基于衔接脱贫攻坚与乡村振兴的医保功能定位思考_钟晓容.pdf

社会保障88就业与保障2022.12基于衔接脱贫攻坚与乡村振兴的医保功能定位思考文/钟晓容摘要：保障人民群众身体健康能够在脱贫攻坚成果巩固拓展和衔接乡村振兴方面发挥重要作用。现阶段，仍然有部分脱贫家庭被慢性病和大病拖垮，出现因病返贫、因病致贫的情况。在这种情况下，必须充分发挥医保的实际功能，强化医保扶贫工作，将这一制度体系有效融入乡村振兴中，以有效衔接脱贫攻坚与乡村振兴。基于此，文章对巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴衔接之医保功能定位进行思考。关键词：乡村振兴；脱贫攻坚；医保扶贫；医保功能定位有效衔接脱贫攻坚与乡村振兴，完成国内大循环的构建，是完成社会主义现代化国家建设的重要环节。所以，相关人员必须充分重视衔接脱贫攻坚与乡村振兴的工作，从而更好地实现乡村振兴。一、脱贫攻坚和乡村振兴中医保的作用合理的医疗卫生筹资制度能够保证参保群体能够接受处于自身承受能力范围的医疗服务，避免陷入灾难性卫生支出情况。医保属于基础性的社会保险，在乡村振兴和脱贫攻坚中发挥着极其重要的作用。（一）保基本医疗基金通常以收支平衡原则作为依据，通过有机结合统筹基金与个人账户，能够为参保者的基本医疗需求提供有效保障。在医保中“保基本”是基本方针，在发展经济的过程中，我国各级政府始终坚持“保基本”的方针。在使用医保的过程中，参保者应该严格遵守相关规定，若是存在医保使用过度的情况，将会影响所有参保者的利益。在实际开展工作时，应该有效完成医保筹资工作，在保证相关工作尽早落实的基础上，认真详细地宣传与解释医保筹资标准变更政策，对于新政策，应该组织社区和村负责人开展专题培训。为了使医保资金缴纳变得更加方便，应该建立线上线下相结合的缴费渠道，从而完成指定的医保筹资数额。同时应该细致地核实困难群众、建档立卡贫困户等，保证困难群众100%参保，进而为这些参保人员提供足够的基本医疗保障。（二）保生活在借助医保巩固拓展脱贫攻坚成果的过程中应该有明确的扶持对象。在开展相关工作的过程中应该以医保的功能定位和基本原则作为导向，使医保能够有效解决贫困家庭无医疗保障的问题。近年来，全国各地非常重视公共卫生事业和社会公益事业，从扶贫救济、养老、农村医疗等方面对社会保障体系进行完善，能够在一定程度上避免因病返贫的问题。在开展医保工作的过程中，应该完成病情、病种、病因的细分，深入挖掘因病返贫、因病致贫的具体情况，将保障落实到贫困家庭和个人，从而有效保障参保人员的基本生活1。（三）保风险在开展医保扶贫的过程中，应该满足保得好、保得住的目标，有效保证参保人员的基本医疗需求，这能够使大部分参保人员的灾难性疾病风险得到避免，使其在实现乡村振兴方面发挥重要作用。医保的保风险作用非常明显，当参保人员由于疾病产生住院和医疗费用时能够报销一定比例的医保基金。不过，需要规范使用参保人员患病费用报销，才能真正实现医保基金服务人民的目标，从而有效积累足够的保险费用2。这样在参保人员患上严重疾病时就不会有那么大的资金负担。二、在衔接脱贫攻坚和乡村振兴方面医保工作存在的主要问题（一）参保难度不断提升近几年，医保的参保缴费标准越来越高，让很多原本参保的人员觉得其涨幅过快，特别是对于原本参加城乡居民基本医疗保险的群众来说，城乡居民基本医疗保险由原本的每人每年 10 元提升到每人每年 320 元，在一定程度上降低了群众的参保意愿。在家庭人员中，很多家庭都是选择让年幼和年长的家庭成员参保。乡村干部和医保部门需要逐门逐户地动员宣传才能够达到 100%的参保率。（二）存在过度医疗的情况整合统一城乡居民医保后，在一定程度上提升了医保的标准待遇。包括：药品目录扩充，医保扶贫倾斜政策有所倾斜。但这种情况下，贫困人员中小病住院、出院困难等问题时有发生，甚至有违法违规骗保和冒充建档立卡贫困人员住院的问题出现，在很大程度上提升了医疗保险基金的支出，增加了基金安全风险3。