基于循证理论肺康复多学科管...腔镜肺癌根治术患者中的应用_沈兰.pdf

工作单位 苏州大学附属太仓医院 太仓 作者简介 沈兰，女，本科，副主任护师收稿日期 外科护理基于循证理论肺康复多学科管理在胸腔镜肺癌根治术患者中的应用沈兰 摘 要 目的 基于循证理论肺康复多学科管理在降低胸腔镜肺癌根治术患者肺部并发症中的应用研究。方法 选择 年 月至 年 月在苏州某三乙医院行胸腔镜肺癌根治术患者 例作为研究对象，将其随机等分为对照组和观察组，对照组采用围手术期常规护理，观察组在此基础上采用基于循证理论的肺康复多学科管理。比较两组术后住院期间肺部并发症发生率、术后氧疗时间、胸管留置时间、术后第 天 步行距离。结果 术后肺部并发症发生率比较，观察组低于对照组（）；术后氧疗时间、胸管留置时间比较，观察组均短于对照组（）；术后第 天 步行距离比较，观察组长于对照组（）。结论 基于循证理论的肺康复多学科管理可以降低胸腔镜肺癌根治术后患者肺部并发症的发生率，缩短术后胸管留置时间和氧疗时间，增加术后第 天 步行距离，促进患者康复。关键词 循证护理；肺康复；多学科；胸腔镜肺癌根治术；肺部并发症 随着医学的发展，肺癌检出率逐年增高。目前，手术治疗是临床上治疗肺癌的主要方法，其中胸腔镜手术疗法具有创口小、出血少、住院时间短、术后恢复快等特点，被广泛应用于临床。而术后肺部并发症是胸外科术后最常见的并发症，包括肺不张、支气管炎、肺炎、呼吸衰竭、支气管痉挛以及潜在慢性肺部疾病的恶化等，临床需要多学科合作的围手术期策略来预防和减少术后肺部并发症的发生。相关研究显示，循证护理以科学研究为依据，发现、寻找、提出问题并运用实证，为胸腔镜肺癌根治术患者提供最佳护理干预，可以有效降低患者疼痛指数、心率、焦虑指数及并发症发生率。本研究探讨基于循证理论的肺康复多学科管理对胸腔镜肺癌根治术患者肺部并发症发生率的影响，现报道如下。资料与方法 一般资料选取 年 月至 年 月在苏州某三乙医院住院的胸腔镜肺癌根治术患者为研究对象，采用双侧检验法确定样本量 例。纳入标准：两组均行胸腔镜肺癌根治手术、术后有能力且愿意参与研究。排除标准：合并脏器功能不全者。按照随机数字表法将研究对象分为两组，各 例。观察组和对照组患者分别放在同一病房的 区和 区。两组的基线资料保持同质性（），详见表。表 两组基线资料比较组别例数性别 例男女年龄（岁，）文化程度 例高中以下高中（，）对照组观察组检验统计量值）值注：）为值；）为 值。方法 对照组方法给予胸腔镜肺癌根治术围手术期常规护理。（）术前准备：完善术前准备，吸烟患者在就诊时就指导其停止吸烟，指导患者呼吸功能锻炼，适当运动等，加强营养和心理支持。（）术后护理：术后神志清醒后取低半卧位，术后 进食半流质饮食，监测患者呼吸、脉氧 ，观察咳痰、气促等，遵医嘱给予对症治疗，给予有效镇痛，及早指导患者开展肺康复。（）出院护理：指导患者出院后复诊和及时就诊的信息，指导呼吸道康复锻炼的注意事项，指导合理用药、加强营养、戒烟、保持乐观情绪，适当运动，劳逸结合等。观察组方法观察组从住院期间到出院后 周内，在护理常规的基础上结合循证护理措施，包括组建循证小组、提出循证问题、综合证据、制定并落实肺康复实施方案等方法。（）组建循证小组 该项目小组核心成员共 当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）名，胸外科护士长负责项目的统筹和促进；胸外科医护人员、麻醉科、康复科、营养科、心理咨询师联合负责项目的临床执行和促进。（）提出循证问题由胸外科护士长和省级胸外科专科护士负责证据检索和评价、完成人员培训与考核。对胸腔镜肺癌根治术中肺康复护理的认知进行全面评估和分析，找出循证问题，以术前、术后肺康复护理中的难点为主，如术前、术后危险因素的评估，如何落实肺康复措施；患者术后疼痛的多模式控制；如何缓解患者负性情绪等。通过大量查阅文献资料等方式，对文献进行严格分析及筛选，结合临床病例特点，落实个性化肺康复方案。（）综合证据并制定肺康复落实方案查找上述循证问题相关的国内外权威文献，按照循证等级筛选整理文献，综合文献中的有效证据，提出肺康复护理对策。）