基于运动危险分层的个性化运...功能及MACE发生率的影响_郭猛.pdf

基于运动危险分层的个性化运动处方对冠状动脉多支病变 术后患者心肺功能、血管内皮功能及 发生率的影响郭 猛，邢文华，赵真真，吕 娜，王 浩，蔡 玮基金项目：沧州市重点研发计划指导项目（）作者单位：河北 沧州，沧州市第四医院心内二科（郭猛、邢文华、赵真真、吕娜、王浩）；河北 沧州，河北省沧州中西医结合医院心内科（蔡玮）作者简介：郭猛，本科，主治医师。主要从事临床医学心内科冠状动脉介入手术及心脏康复治疗方向研究通讯作者：邢文华，：摘要 目的 探讨基于运动危险分层的个性化运动处方在冠状动脉多支病变经皮冠状动脉介入（）术后患者心肺功能、血管内皮功能及主要不良心血管事件（）的影响。方法选取 年 月 年 月收治的 例冠状动脉多支病变 术后患者，根据术后运动康复方法不同分为观察组和对照组各 例，对照组术后采取常规康复指导，在此基础上观察组联合基于运动危险分层的个性化运动处方。观察 组干预前、出院时、出院后 个月心肺功能、血管内皮功能指标及 发生率，干预前及出院后 个月西雅图心绞痛量表（）评分。结果 出院后 个月 组最大摄氧量、氧脉搏、无氧阈水平均高于干预前，且观察组高于对照组（，）。出院时观察组血清内皮素（）、血管紧张素（）水平较干预前降低，一氧化氮（）水平较干预前升高（）；出院后 个月，组、水平均优于干预前，而出院时、出院后 个月观察组血清、水平低于对照组，水平高于对照组（，）。观察组 发生率低于对照组（）。出院后 个月，组 量表各维度评分均高于干预前，且观察组较对照组显著升高（，）。结论基于运动危险分层的个性化运动处方能显著提升冠状动脉多支病变 术后患者心肺功能，改善血管内皮功能，降低 风险，提高生活质量。关键词 冠状动脉疾病；多支病变；最大摄氧量；内皮素；血管紧张素；生活质量中国图书资料分类号 文献标志码 文章编号（），（，；，），（）（），（）（），（），（.，.），（）（），（）（.），临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23 ，（.，.）（.），（.，），；冠状动脉多支病变主要是指累及病变血管支的弥漫性病变，极易引起弥漫性心肌损伤，成为冠心病治疗中的重点和难点。目前，经皮冠状动脉介入（）是治疗冠状动脉多支病变的重要手段，同时大量流行病学研究表明，包含科学运动的生活方式、药物相结合的综合疗法是 术后有效的二级预防策略。近年来运动防病治病的作用已获得医学界肯定。研究认为，通过科学有效的运动刺激能稳定冠状动脉斑块，利于侧支循环建立，以改善心功能，在降低再住院、死亡等风险方面也具有显著效果。但在我国，运动治疗尚未得到完全普及，甚至有部分医师仍将运动作为冠心病治疗禁区。众所周知，缩减体力活动对 患者而言益处颇多，但活动限制对其远期预后会造成一定影响，如运动耐量降低、再发主要不良心血管事件（）、静脉血栓形成等，使再住院率居高不下。近年来，针对冠心病运动问题，运动危险分层成为制定运动处方的参考依据，而合理筛查和控制运动风险可为患者带来巨大的健康收益。鉴于此，本研究基于运动危险分层将个性化运动处方应用于冠状动脉多支病变 术后患者，从心肺功能、血管内皮功能及 发生率等方面分析其应用效果。资料与方法.病例来源及分组选取 年 月年 月我院收治的 例冠状动脉多支病变 术后患者，纳入标准：冠状动脉狭窄，并累及 支冠状动脉或其主要分支，确诊为冠状动脉多支病变；顺利完成 术；不存在精神问题、思维迟滞及认知障碍；临床资料完整。排除标准：文盲；不具备基本沟通交流能力者；合并其他影响运动功能疾病者；存在肝、肾、脑等器官严重疾病者；高血压病 级，且血压未得到有效控制者。例根据术后不同运动康复方法分为观察组和对照组各 例。.干预方法 对照组采取常规康复指导，密切监测患者生命体征，嘱其术后卧床休养，并根据患者情况鼓励其适当运动；结合患者学历、接受能力向其介绍心血管疾病、术相关知识，并分发健康手册，嘱其阅读学习，掌握自我保健知识，履行健康行为；同时，加强心理疏导，使患者情绪稳定，保持良好心理状态。