继发性大网膜妊娠1例_解军玉.pdf

CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.13 No.2 January 2023182 2023年1月第13卷第2期病例报告通讯作者继发性大网膜妊娠1例解军玉1陈秋英1陈奇1王明伟1姚红梅2 1.济宁医学院临床医学院，山东济宁272000；2.济宁医学院附属医院妇科，山东济宁272000 摘要 大网膜妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，属于腹腔妊娠的一种，分为原发性和继发性。原发性大网膜妊娠指受精卵直接着床于大网膜；继发性大网膜妊娠指输卵管妊娠流产、破裂，其他异位妊娠或子宫壁穿孔等原因导致妊娠组织再植入，附着于大网膜重新种植而形成。早期大网膜妊娠临床表现与其他异位妊娠相似，常被误诊为输卵管异位妊娠。由于大网膜妊娠早期诊断比较困难，因此大网膜妊娠的患者死亡率远高于输卵管妊娠。近期我院收治了 1 例输卵管妊娠患者，在腹腔镜下行患侧输卵管切除术后，人绒毛膜促性腺激素(-HCG)下降缓慢，甚至出现再次上升的趋势，再次手术诊断为继发性大网膜妊娠，回顾分析患者的临床资料，探讨引起继发性大网膜妊娠发病的原因及可能预防的措施，以期为临床医师提供参考。关键词 异位妊娠；大网膜妊娠；腹腔妊娠；输卵管切除术；-HCG 中图分类号 R713.8 文献标识码 A 文章编号 2095-0616（2023）02-0182-04A case of secondary omental pregnancyXIEJunyu1CHENQiuying1CHENQi1WANGMingwei1YAOHongmei21.School of Clinical Medicine,Jining Medical University,Shandong,Jining 272000,China;2.Department of Gynecology,Affiliated Hospital of Jining Medical University,Shandong,Jining 272000,ChinaAbstract Omental pregnancy is a special type of ectopic pregnancy,which belongs to abdominal pregnancy.It can be divided into primary and secondary types.Primary omental pregnancy refers to the direct implantation of fertilized eggs into the omentum.Secondary omental pregnancy is developed by the secondary implantation of pregnant tissue due to the tubal abortion and rupture of tubal pregnancy,other ectopic pregnancy or perforation of uterine wall,etc.,and then attachment to omentum.The clinical manifestation of early omental pregnancy is similar to other ectopic pregnancy,which is often misdiagnosed as tubal ectopic pregnancy.As the early diagnosis of omental pregnancy is difficult,the mortality for patients with omental pregnancy is much higher than that for patients with tubal pregnancy.Recently,a patient with tubal pregnancy was admitted to our hospital.After laparoscopic salpingectomy on the affected side,beta-human chorionic gonadotrophic hormone(-HCG)decreased slowly and even showed an increase trend again.The patient was diagnosed with secondary omental pregnancy by reoperation.The clinical data of the patient were reviewed and analyzed to explore the causes of secondary omental pregnancy and possible preventive measures,so as to provide reference for clinicians.Key words Ectopic pregnancy;Omental pregnancy;Abdominal pregnancy;Salpingectomy;-HCG继发性大网膜妊娠是由于输卵管妊娠流产、破裂，其他异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）或子宫壁穿孔等原因导致妊娠组织再植入大网膜之中的持续性异位妊娠1。由于难以明确诊断，因此继发性大网膜妊娠的确切发病率尚不清楚，并且与妊娠早期显著的死亡率有关2。继发性大网膜妊娠通常会有少量阴道出血和突发的下腹痛，很难和其他妊娠相关疾病区分开来。血清 人绒毛膜促性腺激素（beta-human chorionic gonadotrophic hormone，-HCG）和经阴道超声检查是区分输卵管妊娠、宫内妊娠和不明部位妊娠的主要工具。