危险因素评估术前危险因素评估包括过去 周内有吸烟、当前存在上呼吸道感染、年龄 岁、整体健康状况较差（按照 分级大于 确定）、心力衰竭、血清白蛋白 、生活不能自理。术后肺部并发症可能的危险因素评估工具为 风险指数评分表。）肺部康复内容 门诊就诊时就立即戒烟，对高危患者立即指导有氧锻炼、呼吸肌锻炼、抗阻训练。当患者运动时胸痛、头晕目眩、心悸、心动过速、低血压时应中断锻炼，并应随其耐力的提高而不断增加锻炼时间。患者术后回室清醒时，每 最少做 次腹式呼吸。高危患者术后 进行膈肌阻抗训练和卧位呼吸操，术后 下床活动 。术后第一天开始，按路径完成肺康复管理。）营养评估营养不良是术后肺部并发症的风险因素。入院当天和术后当天对患者进行 营养评估，根据患者身高、体质量，落实个性化每日营养计划，对于营养不良的患者，邀请营养科会诊，提供适宜的口服营养补充剂。）镇痛麻醉过程采取低潮气量的肺通气模式，减轻氧化应激反应，增强肺组织的顺应性，同时为符合条件的患者加用神经阻滞麻醉，疼痛是影响胸外科术后患者肺功能锻炼的非常重要的方面。而术后推荐采用多学科管理、多模式镇痛的方式进行有效镇痛。手术回室后由床位护士立即对患者实施静息痛和术后活动性疼痛评分，疼痛管理目标是静息痛 分，活动性疼痛 级，使患者能顺利进行肺部物理疗法和功能锻炼。当静息痛 分时，由麻醉科医生和床位医生共同决策镇痛方案，控制患者疼痛在目标内。）胸管管理手术医生留置符合患者需要的最小胸腔闭式引流管管径宽度；胸管合理调整位置，以患者耐受为适宜，给予二次固定；本研究将证据”本土化”，术后胸腔引流 时，胸片提示无气胸，立即给予拔管，可以减轻患者胸部切口处的疼痛感，提升患者呼吸功能锻炼的依从性。）心理康复 研究表明，焦虑和抑郁直接影响手术预后。术前患者落实焦虑和抑郁评分，采取疏导性关怀，对于负性情绪明显的患者，邀请心理咨询师进行床旁会诊，舒缓患者情绪，积极配合治疗护理。）患者教育 所有拟行择期手术的患者，住院期间从入院当日开始就给予口头、书面、视频宣教，采用集中和个性化宣教的方式，以线上和线下宣教相结合的多模式宣教方式为患者开展宣教。研究表明，多学科合作延续服务能促进患者在用药、吸氧、锻炼和不良生活方式改变方面的依从性。肺康复项目的最佳持续时间仍未确定，一般认为更长期的项目（如 周）可带来更持久的益处，建议至少坚持 周以达到显著作用。在患者出院后的 周内，多学科团队把回访建议交给床位医生，由床位医生对其进行定期电话回访，详细了解患者的症状、用药、肺康复落实、自理能力等，给予患者针对性的宣教，解答患者的疑问。（）循证护理方案落实住院期间制作围手术期肺康复管理手册发放给患者，患者的床尾夹好肺康复路径单，每天由床位医生、康复医生、护士督促患者进行落实并打“”，定期测试患者机体功能恢复能力，调整方案实施内容，力求做好个性化肺康复方案的实施。观察指标 肺部并发症观察两组术后住院期间肺部并发症发生率，肺部并发症包含肺部感染、肺不张、胸腔积液，以患者出院前 行胸部 检查报告结果为依据。氧疗时间、胸管留置时间和 步行距离由护士在患者住院期间记录患者停止吸氧和停止胸管的时间，采用 分钟步行试验（，）测量患者的步行距离。由床位护士在术后第二天：指导患者进行 步行试验。数据处理 采用 统计学软件进行数据分析，计数资料用频数和百分比表示，组间差异采用检验，服从正态分布的计量资料以均数标准差表示，组间比较采用两独立样本 检验。时认为差异存在统计学意义。，结果两组肺不张、肺部感染、胸腔积液发生率比较 观察组术后住院期间肺不张、肺部感染、胸腔积液发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（），详见表。表 两组术后住院期间肺不张、肺部感染、胸腔积液发生率比较例（）组别例数肺不张肺部感染胸腔积液对照组（）（）（）观察组（）（）值 值 两组术后氧疗时间、胸管留置时间及术后第 天 距离比较观察组的术后氧疗时间、胸管留置时间均短于对照组，术后第 天 距离长于对照组，差异均有统计学意义（），详见表。