甲状腺过氧化物酶抗体与2型...病下肢血管病变的相关性研究_杨洁.pdf

论著 收稿日期 基金项目 沧州市重点研发计划指导项目（）作者简介 杨洁（），女，河北沧州人，河北省沧州市中心医院主治医师，医学硕士研究生，从事内分泌与代谢病疾病诊治研究。甲状腺过氧化物酶抗体与型糖尿病下肢血管病变的相关性研究杨洁，丁文萃，王海英，史亚男（河北省沧州市中心医院内分泌糖尿病一科，河北 沧州 ）摘要目的 探讨甲状腺过氧化物酶抗体（，）对型糖尿病（，）下肢血管病变的影响。方法 回顾性收集沧州市中心医院收治的 患者 例的临床资料，根据患者 水平分为阳性组（，）和阴性组（，），记录两组患者下肢血管病变的发生情况，并根据 患者是否发生下肢血管病变分为发生组（）和未发生组（），分析 与 下肢血管病变的相关性。结果 阳性组下肢血管病变发生率为 （），阴性组发生率为 （），阳性组下肢血管病变发生率高于阴性组（，）。经单因素分析后进一步行 回归分析显示，冠心病（）、脑梗死病史（）、病程（）、（）、三酰甘油（）、低密度脂蛋白胆固醇（）、糖化血红蛋白（）、餐后血糖（）是 下肢血管病变的不良影响因素（，）。结论 的 患者下肢血管病变发病率高于 的 患者，在临床工作中应加强 患者群体 的筛查，并且重视对上述不良影响指标的评估及控制，以利早期预防或延缓 患者下肢血管病变的进程。关键词糖尿病，型；碘化物过氧化物酶；下肢血管病变 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（，）（）（），（，）（，），（）（），第 卷第期 年月河北医科大学学报 （），（）（，），（），（），（），（），（），（），（），（），；型糖尿病（，）是内分泌科常见疾病，患下肢血管病变是其常见并发症。等关于自身免疫性甲状腺功能障碍及糖尿病的研究中发现自身免疫性甲状腺功能障碍可 加 剧 原 有 糖 尿 病。甲 状 腺 过 氧 化 物 酶 抗 体（，）是自身免疫性甲状腺功能障碍的特异性抗体，也见于部分甲状腺功能正常人群中。在 等的研究中指出 患者 水平的变化可影响患者糖代谢。等中发现 参与了葡萄糖转运及葡萄糖摄取过程，等关于 与妊娠期糖尿病的研究中指出 与患者预后显著相关。证实 独立于胰岛素信号传导参与糖代谢的过程。基于此，笔者团队推测 可能也参与了 患者下肢血管病变的发生发展过程，故在临床进行了 与 病下肢血管病变的相关性研究。资 料 与 方 法一般资料回顾性收集 年月 年月收治的 患者 例的临床资料，对于 异常增高患者进一步行甲状腺疾病的检查和诊断，以确认患者是否合并甲状腺疾病。其中男性 例，女性 例，年龄 岁，平 均（）岁。根据患者 水平分为阳性组（，）和阴性组（，）；根据 患者是否发生下肢血管病变分为发生组（）和未发生组（）分析 与 病下肢血管病变的相关性。纳入标准与排除标准纳入标准：所有患者均符合 中国型糖尿病防治指南中“型糖尿病”的诊断标准；无甲状腺恶性肿瘤；签署知情同意书。排除标准：合并心、脑等严重的器质性病变者；入组前一个月发生糖尿病酮症酸中毒者；合并其他自身免疫性疾病或消化性疾病者；既往有甲状腺手术史者；依从性差者。所有病例均经医院医学伦理委员会批准。方法资料收集：收集患者基础资料，性别、年龄、糖尿病病程、血压、身高、体重指数、是否吸烟、是否饮酒等基本情况，既往有无高血压、冠心病、脑梗死病史，有无糖尿病及甲状腺疾病家族史等；实验室检查资料：收集所有受试者外周静脉血样本；在，的条件下离心 ，留取上清液，于 冰箱内保存待检。选用固相化学发光仪（德国，拜耳，）测量患者游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素、水平；采用全自动生化分析仪（美国，贝克曼库尔特，）测量 反应蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、三酰甘油、天冬氨酸转氨酶；采用化学发光免疫法测定空腹胰岛素，糖化血红蛋白；使用强生（上海）医疗器材有限公式生产的血糖仪测量患者空腹血糖、餐后血糖。记录组患者门冬胰岛素 注射液剂量。