血管扩张剂、神经营养因子类药物等，疗效不甚理想。关于 中医虽无明确病名，但对其麻、凉、痛、痿等主要临床表现早有认识，如明戴元礼秘传证治要诀曰“三消久之，精血既亏，或手足偏废”，明普济方曰：“肾消口干，手足烦疼”，清王旭高医案云“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”等，故后世医家将其归属于“皮痹”“血痹”“麻木”“痿证”等范畴，现代中医称之为“消渴痹症”。消渴痹症形成之由，盖因消渴日久耗伤正气，气血失调，阳气虚衰，寒凝经脉，另因久病入络，血脉瘀阻，日久痰瘀互结，变生他病。有学者通过研究发现本病的发展规律最初以气阴两虚为主，发展到痰瘀阻络，最后发展为阳虚寒凝。随着年龄的增长，阳虚寒凝型患者可高达 ，并且有上升的趋势，因此阳虚寒凝与 有着密切的关系，既是发病病机，又是其主要证型之一。所以针对阳虚寒凝型，应当采取温经散寒、养血通脉之法，当归四逆汤正切合该病病机。当归四逆汤出自伤寒论辨少阴病脉证并治篇：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。手足四肢厥冷，脉细欲绝者，乃血虚有寒，气血不能运行四肢，因此用当归四逆汤进行治疗。此方既能温通经脉，又能散寒补虚，能够有效改善糖尿病周围神经病变出现的四肢麻木、疼痛、畏寒等症状。加味当归四逆汤系当归四逆汤加炙黄芪、鸡血藤、全虫、蜈蚣而成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，共为君药。细辛温经散寒，走窜之力强，使温热之气内外上下四布，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血；加用炙黄芪，取其补元气，促血行的作用，令气旺血行则瘀去络通，三者共为臣药。鸡血藤养血活血，通经入络；蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”（医学衷中参西录），是活血通络佳品；全蝎通络止痛力捷，有“穿筋透节”（玉楸药解）之美誉；通草通行经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。甘草兼调药性而为使药。纵观全方，在温阳散寒的同时，不忘益气通脉，补养血脉，标本兼顾，通而不弱其正气，补而不致其壅塞。经络具有运行全身气血、联络脏腑功能、沟通形体官窍的作用。当邪气阻滞或气血不通时就会出现疼痛、发凉、麻木等感觉。很多研究结果表明，针灸治疗能够有效改善患者糖尿病周围神经病变的临床症状，。现代医学研究发现，针刺治疗可以调节炎症反应，氧化应激，内质网应激，神经及血管的功能从而改善，其起效方式是通过多靶点，双向调节等途径达到的。中药足浴是中医传统的外治法之一，具有自身独特的优势。吴师机在外治之宗理瀹骈文中载有“外治之理，即内治之理，所异者，法耳，外治之药，亦即内治之药。”血得寒则凝，得热则行，故在中药内服的同时，予以中药足浴法，使热力和药力通过皮肤孔窍、腧穴直接进入血络，输布全身发挥作用，促进血液循环，改善末梢气血运行。通络外洗 号方为我科协定处方，由黄芪、川芎、红花、艾叶、透骨草、鸡血藤、桂枝、川乌、草乌组成。方中川乌、草乌、艾叶、桂枝温经散寒、通络止痛；黄芪、鸡血藤补气养血；透骨草祛风除湿、舒筋活血，红花活血通络，川芎活血行气、祛风止痛；透骨草、艾叶又有引药入络止痛之功。诸药合用具有温经散寒、益气活血、通络止痛之功。中医药治疗 具有多层次、多环节、多靶点和整体调节的特点，中医内服联合针刺、外治综合治疗是我科（国家中医内分泌重点专科）的临床经验总结，本研究针对 阳虚寒凝证患者，以加味当归四逆汤内服，配合针灸疏通经络及通络外洗 号方足浴，达到满意的治疗效果。本研究中，综合治疗组有效率为，显著高于对照组的 ，且治疗组多伦多临床评分（）、神经传导速度及血液流变学各指标均显著优于对照组，提示加味当归四逆汤联合针刺、中药外洗综合治疗糖尿病周围神经病变的疗效确切，可有效改善血虚寒凝型 患者的临床症状、提高神经传导速度，改善血液流变学指标，且未发生明显不良反应