出院时，做好出院指导（涉及用药、饮食、运动、健康生活方式、复查等），并通过电话进行监督和指导。观察组在常规康复指导基础上，实施基于运动危险分层的个性化运动处方。运动处方：根据中国康复医学会心血管病专业委员会冠心病人心脏康复危险分层法（试行稿），对本组患者进行运动康复危险分层，包括低危、中危和高危，依据 年冠心病患者运动治疗中国专家共识、年中国经皮冠状动脉介入治疗指南制定运动处方。健康宣教：通过播放、视频等方式向患者及家属详细介绍心血管疾病及冠状动脉病变相关知识，强调运动对疾病康复、功能改善及预后的作用和效果，并通过案例介绍，协助患者树立运动康复信心，增强运动依从性。个性化运动处方：第期运动康复方案：时间从术后第 日到出院，运动康复必须在心电监护和医护人员指导下进行。具体实施：术后 ，患者取坐位，在床上行太极球运动，每日 次、每次 ，运动期间需注意配合腹式呼吸，运球时入为呼，出为吸，合为呼，离为吸；术后第 日到出院，在病房内缓慢步行，并开始八段锦练习，每日 次、每次 ，根据患者运动耐力，可多次重复练习。太极球、八段锦练习均由康复师向患者详细讲解和示范，并播放视频指导患者观看学习，且运动康复中高危者可根据目标心率缩短运动强度和时间。第期运动康复方案：早期院外康复，出院前再次行运动危险评估，以明确出院后运动危险分层，并采用自我感知劳累程度分级法结合心率储备法明确患者运动目标心率。目标心率 （最大心率 静息心率）运动强度（）静息心率，其中最大心率由心电图负荷试验得知。低风险者运动强度定为，评分 分；中风险者运临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23动强度定为，评分 分；高风险者运动强度定为，评分 分。可采取八段锦、太极拳、仰卧起坐、骑自行车、广场舞、瑜伽、散步、慢跑等多种运动形式，运动频率每周、每日 左右。注意运动需遵循三阶段，第 阶段为准备阶段，包括头、腰、肩及手部与踝关节运动，时间，通过肌肉伸展、放松，以提升心血管适应性和关节活动度，预防运动性损伤和心脏不良事件；第 阶段为运动阶段，时间约为；第 阶段为放松阶段，采取慢节奏有氧运动，时间为。运动注意事项：运动康复训练过程中，低危者无须医学监护，中危者需间断医学监护，高危者运动时间从每日 开始，根据机体恢复情况，可逐渐延长运动时间，最终使运动时间保持在每日 ，注意运动期间需严格连续医学监测，可使用心率表监护心率，一旦出现胸痛、气喘、胸闷、头晕及明显劳累感立即停止运动，及时报告医生调整运动方案。运动督导：期运动康复时，由护理人员陪伴，均在心电监护下进行；期运动康复期间，每周 次电话沟通，指导患者规范运动，并根据病情随时调整运动方案；同时对于运动行为不佳者，协助解决并进行再教育，以提高运动依从性，积极进行康复训练。组干预均在出院后 个月停止。.观察指标心肺功能：组于干预前、出院时、出院后 个月采用 型心肺运动仪（意大利 公司）行心肺运动试验，详细记录最大摄氧量（）、氧脉搏（）、无氧阈（）等指标变化。血管内皮功能：干预前、出院时、出院后 个月 分 别 采 集 患 者 空 腹 静 脉 血 ，以 转 速 、半径 离心 ，取血清后 冻存，采用酶联免疫吸附试验检测内皮素（）、血管紧张素（）、一氧化氮（）水平，检测仪器为 多功能酶标仪（美国伯腾公司），试剂盒购自上海晶都生物技术有限公司。发生率：比较 组在运动康复期间恶性心律失常、心源性休克、心绞痛、非致死性心肌梗死等 发生情况。生活质量：干预前、出院后 个月采用西雅图心绞痛量表（）评估 组生活质量，该量表包括心绞痛稳定状态（）、心绞痛发作情况（）、躯体活动受限程度（）、疾病认识程度（）、治疗满意程度（）等维度，共 个条目，各维度初始分经标准化转换后，每个维度评分 分，评分越高表示受试者生活质量越好，该量表一致性 系数为 ，信效度良好。.统计学方法 应用 软件处理数据，计量资料以均数 标准差（）表示，比较采用 检验；计数资料以率（）表示，比较采用 检验。