89就业与保障 2022.12（三）存在较为分散的医保管理体制很早之前，我国就建立了城乡二元户籍制度，区别对待城乡居民身份和资源配置，在医保管理系统中也存在城乡分割的情况，在这种情况下建立的医保制度存在无法满足效率要求，管理分离、规则运用困难等问题时有发生。因为管理体制较为分散，致使相应的管理规范缺乏，不但有较大的人员需求，而且浪费管理成本。在相关人员行使职权的过程中缺乏社会和公众的监督，无法向社会展现其实际管理绩效。为了与不同地区的医疗保障管理体制相适应，医疗机构需要更多的管理人员，致使医院经营成本大幅度提升。此外，还存在制度碎片化的现象。整合城乡基本医疗保险的逻辑在很大程度上受到城乡基本医疗保险“划分”逻辑的影响，导致相关人员无法有效整合城镇和乡村医保，无法达到相应的整合深度和力度，导致在完成整合工作后还有各种问题存在。虽然很多地区开始重视这一问题并开展了相关探索，但是并没有取得理想的效果。（四）医保缺乏足够的覆盖深度和广度首先，有部分偏远农村只拥有较少的参保人数，相关农户不够了解基本医疗保险。其次，在现阶段主要是使用商业保险来补足医疗保险的缺点，但是我国商业医疗保险拥有规模小、发展难度大等特点。因为没有取得理想的医疗改革效果，缺乏完善的政策和法律支持商业保险发展，导致商业医疗保险产品体系单一且有较大的风险。另外，商业保险拥有非常高的技术难度且需要投入较高的成本，导致相关产品的市场价格较高，降低了贫困人员的投保意愿。三、在衔接脱贫攻坚和乡村振兴方面优化医保工作的对策有效衔接脱贫攻坚与乡村振兴是政府重要的工作内容。在顺利完成脱贫攻坚目标任务后，不但需要对脱贫攻坚成效进行巩固和拓展，还应该对医保常态化防贫减贫机制进行深入探索4。最直接有效的措施就是完善综合保障制度，借助有效的工作方式保证全面参保的计划顺利实施，建立可持续、权责清晰、保障合理、城乡统筹、覆盖全民的医疗保障体系，保证医疗救助、大病保险、基本医疗保险三重制度综合保障和医疗互助、慈善救助、商业保险的相辅相成作用，打下坚实的医疗保障基础，并剔除致贫返贫因子，避免因病返贫致贫的情况出现。（一）实现三重保障精细化与我国脱贫攻坚实践相结合。三重制度保障这一制度体系拥有持续且稳定的效力和功能，不但能够保证脱贫攻坚目标的顺利实现，而且是未来有效衔接乡村振兴的长效机制，在未来也应该长期坚持。在这种情况下，相关人员应该保证低收入家庭医疗保险个人缴费资助参保政策得到深入落实，保证所有贫困家庭能够得到有效帮助。对于参保过程中有选择性参保的家庭，相关人员应该认真落实宣传和动员工作，使参保率得到有效提升。想要使以上两方面的工作顺利完成，相关人员还应该对断保人员进行追踪管理、动态管理、基础管理等，使医疗保障网变得更加细密。另外，要想为乡村振兴战略提供更好的助力，保证医保基金支付调节杠杆的作用得到充分发挥，还应该与卫生健康部门共同合作，优化家庭医生制度、分级诊疗制度等，使更多病人能够满足就近就医的要求，保证县乡村等医疗机构能够及时诊治慢性病、常见病等基本疾病，使群众就医费用支出得到有效降低，实现健康保障水平的提升。同时应该建立医疗救助资金储备金制度，从而有效救助各种重大伤亡、重大疫情及重大疾病。对于支付医疗救助、大病保险、基本医疗保险后仍然无法负担高额医疗费用的家庭，应该制定有针对性的医疗救助措施。（二）有效落实医保待遇在完成脱贫攻坚任务后，应该继续落实相关的政策方针，继续实行困难人员的医疗救助政策、大病保险倾斜政策、参保资助政策。应该建立门诊共济保障机制，在特殊病种门诊保障和门诊统筹方面投入一部分医保基金，有效地统筹覆盖所有门诊。对于拥有较高自付费用的门诊，应该与相关规定相结合融入门诊医疗救助的内容，同时保证“两病”门诊用药保障工作有效落实，保证一站式结算便民惠民措施的深入落实。对于拥有较高自付费用的住院应该与相关规定相结合加入住院医疗救助。优化管理耗材和药品的工作，降低药品价格；深入落实改革医保支付方式的工作，有效控制医疗机构付费总额，提升按病种付费的病种数量，建立 DRG 付费试点，促进基金绩效不断提升。