基于心肾相交探讨绝经后骨质疏松症合并冠心病的发病机制_许振.pdf

第21卷第6期总第398期2 0 2 3年3月下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA基于心肾相交探讨绝经后骨质疏松症合并冠心病的发病机制*许振1王舒2肖菲2周海蓉2高毅2（1.山东中医药大学硕士研究生 2020 级，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第一附属医院骨内科，山东 济南 250014）摘要：黄帝内经 曰：“年四十而阴气自半”，绝经后女性肝肾精血不足，骨枯髓减，气血亏虚，血不得行，因虚致瘀，无以濡养筋骨和血脉，终致骨痿与胸痹合而为病。从中医角度来说，绝经后骨质疏松症合并冠心病为本虚标实之证，治疗上重视标本兼顾。此文从“整体观念”的角度出发，将心与肾相联系，并结合对心肾相交的认识，从心肾的关系探讨绝经后骨质疏松症合并冠心病的发生机制，以期为临床治疗提供更好的指导价值，为治疗绝经后骨质疏松症提供新的方向。关键词：骨痹；绝经后骨质疏松症；胸痹；冠心病；心肾相交doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2023.06.029文章编号：1672-2779（2023）-06-0082-05Discussion on the Pathogenesis of Postmenopausal Osteoporosis Complicatedwith Coronary Heart Disease from the Intercourse between Heart and KidneyXU Zhen1,WANG Shu2,XIAO Fei2,ZHOU Hairong2,GAO Yi2(1.Grade 2020 Graduate,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province,Ji nan 250014,China;2.Department of Osteology,The First Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province,Ji nan 250014,China)Abstract：The Huangdi Neijing said:“yin qi began to decay at 40 years”,liver and kidney blood of postmenopausal women isdeficient,bone reduction,qi and blood is deficient,blood cannot go smooth,stasis due to deficiency,eventually caused by atrophicdebility of bones and chest paralysis.From the point of view of traditional Chinese medicine,postmenopausal osteoporosis combinedwith coronary heart disease is the syndrome of asthenia in origin and asthenia in superficiality,and attention should be paid totreating both manifestation and root cause of disease.In this paper,from the perspective of“holistic concept”,heart and kidney areconnected,and combined with the understanding of the intersection of heart and kidney,from the relationship between heart andkidney to explore the mechanism of postmenopausal osteoporosis combined with coronary heart disease,in order to provide betterguidance value for clinical treatment and provide a new direction for the treatment of postmenopausal osteoporosis.Keywords：bone-bi disease;postmenopausal osteoporosis;chest discomfort;coronary heart disease,intersection of heart and kidney*基金项目：山东省科学技术情报研究院重点研发计划项目【No.2016GSF202021】通信作者：骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是最常见的骨骼疾病之一，是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病1。在绝经后 510 年内，由于雌激素水平下降，破骨细胞活性增加，易发生绝经后骨质疏松症（Postmenopausalosteoporosis，PMOP）。中医学中并没有明确提出骨质疏松症的病名，根据骨质疏松症的症状和体征将其命名为“骨痹”“骨痿”等。从中医角度来说，骨质疏松症的发生与肝、脾、肾密切相关，由于先天不足，肝肾亏虚，后天脾胃虚弱，骨髓失于调养，或者由于风寒湿邪及其他病理产物痹阻经络导致气血津液运行不畅，四肢筋骨失于濡养所致。刘存斌2将其病机归纳为以肝脾肾亏、气血不足为本，寒湿凝滞、痰瘀阻络为标。胡志俊等3对 198 例骨质疏松症患者进行中医辨证分析，结果发现肾虚型居多，而绝经后的女性有虚和瘀的特点。