基于相火理论的甲状腺生理病理探讨_卓兴卫.pdf

2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 基于相火理论的甲状腺生理病理探讨卓兴卫1，谢春光2，3（1.成都市中西医结合医院 成都 610041；2.成都中医药大学附属医院 成都 610072；3.代谢性疾病中医药调控四川省重点实验室 成都 610072）摘要：相火禀于命门，与元气关系密切，一气周流，经少阳升发活动，流畅通达，发挥温煦脏腑、促进生长发育的生理功能。甲状腺激素亦与人体维持温热、促进生长发育密切相关。通过查阅大量文献，结合临床实际，认为甲状腺功能与相火生理方面相似，病理方面相关。基于相火理论探讨甲状腺的生理病理，并进一步思考临床治法。认为甲状腺功能亢进症表现为相火妄动，当“治以咸寒，佐以甘苦”。甲状腺功能减退症表现为相火虚衰，三焦阴邪留滞，当温补脾肾，通行三焦元气。关键词：相火 甲状腺 甲亢 甲减doi:10.11842/wst.20211214001 中图分类号:R259.581 文献标识码:A1 研究背景 相火是中医学思辨的产物，在唐代以前无相关论述。自王冰在 素问 七篇大论补入后，刘完素率先提出命门相火说，倡导六气皆从火化。张子和以肝、胆、三焦、包络之火为相火。李杲首先提出“火为元气之贼”的相火为病的著名论断。朱震亨提出相火易动的学术观点，并指出“湿热相火为病最多”。张景岳提出“元气即命门之火”，又谓“君相之义无藏不有”，将相火扩大到诸脏皆有的范畴。黄元御则从脾胃中气立论，认为病于相火之衰者多，实则少。诸多医学名家互有发挥，逐渐完善，并将之贴切于临床，逐渐发展为理论较为完备、成熟的中医学重要学说。然而随着科学技术的发展，面对中医学现代化的客观要求，相火的现代医学实质相关研究较少，亦缺乏客观观察指标，极大的制约了相火理论的发展，亦不利于建立中医学与现代医学的联系与沟通。甲状腺位于人体颈部，状如蝴蝶，是人体最大的内分泌器官。其主要功能是合成和分泌甲状腺激素，甲状腺激素随血循布达周身，通过经典核受体作用途径和非经典核受体作用途径发挥其生理功能。甲状腺激素几乎作用于人体的所有器官和组织，生理状态下，对生长、发育、代谢、生殖、组织分化等功能均具有积极作用。病理状态下，过低或过高的甲状腺激素分泌对人体造成诸多不良影响，严重危害患者健康。随着生活方式的改变、老龄化的加剧，目前我国已有超过一半的人口患有甲状腺疾病，且还有逐年增加的趋势，故对甲状腺疾病的防治显得尤为重要1。然而现代医学对甲状腺疾病的治疗方式有限，主要依赖外源性补充甲状腺激素或抗甲状腺药物，以及手术等治疗方式，存在停药后复发、需要终身服药等副作用2-3。甲状腺疾病属于祖国医学“瘿病”范畴，历代医家积累了丰富的防治经验，故探讨甲状腺的中医学生理病理，进而指导临床是防治甲状腺疾病的可行之策。近年的研究认为甲状腺为多气多血之脏4、属于中医“奇恒之府”范畴5，甲状腺激素则类似于中医学“元气”、“阳气”等具有推动、促进、生发的作用6。尚未见相火理论与甲状腺功能相关性的论述。通过查阅大量文献，结合临床实际，我们认为甲状腺功能与中医相火理论与有一定相关性，从甲状腺功能水平可为观察和 收稿日期：2021-12-14 修回日期：2022-10-14 四川省中医药管理局四川省中医药院士后备人才培养项目（川财社（2022）23号）：负责人：谢春光。通讯作者：谢春光，教授，博士生导师，岐黄学者，主要研究方向：中医药防治内分泌及代谢性疾病的临床与基础研究。4312 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化中医基础理论推测相火状态提供一个可能，为构建传统中医理论与现代医学的联系提供新的切入点。此外，基于相火理论探讨了甲状腺疾病防治策略，以期为临床提供新思路，从而提高临床疗效。