完善下肢血管病变检查，超声检查显示患者下肢血管出现粥样硬化、狭窄、斑块等即为患者存在下肢血管病变。观察指标观察记录所有患者基础资料、实验室检查资料、主要治疗方案，记录组患者下肢血管病变情况。统计学方法应用 统计软件分析河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期数据。计量资料采用独立样本检验；计数资料采用检验；采用 回归方程分析 与 下肢血管病变的相关性。为差异有统计学意义。结果组患者下肢血管病变发病率情况 阳性组下肢血管病变发生率为 （），阴性组发生率为 （），阳性组下肢血管病变发生率高于阴性组（，）。发生组和未发生组患者临床资料比较下肢血管病变发生组患者冠心病病史和脑梗死病史发生率、病程、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白水平高于未发生组患者，差异有统计学意义（）。见表。表有未发生下肢血管病变组患者临床资料比较 （）组别例数性别（例数）男性女性年龄（岁）身高（）体重（）甲状腺炎（例数，）甲状腺功能减退症（例数，）发生组 （）（）未发生组 （）（）值 值 组别例数单纯性甲状腺肿（例数，）吸烟史（例数，）饮酒史（例数，）高血压（例数，）冠心病（例数，）脑梗死病史（例数，）糖尿病家族史（例数，）甲状腺疾病家族史（例数，）发生组 （）（）（）（）（）（）（）（）未发生组 （）（）（）（）（）（）（）（）值 值 组别例数体重指数型糖尿病病程（年）收缩压（）舒张压（）心率（次 ）游离三碘甲状腺原氨酸（）游离甲状腺素（）发生组 未发生组 值 值 组别例数促甲状腺激素（）甲状腺过氧化物酶抗体（）肌酐（）尿素氮（）三酰甘油（）反应蛋白（）低密度脂蛋白胆固醇（）发生组 未发生组 值 值 组别例数总胆固醇（）天冬氨酸转氨酶（）空腹血糖（）糖化血红蛋白（）餐后血糖（）空腹胰岛素（）门冬胰岛素 注射液剂量（）发生组 未发生组 值 值 下肢血管病变的相关因素分析以 患者是否发生慢性并发症为因变量，表中组存在差异的指标为自变量，建立 回归模型，赋值表见表。回归模型分析显示，冠心病（）、脑梗死病史（）、病程（）、（）、三酰 甘 油（）、低 密 度 脂 蛋 白（）、糖化血红蛋（）、餐后 血糖（）是 下肢血管病变的影响因素（，）。见表。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期表赋值表 指标符号赋值指标符号赋值是否发生慢性并发症是，否冠心病 是，否脑梗死病史 是，否 病程 连续变量甲状腺过氧化物酶抗体 连续变量三酰甘油 连续变量低密度脂蛋白 连续变量胆固醇 连续变量空腹血糖 连续变量糖化血红蛋白 连续变量餐后血糖 连续变量表多因素 分析结果 指标回归系数标准误 值值 值 冠心病 脑梗死病史 病程 甲状腺过氧化物酶抗体 三酰甘油 低密度脂蛋白 胆固醇 空腹血糖 糖化血红蛋白 餐后血糖 常数 讨论 是一组由多种病因引起患者体内胰岛素分泌不足或有效利用胰岛素作用降低导致患者血糖水平持续升高的代谢性疾病，长期高血糖的体内环境可引发多种慢性并发症，增加患者致残率及病死率。是一种自身免疫性抗体，可通过抑制甲状腺过氧化物酶活性、激活补体系统以及抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用对甲状腺造成免疫性损害。在甲状腺疾病的发生发展过程中其水平升高远在促甲状腺激素和游离甲状腺素变化之前出现，也见于部分甲状腺功能正常者中。等关于糖尿病与甲状腺疾病的研究中发现，糖尿病患者体内异常的糖代谢状态可影响患者 分泌；在 水平异常的患者体内也存在异常 的 糖 代 谢 状 态，等 关 于 在 部 分 下肢血管病变的患者中也发现 水平升高，表明 水平与 下肢血管病变间存在某种关联。但其是否可用于 下肢血管病变的预测，临床少有研究关注。基于此，本研究通过测量患者基线 水平，并探讨其与 下肢血管病变的相关性，为临床早期防治 下肢血管病变症提供参考。本研究中 阳性组下肢血管病变发生率为 （），阴 性 组 发 生 率 为 （），阳性组下肢血管病变发生率高于阴性组，下肢血管病变总发生率为 （）。