基于玄府理论探讨慢性酒精中毒性周围神经病的诊治思路_李明轩.pdf

世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1思路与方法DOI:10 13935/j cnki sjzx 230135基金项目:中医药循证能力建设项目(2019XZZX XXG001)作者单位:1 首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010;2 北京中医药大学，北京 100029通信作者:刘红旭，Email:lhn_263 com基于玄府理论探讨慢性酒精中毒性周围神经病的诊治思路李明轩1，2李红典2刘红旭1邢文龙1来晓磊1【摘要】慢性酒精中毒性周围神经病(Chronic Alcoholism Peripheral Neuropathy，CAPN)可归属于中医学“痹证”“痿证”范畴，其发病隐匿、病程漫长，常累及肢体远端感觉及运动神经，产生疼痛、感觉异常等表现，严重者出现慢性无力和肌萎缩，最终肌肉、神经失养，大肉渐脱而萎缩。文中基于玄府理论，系统阐述玄府与 CAPN 的相关性，概括玄府致病的主要病机为津精不布、气机不畅、血运不通。并从开通玄府、恢复玄府正常功能的角度论述治疗 CAPN 可将祛湿开玄、泄热复通，调气开玄，活血复通作为基本治法。以期为临床治疗 CAPN 开拓新思路，进一步拓展玄府理论的应用范围。【关键词】慢性酒精中毒性周围神经病;玄府;开通玄府;病机【中图分类号】749 6+2【文献标识码】ADifferentiation and Treatment of Chronic Alcoholism Peripheral Neuropathy Basedon Sweat Pore TheoryLI Ming xuan1，2，LI Hong dian2，LIU Hong xu1，XING Wen long1，LAI Xiao lei1(1 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010;2 Beijing U-niversity of Chinese Medicine，Beijing 100029)【Abstract】Chronic alcoholism peripheral neuropathy(CAPN)，categorized as“arthralgia”or“atrophy”in tradi-tional Chinese medicine，features insidious onset and long course It affects thesensation of distallimbs and motor nerve，re-sulting in pain and abnormal sensation In severe cases，chronic weakness and muscular atrophy occur，and eventually themuscles and nerves are deprived of nourishment，leading to the gradual loss offlesh and atrophy Based on the theory ofsweat pore，this article systematically describes the correlation between sweat pore and CAPN，and summarizes that the dis-orders following pore obstruction mainly result from failure to distribute fluid and essence，disturbance of qi movement，andblock of blood flow In addition，this study also discusses the treatment of this disease from the perspective of unblockingsweat pore and restoring its normal function by dispelling dampness，unblocking sweat pore，discharging heat and invigorat-ing blood，and regulating qi and activating blood Moreover，unblocking the sweat pore and restoring blood circulationshould be the basic treatment principle This study is expected to provide new ideas for the treatment of CAPN and extendthe application of the sweat pore theory【Keywords】Chronic Alcoholism Peripheral Neuropathy;Sweat Pore Theory;Unblocking Sweat Pore;Pathogenesis慢性酒精中毒性周围神经病(Chronic Alcohol-ism Peripheral Neuropathy，CAPN)是慢性酒精中毒最早出现的临床表现，也是慢性酒精中毒的常见并发症，早期诊断和早期治疗对于本病尤为重要1。我国近几年该病发病率呈持续增加趋势，在所有类型的多发性周围神经病中，约有 34%的患者为慢性酒精中毒引发的周围神经病变2。