2 相火概说 2.1相火的循行素问天元纪大论 云：“君火以明，相火以位”。君火居于上焦，主宰中宫，宣行火令。相火源于下焦，一气周流，温养脏腑。两者各安其位，参与维持人体阴阳水火的动态平衡。相火理论特殊之处在于其兼备阳气的温煦作用，以及元气促进生长发育、新陈代谢的作用。人有此火才能生，有此火才能化。生理状态下，相火默默裨补造化，宜静不宜动，以潜藏为佳。故王冰曰：“守位禀命，故曰相火以位”。然不宜动非不动，乃指妄动而言。经脉如环无端，相火也是一气周流。刘完素曰：“右肾属火，游行三焦是言命门相火也”。命门之一息元阳，归于肾，藏于肾7，又源源不断的通过“游行三焦”发挥其温煦脏腑的功能。张景岳曰：“盖君道惟神相道惟力”。指出了君相二火的关系，认为相火在少阴君火主宰下，代行君令，为心之用。两者各安其位，共同维持机体的正常功能。张洁古曰：“三焦为相火之用。”张锡纯曰：“夫下焦阳气少火也，即相火也，其火生于命门，而寄于肝胆。”强调少阳升发活动对发挥相火功能的重要性。相火虽起于肾之命门，未尝不充盈于脾胃之腐熟饮食，化生气血。故黄元御曰：“中气者，脾胃旋转之枢纽，水火长降之关键”。说明脾胃功能与相火有关。赵献可曰：“此相火者，寄于肝肾之间，此乃水中之火，龙雷之火也”。强调相火与肝肾阴精相互化生的关系。总的来说，相火“藏于肾升于肝三焦主之降于胆归于右肾”8，素问 六节藏象论 提出“凡十一脏取决于胆”。相火潜藏于肾，经少阳之升发布达全身，影响全身，而脾胃则化生气血，充盈元气，是相火能量的重要补充。2.2相火与元气密切相关元气是构成人体和维持人体生命活动的原始物质和原动力，为人体最根本、最重要的气9。难经 云：“诸十二经脉者，皆系于生气之源谓肾间动气”。又云：“三焦者，元气之别使”。元气由肾所主，成于先天，以三焦为通道，促进生长发育、性与生殖。相火亦源于肾之命门，少火之气壮，阳和之正气通过游行三焦，荣卫经络，从而发挥温煦脏腑、促进生长发育的作用。从生成角度而言，相火与元气均源于下焦、生于先天，三焦是两者发挥功能的重要通道。从功能角度言，相火与元气均具有促进生长发育、性与生殖的作用，两者必然存在相关性，故元气与相火同出而异名10。张元素亦云：“命门为相火之源，天地之始，藏精生血主三焦元气三焦为相火之用，分布命门元气”。张景岳进一步指出：“君相之义，无脏不有君相之火，正气也，正气之蓄为元气”。说明经由肾之命门发出的相火遍历五脏六腑，以“总领五脏六腑，荣卫经络”，故脏腑皆俱相火，促进生长发育，发挥与元气类似的功能。2.3相火的生理功能相火的首要功能为维持机体之温热。中焦腐熟饮食，化生营卫二气，如环无端，循行于五脏六腑。虽曰卫气“温分肉，充皮肤，肥腠理”。然此温分肉之作用亦必受相火之熏陶，且经亦云“卫出于下焦”，说明肾之元阳具有温煦机体的作用。相火的另一作用为推动脏腑功能、促进生长发育，其机理有二。一则相火源自先天，与元气密切相关，正如喻嘉言曰：“相火居下，为原泉之温，以生养万物属肾而元阳蓄焉”。其温煦作用必含先天充养之气，自非后天之火可比。二为相火一气周流，游行三焦，其温热之性自可发挥温煦脏腑、推动组织机能的作用。现代学者一般认为相火与精室、女子胞的藏蓄、盈泄功能密切相关，促进性与生殖11。相火为脾胃之根基，参与腐熟脾胃饮食、化生气血、同时参与维持人身阴阳水火的动态平衡12。总的来说，相火与阴精相互化生，潜藏守伏于肾之命门，为心之用，经少阳生发活动，中节而动，常用不衰，按一定的节律流畅通达，熏蒸散布于机体各个部位，发挥温煦脏腑、经络、肢节的生理功能。3 甲状腺与相火生理方面的相似性 3.1甲状腺经络分布与相火循行有关甲状腺的血液供应十分丰富，为一般组织的50倍左右，每克组织血流达4-6 mLmin-1。根据中医学传统理论，则甲状腺所处部位为多经气血交会之处。“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。