基于资源依赖理论的分级诊疗制度联动机制_戴钰莹.pdf

行业思考64就业与保障2022.12基于资源依赖理论的分级诊疗制度联动机制文/戴钰莹 杨海秀摘要：近年来，在疾病预防与治疗过程中暴露了分级诊疗制度的一系列问题，尤其是在联动机制的协作和运行上，存在弊端突出、基层首诊作用不强、双向转诊通道不畅、急慢分治难以落实、上下联动缺乏保障等问题。文章以资源依赖理论为分析框架，分析论证医联体内部资源依赖关系，深入研究外界环境与医联体的资源依赖关系以及影响医疗联合体的发展的因素，并提出了促进分级诊疗制度联动机制健康发展的对策建议。关键词：分级诊疗制度；联动机制；资源依赖理论党的十九大报告指出，实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。而“全方位、全周期”健康服务的提供需要医疗卫生系统提供整体性及持续性的优质医疗卫生服务，分级诊疗制度就是提供这种医疗卫生服务制度的重要手段。一、基于资源依赖理论的分级诊疗制度联动机制概况资源依赖理论的核心假设是：通常情况下，组织生存所需的资源不能 100%自给自足，因此组织必须与它所依赖的“环境”进行互动，这里的环境通常包含其它组织，而组织需要的资源包括人力资源（医疗卫生人才）、财政资源（医疗经费和采购费用）、物质资源（医疗设备仪器）、信息资源（信息技术手段）、合法地位资源（行医资质）等。该理论作为研究不同主体之间依赖关系和协作机制的理论基础，被广泛应用于分析各组织之间的关系，后期更被学者应用于研究医疗机构与政府之间的关系1。医疗资源属于社会稀缺资源，但却被患者无限需要，医疗卫生服务机构：一方面，必须主动寻找如资质、资金等多方面的纵向资源；另一方面，还需要寻找人才、患者等方面的横向资源，才能实现组织的生存和发展。在上述相依关系中，医疗服务机构的资源需求构成了医联体的组成契机。然而，医疗服务机构不属于完全意义的公益组织，在市场机制分配下常常失灵，大部分的优质医疗资源通常呈现“趋利”式聚集，导致真正需求者难以获得本应匹配到的优质资源。因此，优质医疗资源作为准公共物品，为了保证其供给的公平性，必须由政府出面进行干预，在这种情况下，分级诊疗制度作为重要的工具和手段被提出。组织的生存和发展都面临着内部结构和外部环境不断变化的威胁，根据整体发展来看，从制度建立到实地调查，我国的医联体均面临着内部组织结构和利益分配的问题，外部体制机制设置、文化环境、信息化建设和现有制度均存在不完善的问题2。（一）政府主管部门对分级诊疗制度联动机制的支持从政府与医疗卫生服务机构的关系上来看，医疗卫生服务机构需要政府为其提供不同的等级资质认证。例如：高资质机构更受社会认可，以此吸引高技能的人才及更多的政府财政资金。要想得到高资质的认可，必须接受政府部门一系列的严格审查。1996 年，国务院在关于卫生改革与发展的决定中首次提出建立双向转诊制度。2009 年，新医改再次明确要实施分级诊疗双向转诊制度，形成“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的医疗服务格局（即分级诊疗制度）。2015 年，国务院办公厅发布关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，对分级诊疗制度的原则、重点、目标任务等问题进行明确，指出：上下联动是指引导不同级别、不同类别医疗卫生服务机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。2016 年，在全国卫生和健康大会中，习近平总书记指出分级诊疗制度建设是今后医改中最重要的工作。“十三五”深化医改规划将“分级诊疗制度”置于五项重点医改任务之首。2019 年，国家发改委下发区域医疗中心建设试点工作方案提出：在医疗资源薄弱地区打造高水平临床诊疗中心，以推进分级诊疗制度建设。目前，医疗机构之间多为名义上的联合，缺少实质性的联动机制。