因此，绝经后骨质疏松症多从肾虚、脾虚、血瘀论治4。绝经后骨质疏松症虚实夹杂，属于本虚标实证。马遇春等5提出绝经后骨质疏松症的中医病机为“伏瘀伤骨、肾虚瘀重、络虚络瘀”，身体素虚，邪气伏留，多为瘀血痹阻，不能濡养骨髓，且肾愈虚，气血无力运行促使瘀血的形成；瘀血阻滞，伤及络脉，日久则络脉损伤加重；络脉损伤，影响气血的运行，进而促进瘀血的形成与加重。从西医角度来说，骨质疏松症的发生是由于遗传因素和非遗传因素，如跌倒、药物、相关疾病的影响。绝经后骨质疏松症的发生由于维生素 D 合成减少，一氧化氮合成酶活性下降，绝经后女性雌激素减少，使炎性反应介质 TNF-、IL-1、IL-6、IL-7、IL-17 及 PGE2升高，RANKL-RANK-OPG 轴的紊乱等均影响骨形成与骨吸收平衡，骨重建失衡造成骨丢失6，7。冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死，出现心前区疼痛，持续时间82第21卷第6期总第398期2 0 2 3年3月下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA较短，甚则疼痛剧烈，持续不解，口唇发绀等。冠心病属中医学中“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范畴。冠心病的发生是饮食不节、情志失调、寒邪内侵、劳倦内伤、年迈体虚等导致的本虚标实证，或气血阴阳亏虚，或气滞、血瘀、寒凝、痰饮痹阻经络而发本病。从西医角度来说，冠心病的发生是由于 受体交感神经兴奋、毒蕈碱受体、迷走神经兴奋、前列环素（PGI2）与血栓素（TXA2）的平衡失常、血小板聚集时释放 5-羟色胺等缩血管物质，血清钙镁离子失调使冠状动脉痉挛导致冠心病发生。因此，对于二者的治疗，可从心肾相交的关系中衍生出心病治肾，即从肾来论治心系疾病，如肾气亏虚无力推动心血的运行，使心血瘀阻，导致胸痹的产生，肾虚为本，心血瘀滞为标，在治标的同时也要兼顾疾病的本质；也可从肾病防治心系疾病，如绝经后骨质疏松症发生后，未病先防，提前固护于心，防止发生心系疾病。因此，以心肾相交为理论依据，探讨绝经后骨质疏松症合并冠心病发生的机制，也为治疗绝经后骨质疏松症提供新思路。1心肾相交1.1心肾相交理论的溯源心肾相交理论，早在黄帝内经 已有阐述，如 素问 六微旨大论 曰：“相火之下，水气承之”“君火之下，阴精承之”。格致余论 房中补益论曰：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”，认为心火降、肾水升对人体生理功能很重要。伤寒杂病论 辨少阴病脉证并治曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧者，黄连阿胶汤主之”。黄连阿胶汤补肾阴，制心火。韩飞霞在 医通 中曰：“黄连、肉桂，能交心肾于顷刻”，提出用交泰丸来交通心肾。现代对心肾相交的理解有广义与狭义之分，广义是指心肾之水火、阴阳、精血等所有可协调关系，狭义是指局限于心阳与肾阴。从古至今，诸多医家不断充实与加深对心肾关系的理解，对心肾相交的认识逐步加深。1.2心肾相交的联系从络脉理论来说，络脉分布广，结构杂，功能多，有气络和血络之分，气血畅达于络脉之中，而血络相当于西医的微循环结构，因此心系疾病与络脉密切相关8，医林改错 曰：“久病入络为瘀”，也提及了疾病发生与络脉的关系。心、脑、肾通过络脉相互联系为一个统一的整体，心、脑、肾任意一方受邪，络脉的生理功能都会受到损害，影响其气血的运行，常会引起心、脑、肾同时或相继发病9。从脏腑角度说，心主血脉，维持全身血液的生成和运行。肾主藏精，维持人体的生长发育。人体五脏是一个有机整体，心、肾两脏能相互联系，与脾胃、肝密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，化生的水谷精微不断充养脏腑、经络、四肢百骸，心肾必须以脾胃所化生的水谷精微为基础，才能上下交通。脾胃属中焦，为气机升降的枢纽，心火下降，肾水上升，本质为气机的作用，以脾胃为枢纽上下相交。肝主疏泄，疏通、调节全身气机，肝气畅达，助心肾得以相交。1.3心肾相交理论的内涵（1）水火既济。“心肾相交”，也称“水火既济”，在五行之中，心在上属火，肾在下属水，“水火者，阴阳之征兆也”，因此，心肾与阴阳水火相关，如 素问 六微旨大论 中所说：“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”。心为君主之官，素问 天元纪大论曰：“君火以明，相火以位”，心阳充足，以资肾阳，共同温煦肾阴，命门充盛，气血畅达，筋脉骨髓得养，筋脉舒展，骨骼坚固，正所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”；肾水上济于心，以资心阴，共同濡养心阳，使其不亢；肾为相火，相火当位，使君火安其位，保证气血的正常运行。（2）精血互用。心主血脉，促使全身气血在脉道内运行，使肾之气血充沛。心的主要功能归纳为 3 点：化赤功能；“血精”生血功能；协助他脏生血。肾主藏精，维持人体的生长发育，对骨骼的生长、骨折的痊愈有十分重要的意义。心气、心血达肾化精，肾精达心化气血，二者相互滋生、相互转化，共同维持人体的生命活动。因此，精亏可补血，血虚则益精。（3）精神互藏。沈金鳌 杂病源流犀烛 心病源流 云：“说神以气存，气以精宅，其理洵不诬也。惟心精常满，故能分神于四脏。惟心气常充，故能引精于六腑。此所以为心之大概也”。心为五脏六腑之大主，心主藏神，主司精神、意识、思维活动。肾藏精，精生髓，上充于脑，濡养神志。精与神能互相转化，积精可全神，使精神内收，神能驾驭精气，使精气不散。2发病机制2.1绝经后骨质疏松症合并冠心病现代医学的发病机制骨质疏松症骨质不断流失的同时，冠状动脉钙化速度也在加快。骨质疏松症钙不足时，1，25-二羟维生素 D3增高，以加强小肠对钙的吸收；甲状旁腺激素的增高，将钙从骨中溶出，沉积在主动脉上，使之出现钙化10。Skaaby T 等11认为维生素 D 可以减少动脉粥样硬化病变的进展，维生素 D 可以抑制肾素-血管紧张素系统，降低血凝，减