由于心主血脉、肝主疏泄与藏血、脾胃化生营卫气血、肾推动生长发育与脏腑气化，则多气多血的甲状腺与诸多脏腑关系密切。4313 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 从经络循行角度而言，“肾足少阴之脉循喉咙，挟舌本”。“心手少阴之脉其支者，从心系上挟咽，系目系”。“三焦手少阳之脉其支者，从膻中上出缺盆，上项”。“肝足厥阴之脉布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系”。以及脾、胃之经络及任脉均循行于颈前两侧，督脉则可以通过总督一身阳气的方式间接联系甲状腺功能。这与相火起于下焦，为心所主，与脾胃相关，通于任督，布达于少阳的循行流注相吻合。经络上既有相关性，功能上必有相似性，为甲状腺功能与相火的联系提供了生理学基础。3.2甲状腺功能具有类似元气盛衰的变化甲状腺的基本结构和功能单位是甲状腺滤泡，胞质内线粒体发达，粗面内质网分布于整个细胞中，与高尔基复合体相通。滤泡细胞高度依赖甲状腺功能而变化，亢进时呈柱状，线粒体聚集于胞质膜顶端。低下时呈扁平状，胞核位于基底部13。正常情况下，存储的甲状腺激素可供应3个月左右的代谢需求，以确保满足人体生长发育的需求。T3（总三碘甲状腺原氨酸）、T4（总甲状腺素）、TSH（促甲状腺激素）是反应甲状腺功能的常用指标。随着年龄的增长，健康人群T3、T4水平下降，而TSH水平升高，说明人体甲状腺功能逐渐衰退14。生、长、壮、老、已是人体生命发展的自然规律，其与元气的盛衰密切相关。随着生命肇始于“两精相博”，元气历经“肾气盛”、“天癸至”、“肾气平均”等阶段渐渐衰减。正如经云：“人年过四十而阴气自半，起居衰也”。相火与元气关系密切，随着年龄的增长，元气渐衰，相火温煦功能逐渐减退，故表现为甲状腺功能减退。3.3甲状腺激素与相火具有相似的生理功能相火为与生俱来的无形之火，正如张景岳言“天之大宝，只此一丸红日。人之大宝，只此一息真阳”。相火为阳气之基，一气周流，其温热之性对维持机体必需的热能、推动脏腑活动至关重要。甲状腺激素也具有明显的产热效应，主要通过棕色脂肪、肝脏和肾脏表达实现。如T3可降低下丘脑AMPK的活性，增加交感神经兴奋性，并上调棕色脂肪组织的产热标记物15。“兴衰之道由乎此是言命门相火也”。相火为生命的原动力，凡生命的形成、发育，成熟均有赖相火的温煦。甲状腺激素促进人体糖、脂、蛋白三大代谢，骨骼发育，以及神经细胞分化、增殖、移行、发育、生长等，亦对机体发育有重要影响。甲状腺激素通过调控下游基因表达，从而在胎盘发育过程中发挥调控血管生成、控制细胞增殖与凋亡等作用16。来自母体的甲状腺激素对胎儿早期的发育至关重要，若甲状腺激素缺乏，大脑发育和骨骼成熟会明显迟缓，从而导致呆小症17。这与相火促进性与生殖、促进生长发育的功能相类似。相火对脏腑功能推动作用亦在甲状腺激素生理作用得到体现。甲状腺激素对多脏腑具有有益作用，如甲状腺激素通过多种途径保护心脏功能，T3作用于甲状腺受体，通过促收缩、抗凋亡、抗炎、抗纤维化、促进血管生成、再生和对microRNA谱有益作用保护心脏功能18。T3可以反映病情的严重程度，低 T3综合征时患者的预后欠佳，随着病情的缓解则T3逐步恢复正常。甲状腺激素通过血流动力学等多机制保护肾功能19。甲状腺激素还是胃肠道黏膜生长和分化的调节物，其与肠道微生物存在密切的双向关系20。医学求是 言：“人身自幼至成人，生长之机全赖少阳相火”。相火的生理功能与甲状腺激素的有益作用相类似。4 相火与甲状腺病理方面的相关性 4.1甲亢与相火妄动甲状腺功能亢进症（简称甲亢）指甲状腺合成、分泌或生物效应过量导致的人体高代谢状态。五志过极、气机郁滞、内火自燃、相火妄动则致亢盛之火。甲状腺局部阳气过盛，相火妄动，则急躁易怒、多食易饥、舌红苔黄等阳热症状。热极动风，则身体震颤，