我国大部分医联体的相关单位均为独立的个体，机构间没有实际上的从属关系，不同级别的医疗机构之间是根据相关协议达成的名义上的合作，落实到实际运行中，人才管理、资金运行、业务管理等都不是由医联体来进行统一管理，也不受上级医院的监督和干涉，联合体之间结构十分65就业与保障 2022.12松散。相比社区卫生机构这类基层医疗卫生机构，患者更信任三级医院，甚至部分患者对于二级医院的权威性都存在质疑，导致双向转诊往来极不平等。在这一时期，上述情况表现得更加明显。（二）组织内部利益分配上制度不完善利益问题是影响医联体生存和发展的根本，也是医联体内部从上到下所有成员单位最关注的问题，其中包括人力资源、财力资源、物质资源、关系资源和信息资源等多个因素。从患者角度来看，一定区域内需方的数量是有限的，并不会由于医联体的发展而出现医疗资源需求上的急速上涨。从供方角度来看，联动机制中的上级医疗机构和下级医疗机构是在整个联动机制中的相对概念。但现在的患者就诊情况与预期情况不同。在我国，患者长期无序的就医方式很难在短时间内得到有效改善，在利益分配制度不健全的情况下，医院在面对就诊者时很难追求社会利益最大化而放弃自身经济利益，大医院也很难放弃这种“大小通吃”（即常见病患者与罕见病患者均不愿放手给其他医院）的运营模式。如果上级医疗机构在下级医疗机构的发展的过程中不遗余力地提供人、财、物等多方面的帮助，无疑是培养了竞争对手，最终可能会损害自身的经济利益。因此，医联体内部成员单位积极性低，甚至多地的三级医院设立分院、扩充床位、虹吸人才和吸引患者，以提高医院经济收入。基层医疗机构在这种情况下，只能承担基础的公共卫生工作，甚至不能承担基础性的手术工作，形成恶性循环，导致基层医疗机构的技术能力日益衰弱，患者的主动就诊意愿远低于预期。二级医疗机构也很难从中得到好处，处境尴尬。（三）外部体制机制的障碍目前，医联体的发展还面临着体制机制的问题。在推行分级诊疗的过程中，由下级医疗机构向上级医疗机构转诊患者，采取医联体协议的绿色通道，基层机构向大医院转诊比较容易，但当患者病情稳定后进入康复期，向下转诊时难度却相对较大。在现行的医保制度下，上下等级医院之间报销比例一般相差 5%10%，不同医疗机构的服务价格也会根据地区等原因有所调整，但是通过价格调控患者就医秩序的手段，并没有起到预期的约束力度。由于健康对于人的重要程度远高于差距较小的报销比例差额，因此患者依然更倾向于选择在更高级别的医疗机构就诊。新冠肺炎疫情发生初期，患者人数突然增加，在医疗卫生机构正常运转的情况下，基层医疗机构人才人数不足、质量偏低，少有应对突发卫生公共事件的经验，难以确保首诊的准确性，基层医疗机构首诊难当重任3。而三级医疗机构本身就高负荷运转，更多人员大量涌入三级医院就诊，医院运营瘫痪和新冠肺炎病毒的二次传播，这都提示加强基层能力建设和推进分级诊疗制度实施的重要性。（四）信息化建设滞后从资源依赖的角度来看，信息资源是组织能够可持续的重要资源，但现在我国医联体内部的信息化建设滞后问题普遍存在。首先，信息系统技术标准不统一，虽然建立了医联体，名义上各医疗机构之间的联系变得密切，但是整个医联体的信息系统尚未实现 100%的互联互通、信息共享，信息系统的功能性优势未能充分体现。其次，基层医务人员信息化能力相对较弱，导致医联体内部转诊的患者患病情况、治疗进度等现实问题无法实现随时随地地共享和交流。重复化验和检查情况时有发生，难以提供连续、高效的医疗服务，与医联体建立的初衷存在较大差距。目前，许多下级医疗机构都建立了远程会诊系统，但是由于没有统一的技术标准，对设备要求较高，还没能达到预想的零障碍会诊要求，虽然前期投入较大，但各医疗机构均设计了个性化的机制安排，医联体内重复做功，浪费资源，信息化系统未能发挥预期作用。总体来说，医疗机构与外部组织，如医保部门、卫生部门等政府机构存在资源上的依赖关系，医院需要政府为其提供各类发展性的政策支持，用以帮助自身快速发展，政府则需要医疗机构为社会提供高质量的医疗卫生服务，提高国民生命质量和健康水平。同时，不同等级的医疗机构都具有其他等级医疗机构所需的资源，并需要其他等级医疗机构提供自身所需的资源。