当-HCG水平呈阳性但是没有宫内妊娠和输卵管妊娠证据的时候，就要考虑腹腔妊娠。本文通过报道 1 例继发性大网膜妊娠的患者，结合国内外文献对其临床表现、诊断和治疗做一阐述，以期为后续临床实践提供依据。1病例资料患者，女，28岁，孕4产1。因“停经35 d，阴道流血伴腹痛3 d”于2022年4月19日入院。患者平时月经规律，剖宫产史1次。查-HCG：4297.00 mIU/ml；急诊妇产科彩超检查：子宫大小、形态可，肌层回声欠均匀，宫腔线分离，较宽处约0.5 cm，内呈暗区，透声差。右卵巢旁见混合性回声，大小约5.8 cm3.5 cm3.2 cm，界清，形态欠规则，以实性回声为主，回声不均，囊性部分透声差，可及少量血流信号；左附件区未见明显异常。子宫周围见液性回声区，较深处位于子宫后方，深约 3.4 cm，内透声差。超声印象：右卵巢旁 CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.13 No.2 January 2023183 2023年1月第13卷第2期病例报告混合性回声并盆腔积液；请结合-HCG，宫外孕破裂不除外；宫腔积液。初步诊断：异位妊娠破裂？入院完善术前检查后，在静吸复合麻醉下行腹腔镜右侧输卵管切除术，术中见盆腔积血及血凝块约1000 ml，子宫正常大小、形态规则，右侧输卵管壶腹部及伞端膨大、增粗约 5 cm4 cm3 cm，呈蓝紫色，表面无破口，伞端血凝块包裹伴点滴样活动性出血，双侧卵巢外观无异常。切除右侧输卵管送病理，病理回示：（盆腔右侧）输卵管及血凝块中查见绒毛及增生的滋养细胞。术后诊断：右侧输卵管妊娠。术后第 3 天复查-HCG：502.32 mIU/ml。后续患者恢复可，出院疗养。2022 年 4 月 30 日查-HCG：380.10 m IU/ml，给予米非司酮 50 mg bid 口服。2022 年 5 月 9 日查-HCG：1171.18 mIU/ml，伴有下腹痛再次入院。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，分泌物不多，异味，宫颈肥大，举痛，子宫大小正常，压痛，双附件区压痛。经阴道超声检查，宫体：长 4.0 cm，宽 4.3 cm，厚 3.5 cm。子宫大小、形态可，肌层回声均匀，宫腔线清晰，内膜厚约 0.6 cm。左侧输卵管增粗，较宽处约 0.8 cm；右附件区未见明显异常包块。子宫周围见液性回声区，深约 4.0 cm，内透声差，内见细密点状回声。超声提示：左侧输卵管增粗；盆腔积液。初步诊断：妊娠滋养细胞疾病？异位妊娠术后持续性宫外孕？盆腔炎。2022 年 5 月 10 日给予米非司酮口服，甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）75 mg 肌内注射。胸部 CT 平扫未见明显异常。2022 年 5 月14 日血-HCG：1528.00 mIU/ml；2022 年 5 月 17 日血-HCG：817.42 mIU/ml；继续给予米非司酮口服，再次甲氨蝶呤 75 mg 肌内注射。2022 年 5 月 18 日患者出现一过性晕厥，面色苍白、大汗，行心电监护、吸氧，开放静脉通路、补液，查血压 102/60 mmHg，心律 66 次/min，血氧饱和度 99%，患者逐渐恢复正常。2022 年 5 月 18 日 血-HCG：480.93 mIU/ml；2022 年 5 月 19 日急查血常规：血红蛋白 104 g/L；全腹部 CT 平扫：腹盆腔积液（血）。患者生命体征平稳，-HCG 下降良好，但患者现腹痛较前明显，在静吸复合麻醉下行腹腔镜探查术，术中见盆腹腔陈旧性积血约 1500 ml，子宫正常大小，形态规则，右侧输卵管缺如，左侧输卵管及双侧卵巢外观未见异常。大网膜见膨大肿物（图 1），大小约2 cm2 cm1 cm，表面呈蓝紫色，见一长约 0.5 cm破裂口。自大网膜膨大肿块外 1.0 cm 用超声刀电凝、剪断，创面双极电凝止血，取出切除组织，清理盆腹腔积血，生理盐水冲洗盆腹腔。术后病理示：（大网膜）送检网膜组织中查见绒毛组织伴出血、坏死，部分绒毛水肿。术后诊断：大网膜妊娠。术后血-HCG 逐渐降至正常（图 2）。图 1 网膜妊娠组织图 2 血-HCG 水平变化2讨论异位妊娠，即受精卵在子宫腔以外着床，发生率约为 1%2%，最常见于输卵管，当发生在子宫颈管、卵巢及阔韧带以外的位置时，就被称为腹腔妊娠，发病率约为 1 50003。腹腔妊娠很难被诊断，并且与妊娠早期显著的死亡率有关。腹腔妊娠分为原发性或继发性，原发性腹腔妊娠是受精卵直接在腹腔着床，临床上极少见；继发性腹腔妊娠则是由于输卵管妊娠流产、破裂，其他异位妊娠或子宫壁穿孔等原因导致妊娠组织再植入的结果4。大网膜血供丰富，病灶很容易被其包裹，因此，继发性腹腔妊娠以大网膜妊娠最常见5。腹腔妊娠的临床表现多样，与妊娠部位和妊娠周数密切相关。早期腹腔妊娠临床表现与其他异位妊娠相似，常被误诊为输卵管异位妊娠。当育龄妇女出现腹痛、阴道流血或月经不调时，均应监测-HCG 水平。如果-HCG 水平较高但没有宫内妊娠或没有输卵管异位妊娠的证据，则应考虑腹腔妊娠的可能性，特别是有盆腔炎病史、卵管手术史和胚胎移植史的患者6。超声、MRI、CT 等影像学检查对确诊至关重要7。超声检查可以确定卵黄囊、胚胎或者胎儿的心跳，而 CT 和 MRI 则可以定位妊娠部位并评估妊娠囊与周围组织和血管受累程CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.13 No.2 January 2023184 2023年1月第13卷第2期病例报告度8。但是腹腔妊娠的诊断极其困难，在超声检查中，如果腹腔妊娠位于附件周围，则很难与输卵管妊娠区分9。治疗的选择取决于临床情况，包括孕囊的位置、大小和患者的症状。甲氨蝶呤药物治疗可用于其他类型的异位妊娠，但对腹腔妊娠效果不佳，因此手术治疗至关重要。腹腔镜是首选手术方式10，特别是血流动力学稳定的患者，就像本例患者。当血流动力学不稳定时或者孕周较大的患者，推荐使用剖腹探查。值得注意的是，由于滋养细胞侵入周围组织，切除腹腔妊娠肿块可能导致顽固性出血