为检验水准。结果.一般资料比较 组在性别、年龄、病程、病变支数、置入支架数方面比较差异无统计学意义（.），具有可比性，见表。.心肺功能指标比较干预前、出院时 组、水平比较以及出院时 组上述指标与干预前比较差异均无统计学意义（.）。出院后 个月 组 、水平均高于干预前，且观察组高于对照组（，）。见表。.血管内皮功能指标比较干预前 组血清、水平比较差异无统计学意义（.）；出院时观察组血清、水平较干预前降低，水平较干预前升高（），而对照组上述指标与干预前比较无明显变化（.）；出院后 个月，组血清、水平均优于干预前，而出院时、出院后 个月观察组血清、水平低于对照组，水平高于对照组（，）。见表。.发生率比较观察组 发生率低于对照组（），见表。.生活质量评分比较干预前，组生活质量 评分比较差异无统计学意义（.）；出院后 个月，组 量表各维度评分均高于干预前，且观察组较对照组显著升高（，）。见表。表 组冠状动脉多支病变 术后患者一般资料比较组别例数性别（例）男女年龄（，岁）病程（，月）病变支数（例）支 支置入支架（例）支 支观察组 对照组 注：观察组 术后在常规康复指导基础上实施基于运动危险分层的个性化运动康复疗法，对照组 术后采取常规康复指导；为经皮冠状动脉介入临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23表 组冠状动脉多支病变 术后患者干预前后心肺功能指标比较（）组别例数时间 （）（次）（）观察组干预前 出院时 出院后 个月 对照组干预前 出院时 出院后 个月 注：观察组 术后在常规康复指导基础上实施基于运动危险分层的个性化运动康复疗法，对照组 术后采取常规康复指导；为经皮冠状动脉介入，为最大摄氧量，为氧脉搏，为无氧阈；与干预前比较，；与对照组比较，表 组冠状动脉多支病变 术后患者血管内皮功能指标比较（）组别例数时间（）（）（）观察组干预前 出院时 出院后 个月 对照组干预前 出院时 出院后 个月 注：观察组 术后在常规康复指导基础上实施基于运动危险分层的个性化运动康复疗法，对照组 术后采取常规康复指导；为经皮冠状动脉介入，为内皮素，为血管紧张素，为一氧化氮；与干预前比较，；与对照组比较，表 组冠状动脉多支病变 术后患者 发生率比较例（）组别例数恶性心律失常心源性休克心绞痛非致死性心肌梗死总发生观察组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）注：观察组 术后在常规康复指导基础上实施基于运动危险分层的个性化运动康复疗法，对照组 术后采取常规康复指导；为经皮冠状动脉介入，为主要不良心血管事件；与对照组比较，表 组冠状动脉多支病变 术后患者生活质量评分比较（，分）组别例数时间观察组干预前 出院后 个月 对照组干预前 出院后 个月 注：观察组 术后在常规康复指导基础上实施基于运动危险分层的个性化运动康复疗法，对照组 术后采取常规康复指导；为经皮冠状动脉介入，为躯体活动受限程度，为心绞痛稳定状态，为心绞痛发作情况，为治疗满意程度，为疾病认识程度；与干预前比较，；与对照组比较，讨论 作为治疗冠状动脉多支病变的重要手段，能有效改善患者病情，控制疾病进展，但术后加强二级预防仍是重中之重。研究认为，高血压病、肥胖等心血管疾病发生的高危因素可能与运动缺乏相关。另有研究报道，全球约有 的心肌梗死患者发病与运动缺乏存在密切关联。目前，运动康复的疗效已被大量临床研究所证实，但受心脏疾病的特殊性及运动危险性的影响，运动康复疗法受到一定限制，成为影响预后的重要因素之一。近年来，中华康复医学会心血管病专业委员会、临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23中华医学会心血管分会均强调了运动对冠状动脉病变早期康复的重要性。但运动作为一项治疗手段，需有一定强度方能实现，而在确保病患安全前提下促使机体功能改善和好转的运动强度称为有效运动强度。为患者提供有效、安全的运动康复治疗主要包含两