其中，上级医疗机构具备更加专业的团队和技术、高质量的诊断设备物资、在患者中的信誉更高等优势；下级医疗机构拥有更加便利的就诊条件、政策上的偏重等优势，双方协作才能取得双赢局面。二、思考与讨论分级诊疗制度的实施是我国深化医药卫生体制改革的重要战略，是关乎国民健康的关键。新冠肺炎疫情及后疫情时代的现实情况，充分暴露了我国分级诊疗制度存在的问题，也为分级诊疗制度的推进打开了一个契机。（一）根据实际问题完善配套政策政府的积极政策是保障组织安全运行的重要因素，也为其形成和发展提供了良好的外部环境。近年来，国家层面大力支持发展医联体，在政策方面给予积极支持，导致医联体在各地迅速建立起来并发挥作用，但在分级诊疗制度的实践过程中还要不断完善相关的配套政策，充分发挥分级诊疗的积极作用。其中，医保制度是一个重要的经济杠杆，在推进医联体的建设过程中发挥了积极的作用，应进一步完善医保支付流程，发挥其对就医行为的积极影响，引导群众合理有序就医，并进一步促进分级诊疗和双向转诊，一定程度上有利于医联体的发展。目前，双向转诊制度还未有明确的制度标准，患者对基层的医疗水平没有信心，只信赖大医院的专家。针对这种无序的转诊情况，应制定符合各级医疗机构实际能力情况的疾行业思考66就业与保障2022.12病分类分级诊疗目录，并规定符合各等级医院应掌握的技术水平和诊疗范围。（二）合理分配利益，建立紧密型的组织结构资源依赖理论认为，组织最关心的是生存，所以联动机制发展过程中一定要在维持自己生存的同时兼顾各方的利益，在发展医联体的过程中，要做到平衡上下级医疗机构、医疗服务人员及患者等多方利益。当利益相关方均能够在推行分级诊疗制度的过程中获得利益时，才能够建立起与患者需求匹配的医疗资源供给机制。反之，如果自身的利益得不到保障，就会阻碍联动机制的进一步发展，甚至退出医联体，导致整个联动机制的最终灭亡。医联体享有制定相关的章程和规定的权利，根据规定引导和约束成员单位，组建紧密型医联体，可以借助医联体依赖的对象，如卫健委和上级医疗机构所提供的资源和不同层级的医疗机构建立良好的联系，能够进行人力、财力、物力的统一调配，实现真正的利益共同体。（三）培养医联体内部的组织认同感对于一个组织来说，成员对组织的认同感是其本身生存和发展重要因素，主要包括以下两个方面：第一，信任并接受组织的目标和价值观；第二，自愿为组织的利益出力，有时甚至可能牺牲自身的利益。如果失去了对组织的认同感，就会产生内部信任危机，当成员自身利益与组织利益出现冲突时，会选择损害组织的利益进而维护自身的利益。医联体的认同感，直接影响到整个组织的发展。领导的态度很大程度上决定了医联体在医疗机构内部推行的实际效果，如果领导极度重视医联体的建设，积极执行相关文件，并且因地制宜，积极发挥医联体的作用，这一定会为医联体的发展提供更多的支持。（四）清除机制障碍，提升基层服务能力基层医疗机构的药品不足，优质资源匮乏，医疗服务人员的专业水平较低。而这些机制主要是卫生主管部门制定，医联体应向卫生部门反映在其发展过程中存在阻碍的问题，提出基层医疗机构在实际工作中应被提供的或需要被提供的政策支持。卫生部门应根据实际需求出台相关的药品管理的政策，增加基层药品种类，进行专项拨款，为基层医疗机构提供先进的医疗设备，提高检查水平。通过优化基本环境，医联体内部的下转患者可以接受下转的建议，从而巩固了医联体的积极作用，为医联体的发展提供了良好的外部环境。对于基层专业人才数量和质量的问题，应加快加强人才培养，推进医疗人才流动机制，同时，改善和提高薪酬绩效、职位晋升、工作生活等多方面基层人才待遇，吸引并留住基层医疗服务人员，增强基层医疗服务人员的职业认同感4。（五）增强观念引导，推进工作有序进行我国长期无序的就诊习惯导致各医疗机构之间的竞争大于合作，阻碍了医联体的推行，违背了医联体建立的初衷，应该加强上下级医疗机构之间的联系，并且在媒体的文化宣传和引导上加强对医联体的宣传，让人们认识并深入了解这个组织，让人们深刻体会到医联体的建立可以为自己的生活带来便捷。比如：在医联体的帮助下