回归分析显示证实 是 下肢血管病变的危险因素，提示 可能参与 下肢血管病变的发生发展过程中。笔者分析认为：可影响甲状腺激素的合成影响甲状腺功能，异常升高多存在于桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症、单纯性甲状腺肿等甲状腺相关疾病中，但本研究纳入的 患者桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症、单纯性甲状腺肿等甲状腺相关疾病比例发生组与未发生组差异无统计学意义。排除了甲状腺相关疾病对 及其对 下肢血管病变的影响。而关于 对 下肢血管病变的影响方面，高血糖是 代谢异常的标志，也是诱发慢性并发症的主要原因。通过刺激 的分泌减少胰岛素分泌及胰岛细胞的合成，增加胰岛素抵抗；通过增加肝中葡萄糖转运蛋白及葡萄糖磷酸和磷酸烯醇丙酮酸羧激酶的表达来增加肝葡萄糖输出；增加丙氨酸向葡萄糖的转化来刺激内源性葡萄糖的产生，增加血清血糖水平，增加下肢血管病变风险。等 在桥本甲状腺炎模型小鼠的肝脏中发现葡萄糖磷酸和磷酸烯醇丙酮酸羧激酶 的表达增加了倍，证实 可通过刺激葡萄糖磷酸和磷酸烯醇丙酮酸羧激酶路径增强肝糖原转化。此外，还可通过交感途径（下丘脑肝脏）来集中调节肝葡萄糖的生成和胰岛素敏感性，且该作用独立血浆胰岛素、胰高血糖素和皮质酮。进一步证实脑室旁核中的 敏感神经元通过肝脏上的交感投射来介导肝脏葡萄糖的产生，进而促进下肢血管病变的发展。另，通过诱导肾河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期上腺素能受体 和抑制腺苷酸环化酶级联的抑制性蛋白 来促进糖异生作用；诱导脂肪生成酶进一步增加了肝糖的失调和胰岛素抵抗的脂质代谢特性，进而增加患者下肢血管疾病进展风险。在 等 的研究中也指出，可通过调节患者血糖水平促进 患者下肢血管疾病进展，等 的研究发现，高 水平的糖尿病患者下肢血管病变并发症发生率显著提高。证 实 通 过 直 接 或 间 接 作 用 调 节 患者血糖水平从而参与随后的下肢血管病变的发生发展过程中。等 研究指出，高餐后血糖值是患者发生下肢血管病变的风险因素。糖化血红蛋白也是下肢血管病变的危险因素。本研究也得出相似结论，发现高餐后血糖及高糖化血红蛋白水平为 下肢血管病变的危险因素，还发现长病程、高三酰甘油、高低密度脂蛋白、冠心病及脑梗死病史也为其危险因素。笔者分析认为：患者合并冠心病或脑梗死病史，表明患者血管功能已受损，在 及糖化血红蛋白水平升高的状态下，高糖及其酵解产物甲基乙二醛可损伤血管内皮组织中的乙酰胆碱受体，降低患者血管舒缩功能；还可通过晚期糖基化终末产物受体介导的自噬诱导的血管内皮生长因子受体降解而损害生理性血管生成；同时患者在高三酰甘油、高低密度脂蛋白的状态下，血液黏滞度增加，血流速度减慢，利于脂质沉积于血管内壁和血栓形成，导致动脉粥样硬化，堵塞血管。随着病程的延长糖酵解及脂质代谢的副产物的累积可激活核因子激活的 细胞的轻链增强通路，损伤新生血管生成过程。综上所述，的 患者下肢血管病变发生率高于 的 患者，在临床工作中应加强 患者群体 的筛查，早期预防或延缓糖尿病慢性并发症的进程；冠心病、脑梗死病史、型糖尿病病程长以及三酰甘油、低密度脂蛋白、餐后血糖及糖化血红蛋白等指标高水平，也是 下肢血管病变的危险因素，临床应加强对患者上述指标的评估及控制，以减缓患者下肢血管病变的进展。本研究的不足之处在于仅对 下肢血管病变进行了探讨，未对其他慢性并发症进行探讨，研究结果可能存在偏倚，后期需纳入 眼底病变、糖尿病肾病等进行探讨，以对本研究结论作进一步验证。参考文献贾睿博，徐琳型糖尿病患者下肢血管病变相关危险因素调查研究 陕西医学杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，：（），（）：，（，），（）：中华医学会糖尿病学分会中国型糖尿病防治指南（年版）中华糖尿病杂志，（）：，（）：，？，（）：，（）：，（）？，（）：，：，（）：，（）：，（）：，？，（）：，（）：（本文编辑：刘斯静）杨洁等甲状腺过氧化物酶抗体与型糖尿病下肢血管病变的相关性研究