表 两组术后氧疗时间、胸管留置时间、术后第 天 距离比较（）组别例数术后氧疗时间 胸管留置时间 术后第 天 距离 对照组观察组 值 值 讨论 基于循证理论的肺康复多学科管理降低了胸腔镜肺癌根治术患者肺部并发症发生率 随着经济的快速发展，环境污染对人们健康的影响愈加明显，肺癌发病率逐年增加，胸腔镜肺癌根治术手术量不断增多，手术患者年龄不断增高，容易出现术后肺部并发症。围手术期肺功能的训练、尽早戒烟、术中减少对肺组织的损伤、有效镇痛、早期下床活动、合理营养、缩短胸管留置时间等措施的实施均可以预防肺部并发症的发生。基于循证理论的肺康复管理内容，通过证据的筛选、评价和整合，明显优于传统的肺康复内容，从危险因素评估、肺部康复内容、营养评估、镇痛、胸管管理、心理康复、患者教育等方面进行方法改进。临床中针对不同肺部并发症风险程度的患者，循证肺康复实践方案，注重多学科围手术期肺康复全程管理，缩短胸管留置时间和氧疗时间，提高术后第 天 步行试验成绩，降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间，促进患者早日康复。基于循证理论的肺康复多学科管理提高了团队成员对围手术期肺康复的认识 循证护理实践可以改变医护人员以往按照习惯或凭借经验从事实践活动的方式。有了高质量的证据支撑后，医护从术前、术后患者高危风险因素的识别开始，个性化地落实围手术期肺康复管理，多学科参与和相互促进，更是规范了各医护人员的工作职责。本研究结果显示，基于证据制定的围手术期肺康复方案，医护理论知识和技能水平均有提高，从而规范了医护的工作行为。同时，团队成员对循证护理实践的理解与认识，有利于后期工作过程中成员循证思维的培养及循证证据的检索及应用，提高了医护工作效率。多学科团队可以保障肺康复循证方案的顺利实施 有研究显示，肺癌术后的呼吸管理不当将延长住院时间，增加患者的焦虑、恐惧情绪。因此，本研究的开展涉及到胸外科医生、麻醉科、康复科、营养科、心理咨询师等多学科团队，实施过程中有统一的培训与考核，制定各部门的工作流程。先由护士对患者进行高危风险评估，评估后再与床位医生、康复科、营养科、心理咨询师沟通，共同制定个性化的肺康复方案。由床位护士先对患者进行方案落实，多学科督促、评价措施的落实，反馈存在的问题，每天多学科团队在晨会时谈论问题存在的原因，及时调整肺康复措施，利用多模式的宣教方式，调整锻炼用具，促进患者康复落实。医护间相互督促，提升了团队对患者肺康复的关注度，增加医护患三方沟通交流的机会，患者及家属对医疗、护理的信任度增加，患者参与肺康复管理的依从性增加，提高了患者及家属的满意度。综上所述，基于循证理论的肺康复多学科管理，能针对胸腔镜肺癌根治术围手术期中肺康复护理的热点和难点问题进行分析，寻找最佳证据，整合多学科肺康复管理方案，规范医护行为，提高医疗护理的精准度，保障多学科肺康复管理的有效落实，降低术后肺部并发症发生率，具有较高的临床价值。但在本次循证护理证据应用过程中，在术前戒烟时间方面未达到证据要求，出院后的电话随访比较耗时间和人力，这些方面还有待改进。当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）*参 考 文 献 李敏，李莉，肖静循证护理对胸腔镜肺癌根治术患者并发症发生率及生存质量的影响国际护理学杂志，（）：张雪燕，王娜，周岩，等护士主导的多学科合作降低胸外科术后患者肺部并发症的循证护理实践中国实用护理杂志，（）：李庆，王振华，门倩倩，等循证护理在单孔胸腔镜肺叶切除术的应用中华肺部疾病杂志：电子版，（）：曾玉婷，李芳，时刘敏，等老年患者术后肺部并发症早期识别及护理干预研究进展中华护理志，（）：，（）：刘天艺，喻姣花，李素云，等成人围术期肺康复管理的最佳证据总结护理学杂志，（）：司翠权，李江力术后肺部并发症的风险因素分析临床合理用药杂志，（）：，宋岩，翟梦芳胸腔镜肺叶切除术患者围手术期呼吸功能锻炼现状调查分析卫生职业教育，（）：华吉娜以护士为主体的多学科合作对肺癌胸腔镜患者疼痛及机体康复的影响当代护士（上