患者感觉神经、运动神经和自主神经均会被累及，饮酒者每日饮酒至少 1 年以上;或每周 1 次，300 ml/次，超过 1 年，可有 1/3 的饮酒者发生周围神经病3，4。本病最初临床表现以下肢感觉障碍为主，包括肢体远端疼痛、感觉异常和感觉迟钝;而神经病性改变以慢性无力和肌萎缩为主，可合并自主神经功能障碍及腱反射减低5。本病属中医学中“痿证”“痹证”的范畴。患者因长期饮酒而酿生湿热，阻滞脾胃气机致脾胃运化失司，湿热之邪弥漫、郁蒸、浸淫筋脉;加之湿郁化热阴液烁伤，筋骨经脉失于濡养，病久则骨枯筋痿，四肢疼痛麻木无力，最终肌肉失养，大肉渐脱而萎缩6。黄帝内经 中对“玄府”已有描述，书中有“腠理”“气门”“鬼门”等称谓。表现出玄府是中医691世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1理论在微观上的认识，是脏腑、经络等结构更细微、深入的分化，是中医理论指导下的一个功能、结构、信息等的集合7。目前，应用玄府理论阐释 CAPN的病机证治鲜有提及，笔者试对此问题简析如下。1玄府理论源流与含义素问水热穴论篇 云:“所谓玄府者，汗空也8 113。”素问调经论篇 曰:“上焦不通利玄府不通，卫气不得泄越，故外热8 119。”黄帝内经 中认为玄府即汗孔，以其细微幽玄不可见，汗液色玄从孔而出，故名9。后世医家中，刘完素将玄府理论进一步拓展延伸，在其著作素问玄机原病式六气为病火论 曰:“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也一名玄府者，谓玄微府也，无物不有。人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃其出入升降之道路门户也10。”概括玄府为遍布分散机体各处的细致微小、流通气液、通达畅利、作用独特的微观结构。此种认识并不局限于将玄府看作某种特定的组织器官，而是具有广泛作用意义的功能载体。张景岳在类经二十一卷针刺类三十八、肾主水水俞五十七穴 中认为“所谓玄府者，汗空也11 659。”认为玄府仅是汗液排泄的通道。另有类经十三卷疾病类五、生气邪气，皆本于阴阳 中将玄府指为气门:“气门，玄府也，所以通行营卫之气，故曰 气门11 359。”杂病源流犀烛筋骨皮肉毛发病源流 将玄府指作腠理，与卫气及汗液代谢相关。这些医家观点相较于刘完素的观点，可归为狭义玄府范畴。刘完素对于玄府的看法更具创造性，将玄府内涵扩展为包容万物、存在于机体各处的气机升降出入通路，将更加微小细致的组织归入中医学讨论对象，启发中医从微观角度认识生命的思路。玄府概念具有取类比象及还原论思想，显示出中医与现代医学之间的契合点12。王明杰在玄府论 一文中指出，玄府具有三大特性13:分布广泛，遍布人体内外;结构微细，形态玄冥幽微;玄府以开通为顺，闭阖为逆。结合现代医学微观结构玄府广泛存在于机体各脏腑组织器官中，是机体最微小的结构单位和功能单位。充当气机升降出入、津液运行、血气渗灌和神机运转的通路门户14，一方面保证了气机升降出入的正常进行，利于气机的广泛流动;另一方面，有利于津血精液最终渗灌输布至身体结构最细微之处。具有广泛性、微观性、开阖性和通利性等特性，担负着重要的生理职能9，15，16。2从玄府理论认识 CAPN 的病机不同于 素问痹论篇 所述“风、寒、湿三气杂至合而为痹”的外感痹证，本病以“内伤痹证”为主，病因在于长期过量饮酒所致的内伤积损。宏观上长期酗酒致湿邪困脾，郁久化热，湿热侵及脉络而气血停滞，筋骨经脉失于濡养而致本病;微观上湿热弥漫、遍及全身，侵及玄府，玄府失养，气血津液代谢失常，痰浊瘀血等病理产物内生，闭塞玄府，导致玄府开阖不利、通运障碍，最终神机转运失职，气血阻滞不行。玄府开阖适时有序，是津液、血脉运行循环不息的保证。故通过以下三方面总结玄府对津液、血脉循行输布的影响，和与 CAPN 病机的联系。2 1津精不布人体津精的形成、输送、布散等与玄府通道密不可分。津精在脾气作用下，通过玄府输送至全身各脏腑，使各脏腑机能得以推动和激发17。饮酒酿生湿热，困阻脾胃中焦，水谷精微化生受阻，湿热邪气弥漫充斥，影响各处玄府通利。津精化生受阻，输布受到影响，四肢末端为津液布散之末，更易受扰。故初期可因玄府宣通失畅而致疼痛，即“不通则痛”;而后病情进展，精血津液布散受阻而疼痛，即“不荣则痛”，此时营养物质不能布散至四肢，可同时出现肢体不荣的表现，如麻木、感觉异常，甚至骨枯筋萎、肌肉失养。使得 CAPN 患者前期症状表现为下肢感觉异常，如小腿或足底麻木，灼烧样或刀割样疼痛。而后出现下肢远端肌肉无力，踝反射消失，最终上下肢远端肌肉无力加重，四肢腱反射均消失，可出现手套袜型感觉缺失18。2 2气机不畅玄府与气机出入升降密切相关，气的正常运动有赖于玄府畅通。玄府作为遍布机体的细微孔窍，与三焦、腠理相连，构成了联系上下、贯通内外的气机运行通路19。气机运行影响营养物质的输送，气机因玄府闭塞而阻滞不行，营养精微势必难达各处。长期饮酒、饮食失常损伤中焦脾胃，影响中焦水谷之气、精微之气的产生，同时酿生湿热邪气。湿热之邪闭塞玄府，玄府宣发功能受阻，限制气机通过玄府进行周流。气机难达机体四末，营养精微亦不通达，可见肢体疼痛，运动受限、感觉异常，最终出现大肉尽脱、萎靡消瘦的表现。灵枢本神 言:“肺藏气，气舍魄”20，素问791世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1宣明五气篇 曰:“心藏神，肺藏魄肾藏志8 50”肺藏魄，魄主司感觉，脑与肺有着密切的联系21。魄是以精作为物质基础而表现的各种生理本能，湿热邪气影响肺系玄府，玄府气机运行失常亦影响主气之肺，肺脏受邪，魄亦受损伤，影响各种生理本能，可表现为二便失常，自汗、盗汗，皮肤颜色、感觉异常等。2 3血运不通玄府是全身气血津液运行的最终通道，参与气血的循环运行，具有双向渗灌气血作用，可直