间质性肺疾病患者肺康复护理的研究进展_姚可超.pdf

作者简介：姚可超（），男，本科，硕士在读，护士收稿日期：通信作者：吴晓冰，基金项目：广州市卫生健康科技计划项目，编号 间质性肺疾病患者肺康复护理的研究进展姚可超，张国龙，刘卫娟，李平东，宫玉翠，吴晓冰广州医科大学附属第一医院，广州广东 摘要：肺康复对改善间质性肺疾病患者的活动耐力、自我管理能力有重要意义。对间质性肺疾病患者肺康复护理中运动训练、康复教育的研究现状进行综述，分析目前肺康复护理在间质性肺疾病患者中存在的问题并提出建议，旨为临床医护人员开展间质性肺疾病患者的肺康复提供指导。关键词：间质性肺疾病；肺康复；运动训练；教育；综述 ：中图分类号：文献标识码：文章编号：（）间质性肺疾病（，）是一组具有高致残性、高死亡率且肺病变不可逆转的异质性疾病，给患者带来沉重的经济负担。截至 年，全球死因分析数据显示 在过去 年内总死亡人数上升 ，年龄标化病死率上升幅度达 。肺康复是一种综合治疗措施，包括但不限于运动训练、教育及行为改变等。国内肺康复护理专家共识及呼吸康复指南中的证据多来源于慢性阻塞性肺部疾病，部分内容在 患者中可能存在争议，如缩唇呼吸等。此外，国内研究者多数关注 运动训练，缺乏对肺康复教育的重视。本文对 患者肺康复运动训练及教育的研究现状进行综述，以期满足 患者的肺康复需求，为国内医护人员开展 患者肺康复提供参考依据。患者肺康复运动训练研究现状目前运动训练策略主要包括时机、种类、频率、强度。时机：运动训练时机应选择在 患者疾病早期、稳定期尽早开始。种类：常见的运动种类包括有氧运动、抗阻运动等。频率：一般实施的运动训练方案为 周，每周次，每次 ，。强度：运动强度通常为各种运动试验测得的最大步行速度、最大摄氧量、靶心率、最大做功率等指标的 。此外，可根据患者主观感受来设定训练强度，通常认为 呼吸困难评分分或自觉疲劳程度量表 分是目标训练强度。有氧训练和抗阻训练随着疾病进展，通气限制、循环障碍、骨骼肌功能障碍等会加剧 患者运动障碍，导致日常生活能力的恶化。研究发现，有氧训练及抗阻训练能够改善 患者的运动能力、呼吸困难和生活质量，且存在长期受益。有氧运动常采取步行和骑功率自行车，抗阻运动则包括上、下肢阻力训练（目标肌群包括肱三头肌、背阔肌、胸大肌、股四头肌等），。在有氧运动中，步行训练初始速度可采用 步行实验测得的最大步行速度的 ，每次训练持续 以上。患者抗阻运动常采用中低强度训练，每次组，每组 最大重复次数（，），。通常为高强度、为中强度、为低强度。在运动过程中注意监测患者生命体征，补充氧气维持 。患者的有氧训练和抗阻训练应遵循规范、长期、个体化的原则。运动处方的制定需基于患者的全面评估，包括实验室检查及各种运动测试指标等。医护人员应向 患者阐明运动训练的益处，提高患者依从性。活动后低氧、呼吸困难等症状常导致 患者难以完成目标强度的运动训练，可采用间歇训练、吸氧、高流量湿化氧疗、无创通气等措施来减少患者在运动中的不适。呼吸肌训练呼吸肌训练亦属于运动训练的一种，但其在 患者中的效果存在一定争议。呼吸肌训练包括借助器械的吸气肌训练、呼吸技巧（缩唇呼吸、腹式呼吸）、呼吸操等，其目的是通过改善吸气肌、呼气肌及外周肌肉的肌力和耐力，缓解患者呼吸症状。一项 系统综述显示，有氧运动结合呼吸肌训练能改善 患者的呼吸困难及健康相关生护理与康复 年月第 卷第期活质量，但该系统综述中纳入的多是轻中度的患者，且该研究无法确定呼吸肌训练对 患者的独立影响。且研究显示，尽管缩唇呼吸显著降低了 患者的呼吸频率并增加了肺容量，但 患者的劳力性呼吸困难及 步行距离并没有得到改善。目前呼吸肌训练在 患者中尚缺乏高质量证据，现有研究普遍存在样本量过少或研究方法不足等问题，尚无法就呼吸肌训练在 中的益处得出结论。建议临床上谨慎推广 患者的呼吸肌训练，未来应进行多中心、大样本、设计严谨的研究以验证呼吸肌训练对 患者的影响。