另外，应该有效落实医保监管体制机制的优化工作，促进监管能力的全面提升。通过有效运用信用、行政、法律、协议等手段，对欺诈骗保的问题进行严厉打击，为医保基金安全提供有效保障。医保部门应该充分发挥自身的作用，建立医保监管队伍、监管机构、智能控制系统及监管制度，在技术、人员、组织、制度等层面加强对医保的监管。（三）优化整合医保管理体制在整合管理机制的过程中，需要保证综合管理服务的有效落实，以使医保信息管理系统更加完善，从而提升信息管理水平，并且需要对特殊问题进行针对性处理，从而在整合医保制度的过程中有效衔接各种系统。首先，应该将一体化的基本医疗保险经办管理有效落实到全国范围内，实现全国服务行为的规范统一及服务平台一体化，从而保证医保制度整合工作的顺利完成。其次，应该建立独立管理机构，让待遇支付机制统一，以有效提升管理机构的工作效率和行政水平，为进一步优化医保管理体制提供有效保障。（四）扩大医疗体系覆盖范围首先，应该有效结合相互性援助和强制性社会保险模式，社会保障90就业与保障2022.12并配合医疗保险制度，实现城市和农村地区的全覆盖，从而扩大城乡医疗保障制度覆盖范围。其次，建立多层次的医疗保障体系，借助政策扶持有效引入各方面的社会力量，使基本医疗服务的基础变得更加坚实，还要推动商业医疗保险发展，帮助参保人员更好地应对重大疾病风险，提升经办活力和医保保障能力。（五）动态监测返贫情况对于没有稳定脱贫或者由于灾害、疾病大幅度降低收入或者突然需要较大支出的人员，相关部门应该进行定期走访，开展动态监测工作，以基本医疗保障情况为重要的监测对象，合理制定监测标准。完善发现和处理易返贫致贫人口的机制，与相关政策相结合，采取分类分层的方式开展帮扶工作，保证动态清零工作的及时落实。优化返贫大数据监测平台，有效地对接卫生、乡村振兴等部门，达成共享相关数据的目标，有效利用科学技术提升监测准确性。在开展发现和核查易返贫致贫人口的工作中，应该有效结合基层干部定期回访、比对各部门信息、农户主动申请等方式，实现动态管理帮扶对象的目标。在开展帮扶工作的过程中，应该有效结合事前预防和事后帮扶，深入分析致贫返贫原因，制定针对性的帮扶措施。另外，对于反复因为重大疾病致贫返贫的人员，应该开展动态跟踪管理工作，将相关的管理责任落实到基层具体部门和人员，同时医保部门应该有效落实检查考核工作，预防这类人员的因病返贫。（六）严格监管资金、人员为保证医保作用的充分发挥，相关人员应该有效落实监管相关资金、人员的工作。想要实现精准扶贫，应该以精准识别贫困人口为基础。各级管理部门应该借助手机 APP 和全面健康信息平台完成贫困人口和易返贫人口建档工作，借助微信等渠道将各种健康知识、就医政策、就医指导推送给相关人员。以陕西省为例，通过建立移动家庭网上签约服务管理系统，将相关人员的就医情况展示在 APP 中，提升了就医管理服务的智能化和信息化程度。在优化医保的过程中应该保证相关责任的有效落实。例如：湖南省江华县在落实医保工作的过程中有效结合了医保落实情况和工作人员的实际待遇，并且在开展相关工作的过程中定期开展专项督查工作，使所有驻村工作人员和负责人都能够接受专业培训，在很大程度上提升医保工作的实施效果，这样不但可以为脱贫提供助力，而且可以为乡村振兴打下良好基础。出于高效利用医保资金的目的，避免浪费资金的情况，相关部门都非常重视监管医保资金的问题，但是实际实施效果并不理想。针对这种情况，相关人员在开展资金监管工作时，应该合理利用“负面清单”的方式，使资金使用对象变得更加明确。同时，相关人员应该利用先进的信息技术全面且深入地分析和研判各种医保数据，借助医疗大数据达成实时监管医疗机构的目标，在各级医疗卫生机构中完成贫困人口和易返贫人口就诊情况和患病信息的提取，从而有效避免医保资金浪费的情况。通过对医保工作管理人员的有效监管和考核，能够有效提升相关人员的工作积极性和严谨性，使医保管理工作拥有更高的精准性，更加充分地利用医疗卫生资源和扶贫资金，使贫困人口的就医需求得到有效满足，有效减轻就医过程中的经济压