基于医学伦理教育视角探析医学伦理实践的困境与路径_彭树涛.pdf

广西医科大学学报JOURNAL OF GUANGXI MEDICAL UNIVERSITY2023 Jan；40（1）基于医学伦理教育视角探析医学伦理实践的困境与路径*彭树涛（上海交通大学医学院，上海200025）摘要我国医学伦理实践在一定程度上存在理论认识失准、实践操作失范、伦理决策失效等问题。从医学伦理教育的视角来分析，主要原因包括医学伦理教育目标重理论轻实践、教育理念重技能轻素养、课程设置重模块轻整合、教学方式重灌输轻探究。应创新医学伦理教育目标、教育理念、课程模式和教学方式，建立医学伦理教育协同机制、知识整合机制、精神涵养机制和知识探究机制，提升医学伦理素养和医学伦理决策能力。关键词医学伦理；医学教育；教育理念；教学方式中图分类号：R052文献标志码：A文章编号：1005-930X（2023）01-0161-05DOI：10.16190/ki.45-1211/r.2023.01.025Exproration on the dilemma and path of medical ethics practice based on the perspective ofmedical ethics educationPeng Shutao.(School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200025,China)AbstractTo a certain extent,there are some problems in medical ethics practice in China,such as inaccuratetheoretical understanding of medical ethics,misconduct in practical operation,and ineffective ethical decision-making.From the perspective of medical ethics education,the reasons mainly include that the educational goal ofmedical ethics emphasizes theory over practice,the educational concept emphasizes skills over literacy,the curric-ulum setting emphasizes modules over integration,and the teaching method emphasizes indoctrination over ex-ploration.It is necessary to innovate the objectives,educational concepts,curriculum models and teaching meth-ods of medical ethics education,establish a cooperative mechanism,a knowledge integration mechanism,a spiri-tual cultivation mechanism and a knowledge inquiry mechanism of medical ethics education so as to improvemedical ethics literacy and medical ethics decision-making ability.Keywordsmedical ethics;medical education;educational idea;teaching methods*基金项目：2022年度上海市社科规划一般课题“新时代医学伦理教育改革研究”（No.2022BKS006）收稿日期：2022-10-17我国医学伦理实践在一定程度上存在理论认识失准、实践操作失范、伦理决策失效等问题。医学伦理教育作为培养医学伦理素养、精神和实践能力的教育活动，其目的是调整医疗实践中人与人之间的关系，使之符合道德标准和医学伦理要求。国外医学院校拥有涵盖医学院教育、住院医师培训到继续医学教育等各个阶段的完备的医学伦理教学体系，虽然我国医学院校均开设有医学伦理课程，但我国医学伦理教育体系尚比较薄弱1。传统且单一的医学伦理学教育很难使医学生具备真正的医学伦理素养和伦理实践能力，这也是我国医疗实践中出现大量的医患矛盾和科研道德问题的重要因素之一2。医学伦理教育从源头决定了医学从业人员的医学伦理实践质量和水平，应贯穿医学院校教育、毕业后医学教育和医学继续教育的全过程，并将其内化于心，外化于行。医学伦理的内在需求体现在医学诊疗和医学研究两方面，医学不断发展相继带来了医疗实践领域前所未有的伦理难题，涉及试管婴儿、器官移植、基因编辑、干细胞技术、新药研发和医学大数据等。近年来，医务人员在抗击新冠肺炎疫情和抗震救灾中也面临着灾疫伦理难 161教育研究广西医科大学学报2023 Jan；40（1）题。摆脱医学伦理实践的困境并提出有针对性的建议，应首先从医学伦理教育供给侧这一源头进行思考，让医学伦理教育在与医疗实践相结合的过程中得以科学发展，走理论与实践相结合的医学伦理教育之路。1我国医学伦理实践存在的主要问题1.1医学伦理实践中医学人文关怀缺失，见“病”不见“人”医学伦理学是医学人文的重要构成部分，在医学伦理实践中，医疗实践主体习惯于将病人看成是疾病的载体，也习惯于在技术至上惯性思维的主导下将疾病分解为系统、器官、组织、细胞等不同人体“单位”的疾病，往往忽视病人的整体，见“病”不见“人”，重“疾病治疗”轻“健康促进”。究其原因，主要包括整合医学观理念尚未牢固树立，医学、生物、社会、心理、环境、人文、法学等方面的知识构成不合理，医疗服务见“技”不见“文”，缺乏人文关怀。