患者肺康复教育研究现状国外有研究 针对 患者的护理需求确定了一系列主题，包括疾病知识、症状管理等。等 通过德尔菲法确定了一系列 肺康复教育主题，包括控制 、氧疗、症状管理等。目前国内尚缺乏针对 肺康复教育的研究，现有研究多采取运动训练结合肺康复教育探讨其应用效果，所实施肺康复教育主题主要包括疾病知识、症状管理、戒烟等。疾病知识 是一组以间质纤维化、肺泡慢性炎症为主要特征的少见病，其临床分型有 余种。已知的致病因素包括吸烟、药物反应、个体免疫状况、肺炎或结核病史等 。通常按照病因来分类，已知病因包括药物、环境因素相关 及结缔组织病相关 等，未知病因如特发性间质性肺炎，又可分为特发性肺纤维化、特发性非特异性间质性肺炎等。不同分型的 在临床表现、发病机制、影像学及预后等存在显著差异，但 的类型都会出现逐渐进展的肺纤维化。多数 呈慢性、进行性加重。随着疾病发展，患者的肺功能及活动耐力会不断下降，最终导致死亡。目前 尚无法治愈，治疗手段包括药物治疗及非药物治疗。在疾病终末期主要延长寿命的治疗手段是肺移植。研究 认为，的进展速度和急性加重的发生是不可预测的，应该在疾病早期考虑肺移植。但肺移植费用高，术后仍需长期抗感染、抗排斥治疗。研究 显示，我国患者双肺移植后年生存率仅为 。因此，建议医护人员尽早告知 患者疾病的病因、发展、预后及终末期治疗手段等，以便患者做出决策。氧疗氧疗能有效缓解 患者的活动限制，提高生活质量，可用于治疗 患者的低氧血症，预防低氧性肺动脉高压、心血管疾病或认知功能障碍的进展 。目前 患者家庭氧疗指征缺乏明确规定，相关指南 做出以下推荐。长期氧疗：静息低氧血症（，或出现终末器官损害时 ）的 患者进行长期氧疗，每天；夜间氧疗：至少的总睡眠时间 的 患者考虑夜间吸氧；间歇性氧疗：活动时呼吸困难的 患者可间歇性动态氧疗。氧流量的调节则建议 患者通过血氧仪日 常 监 测 来 调 节，使 其 始 终 。此外，患者活动性低氧血症明显，患者需掌握自我监测 来指导日常活动，警惕长期慢性低氧。患者外出活动时，可携带便捷式液氧装 置 吸 氧，建 议 氧 流 量 。有 研究 显示，接受氧疗教育的患者占用的医疗资源明显降低。因此，建议医护人员在患者出院前评估患者是否需要家庭氧疗，并出具氧疗处方。症状管理 是一大类异质性疾病，尽管病因不同，但多数患者都会出现与慢性肺疾病相关的常见症状，如呼吸困难、咳嗽、焦虑、抑郁等症状。在症状管理过程中，医护人员应结合患者病情，动态评估症状，采用多学科协作，与患者共同制定护理计划和治疗目标。如 常见症状咳嗽，咳嗽的管理需评估多方面因素，包括 的类型、咳嗽的原因、止咳的风险及益处等。治疗咳嗽前应对 患者咳嗽的病因进行评估并针对病因进行治疗。此外，患者应了解急性加重引起的常见症状，通常急性加重期 的临床表现是个月内呼吸道症状迅速恶化，呼吸困难增加，咳嗽、咳痰增多，出现发热和流感症状等。患者在日常生活中应避免诱因，掌握自我监测症状的技能。当疾病进展或急性加重时，患者应能够感知、识别症状的变化并及时就医。药物管理不同分型的 用药不同，炎症改变为主的 常采用激素、免疫抑制剂等药物进行治疗，纤维化性的 则常进行抗纤维化治疗。但以上药物均可能引发诸多不良反应。如抗纤维化药物护理与康复 年月第 卷第期吡非尼酮，其主要不良反应是胃肠道反应，包括恶心、腹泻、呕吐、光敏性皮疹等，还可能导致肝功能异常。因此，除了告知 患者药物疗效、剂量及给药时间等，还应告知患者药物可能的不良反应，指导患者缓解不良反应并鼓励其自行记录不良反应。长期服用激素或免疫抑制剂往往导致患者免疫力下降、感染风险增加，而急性加重期 又可能与感染诱发有关。因此，医护人员应指导患者预防感染，部分 可考虑接种流感、肺炎疫苗以预防感染导致疾病进展。但自身免疫疾病相关的 通常不建议接种疫苗。其他除上述肺康复教育主题外，患者的心理支持、营养支持及临终关怀等亦不能被忽视。的预后比多数恶性肿瘤疾病的预后差，但临终关怀在 领域远不 如肿 瘤领域 发 达。