医学的人文特性，尤其是临床医学的人文特性，主要还是从医患关系意义上强调的3。医患双方原本是战胜疾病的命运共同体，但人文关怀的缺失淡漠了医患之间的基本信任，随之而来的是日益增加的医疗纠纷。研究数据显示，20092019年全国医疗损害责任纠纷与医疗合同服务纠纷案件数量超11 万余件，其中 2009 年为 67 件，2019 年骤升至24 090件，10年增长幅度惊人4。随着医疗改革的不断深化，医患关系的研究领域呈现从着重解决医患矛盾转变为着重预防医患矛盾，从医患双方的自行调解到第三方介入的调解，从暴力倾向到柔性化解，从医学技术到医学人文等演进的特点5。构建医患命运共同体，实现和谐医患，更加迫切需要医务人员践行医学伦理要求。尤其在应对新冠肺炎疫情等重大新发、突发传染病时，由于开始时缺乏有效应对手段，则更凸显医学伦理教育的重要性6。1.2医学伦理实践中医学道德认知不足，见“技”不见“道”医学伦理学的研究对象是医德现象与医德关系，医德是医务人员必须具备的思想品质和道德修养，也是医学人文素质的重要组成部分7。精准医学、互联网医疗、基因编辑技术、辅助生殖等现代科学新产物与新技术在催生医学根本性变革和驱动医学创新性发展的同时，也带来了很多医学伦理的新问题和新困境。一方面，科学技术至上导致“人的价值”的失落。医疗技术越是先进，越是将患者物化与对象化。单向度的科学技术崇拜使医疗实践主体过度关注医疗技术和疾病治疗，对医学“技”的崇拜挤占对医学“文”的坚守，存在重“技”轻“道”、他律失效和自律失调等现象；医学发展的“科学技术化”趋势时常引发社会对医学科学技术是否会成为人体疾病“修理辅助器”和人体器官“加工厂”的忧虑。另一方面，当代高新科学技术不断发展及其在医学领域的应用，使医学伦理的研究范围、关注领域、理论边界不断扩大。但与此同时，新的医学伦理准则和范式并未得到有效构建。比如，尊重自主原则、不伤害原则、有利原则、公正原则8这些以往用来解决医学伦理问题的“金规”，在面对精准医学的发展与应用所衍生的新伦理问题时，就显得理论张力不足。有研究显示，当前国内核心期刊上发表的精准医学伦理研究只有10余篇，而国际学界已对当前精准医学伦理研究的热点前沿包括精准医学的科研伦理、分配正义、隐私保护以及公众伦理态度等展开了较为充分的讨论与研究9。2基于医学伦理教育视角的原因分析2.1医学伦理教育目标重“理论学习”轻“能力养成”医学伦理教育最具实践性，作为医学与伦理学的交叉学科，医学伦理教育应基于医疗实践开展。医学伦理教育的传授是通过学习、掌握、理解、体验这一系列循序渐进的过程后，将医学伦理的核心内化为自己的人格、修养、气质，成为稳定的内在品质，才能深刻领会美国著名医师特鲁多关于“some-times，cure；often，treatment；always，care”（医学：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去关怀）的具体内涵。医学伦理教育的首要目的是提升医疗实践中的医学伦理决策能力，在面对临床实践困境时做出最优决策。然而，目前我国医学伦理教育集中在基础医学教育阶段且以知识传授为重，缺乏“道德内化”效果。医学伦理课程与医学人文、医学专业课程之间的衔接不够紧密，在院校教育、毕业后教育和继续教育3个阶段的衔接上不够顺畅，针对不同学段的教学计划和课程设置不够合理。2.2医学伦理教育理念重“专业技能”轻“人文素养”医学不是一个纯净清晰的专业技术领域，而是包含着医学所涉及的科学知识、技术标准、伦理价 162值、社会经济因素等诸多因素的混合体10。医学伦理学是医学人文的重要组成部分，而医学人文精神又是医学技术发展的指导思想和精神引领，是医学追寻的终极意义和生命价值11。我国医学院校普遍对医学伦理教育重视不够。研究显示，我国医学伦理教育存在盲点，51.95%的临床医务人员表示只在学校接受过医学伦理教育，8.72%表示没有接受过任何医学伦理学相关知识培训12，说明医学伦理教育在很多医学院校仍局限在基础理论教学阶段，且是“一过性”教学，未将其纳入医疗实践的重要内容。目前我国医学伦理相关课程在临床医学课程体系中占比较低，医学伦理学的课时普遍在1836学时之间，学生对包括医学伦理学在内的人文类课程存在排斥感，缺乏学习积极性，造成此现象的原因之一就是理论与实践的脱节13。2.3医学伦理课程设置重“单一模块”轻“系统整合”中国本科医学教育标准（临床医学专业2016版）规定了临床医学专业本科毕业生应达到的基本要求，但只是将医学伦理教育作为职业素养教育的组成部分且作为医学教育过程的“阶段性”教育活动体现出来。2014年和2017年分别出台的 关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见 和关于深化医教协同进一步推进医学院校教育改革与发展的意见 文件强调了医学人文教育在住院医师规范化培训中的意义。然而，研究表明，住院医师规范化培训阶段的医学人文教学成果不容乐观14。一方面，目前我国医学伦理教育课程被视为医学人文教育的一个模块，侧重于在本科生的通识教育阶段开展，此阶段其尚未经历过来自临床诊疗和医学研究上的伦理冲突。而本科生在进入临床的见习实习阶段后，相关课程则相对缺乏，到了研究生阶段的医学伦理教育内容则更少。评价方式较多采用以知识记忆、知识掌握为重点的考试方式，而更能体现出医学伦理教育效果的医学伦理决策能力则被搁置一旁。另一方面，单模块的医学伦理课程设置易导致不同知识之间相互阻隔，既会影响医学生发现与思辨伦理问题的能力，也会影响医学生对医学伦理发展趋势的判断和对新医学伦理问题的把握，更会影响医学生将医学伦理素养实现内在转化以及把医学伦理原则应用于医学临床实践活动。2.4医学伦理教学方式重“知识灌输”轻“转化探究”具有高质量的师资队伍是提升临床医学生医学伦理情感素养的重要因素15。美国医学道德教育工作者通过不断探索课堂讲授、基于案例的小组讨论、艺术为基础的教学、翻转课堂、床边教学等多形式的教学方法，有效地使学生将理论转化为实践技能16。但我国医学伦理教育的师资来源单一且水平参