因 此，对 患者实施临终咨询及关怀是有必要的。对于接受临终关怀的 患者，应尽早告知患者及家属疾病晚期入院可能发生的情况、入院后是否选择姑息治疗、讨论患者希望的临终地点、临终前是否需要插管及复苏抢救等。但在讨论临终关怀前，应了解患者及家属对临终的态度并考虑下述问题：的病程进展充满不定性，可能会突发急性恶化导致病程加重且预后难以预测，临终咨询的讨论时机难以确定。临终关怀开展的前提是患者及家属了解疾病病情及预后，然而是否告知患者疾病病情在国内一直存在争议。此外，讨论临终问题可能会引发患者焦虑，导致健康生活相关质量下降，且受我国传统文化的影响，“临终”和“死亡”往往是患者及家属不愿谈论的话题。因此，患者能否接受临终关怀有待研究。患者肺康复研究局限性与展望肺康复运动训练要求严格，需由康复师或肺康复专科护士结合患者病情及各种运动试验制定，后续还需根据患者的状况不断调整运动训练处方。研究 显示，国内开展肺康复主要集中在三级医院，且实施率随着医院等级的降低不断递减，导致肺康复开展不佳的原因复杂多样，医护人员认为缺少肺康复专业人士是阻碍肺康复开展的主要原因。张凤霞等、陆海晴等 采取“医院社区家庭”三级延续护理网络，对 患者实施延续护理，干预措施包括肺康复运动训练、自我管理教育等。结果显示，三级延续护理网络能有效改善 患者的自我效能、生活质量。因此，建议未来各大型三级甲等医院牵头搭建三级延续护理网络，大力培养社区及基层医院的肺康复人才，推广肺康复在社区及基层医院的开展。结语肺康复作为非药物治疗措施，对延缓 患者肺功能下降、提高自我管理能力有着重要意义。但目前国内肺康复整体开展水平不佳。患者肺康复运动训练策略多基于慢性阻塞性肺部疾病康复指南。现有 相关呼吸肌训练的证据质量不佳，无法明确 患者能否获益。此外，国内对 患者肺康复教育关注度不够，现有研究实施的 肺康复教育不够系统，多依赖临床经验。未来有必要基于国内 患者的需求来制定肺康复教育主题。推广肺康复在基层医院及社区的开展，实现院外长期康复，亦可将肺康复教育作为改善患者自我管理能力的干预手段实施。参考文献：宣建伟，卢永吉，任懋东，等 中国特发性肺纤维化患者的直接经济负担 中国药物经济学，（）：，：，（）：，：，（）：宫玉翠，陈洁雅，李平东，等慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识中华护理杂志，（）：中国医师协会呼吸医师分会，中华医学会呼吸病学分会，中国康复医学会呼吸康复专业委员会，等中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南（年）中华健康管理学杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：，护理与康复 年月第 卷第期 ，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：吴波，胡春晓，李小杉，等生命至上，尊重科学 中国肺移植发展现状及展望述评 武汉大学学报（医学版），（）：，（）：，：，：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：刘梦影，王天真，曹孟淑间质性肺疾病的治疗进展国际呼吸杂志，（）：马兆娟，李惠萍 间质性肺疾病急性加重患者九项呼吸道常见病原体检测分析实用医学杂志，（）：，：，（）：，（）：刘妮，郑则广，胡杰英，等 年中国肺康复网上调查结果分析国际呼吸杂志，（）：高连军，赵红梅 年全国各级医疗机构医生对肺康复的认知及实施状况的调查 中华结核和呼吸杂志，（）：张凤霞区域肺部疾病护理联盟主导的延续护理方案对间质性肺疾病患者生活质量、自护能力及自我效能的影响国际护理学杂志，（）：陆海晴，程洁 基于区域肺部疾病护理联盟实施延续护理方案对间质性肺疾病患者干预效果的研究中华护理杂志，（）：护理与康复 年月第 卷第期