甲状腺功能异常新型冠状病毒感染临床应对指南.pdf

内科理论与实践2023年第18卷第1期 规范与实施方案 甲状腺功能异常新型冠状病毒感染临床应对指南中华医学会内分泌学分会关键词：甲状腺功能亢进；甲状腺功能减退；新型冠状病毒感染中图分类号：R581；R511文献标志码：A文章编号：1673-6087（2023）01-0013-03DOI:10.16138/j.1673-6087.2023.01.004近期，新型冠状病毒（新冠）感染高峰在全国多地出现。甲状腺功能（甲功）亢进症（甲亢）和甲功减退症（甲减）是常见病，导致甲亢的最常见病因是Graves病，甲减的最常见病因是桥本甲状腺炎，两者均为自身免疫性甲状腺疾病1-2。新冠感染除直接破坏甲状腺外，其诱导的细胞因子环境可诱发自身免疫性甲状腺疾病的发生与进展3-4。因此，既往有甲亢和甲减患者新冠感染后可出现病情加重或者甲功波动，甚至引起甲亢或甲减危象。而新冠感染可与甲亢的临床表现重叠，抗病毒治疗与抗甲状腺药物（antithyroid drug，ATD）治疗的不良反应可叠加5，应仔细鉴别。本文为新冠感染期间甲功异常患者的处理提供了临床应对指南。一般建议鼓励患者保证充足营养摄入、均衡饮食。保障充足的睡眠与良好的心态。甲亢治疗期间需限碘饮食，甲亢未控制者避免剧烈运动6。甲减患者需适碘饮食，注意保暖2。建议患者自行记录静息心率、体温、体重、排便次数、手指震颤、胃纳、乏力、颈部疼痛等情况，识别重要的症状、体征变化，如发热、咽痛和黄疸等。甲状腺毒症可使用受体阻滞剂控制症状6。甲亢患者管理一、初治期根据甲亢严重程度确定ATD起始剂量，之后根据甲功变化调整剂量，ATD剂量调整时应注意新冠感染后甲功的波动。未合并新冠感染患者通常在初始治疗1个月检测甲功，新冠感染后建议缩短为24周。ATD剂量调整后也建议每24周监测甲功。需密切监测ATD的不良反应7，包括中性粒细胞减少、肝功能损害和皮肤过敏反应。应注意与新冠感染的症状相鉴别。建议及时完善甲功、血常规、肝功能等检查，根据检查结果调整治疗方案。患者出现发热、咽痛等感染的早期征象时，应避免自行服用退热药，同时停用ATD，立即进行血细胞分析5-6。若无白细胞或粒细胞缺乏的证据，应及时恢复ATD治疗。出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、腹痛或腹胀，应立即检测肝功能。应注意同时服用抗病毒药物和ATD可增加肝功能损害的风险7。以下情况应停止ATD治疗：血白细胞3.0109/L或中性粒细胞绝对计数1.5109/L；转氨酶水平达到参考范围上限的5倍以上，或在ATD治疗后进一步显著升高；严重皮肤过敏反应。以上不良反应缓解后，应尽快完成内分泌专科评估，调整抗甲状腺治疗方案，可推荐131I治疗6。二、药物减量和维持治疗期若患者无明显不适，可于新冠感染后24周评估甲功。若患者感觉明显不适，建议及时进行甲功检查，以调整药物治疗方案。畏寒、乏力、浮肿等甲减表现提示应减少ATD剂量；怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多等甲亢表现提示应增加ATD剂量。未控制的甲状腺毒症会加重新冠感染并发症，甚至发生甲亢危象5。新冠感染后，对于甲亢危象的预防应包括避免突然中断ATD治疗，并尽量保证患者在择期手术、分娩等可能处于应激状态时甲功正常。严重甲状腺毒症患者合并高热应进行Burch-Wartofsky评分量表（Burch-Wartofsky point scale，BWPS）评分，若45分考虑存在甲状腺危象，应给予积极综合治疗，包括ATD、受体阻滞剂、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及生命体征监测等6。对于有新冠感染合并甲亢危象先兆的患者，应酌情使用激素类药物。合并甲状腺相关眼病患者，若正在进行糖皮质通信作者：王卫庆E-mail:13J Intern Med Concepts Pract 2023,Vol.18,No.1激素或其他免疫抑制药物治疗，为重症高危人群，可推荐感染后5 d内抗病毒治疗8。甲减患者管理若患者无明显不适，可于新冠感染后24周评估甲功。若患者感觉明显不适，建议及时进行甲功检查，以调整药物治疗方案。畏寒、乏力、浮肿等甲减表现提示应增加左甲状腺素（levothyroxine，LT4）剂量；怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多等甲亢表现提示应减少LT4剂量，同时评估是否存在甲亢。应注意含有利托那韦药品与LT4之间存在潜在的相互作用，使用LT4治疗的患者应监测甲功，至少是用药和停药后4周。老年女性应警惕黏液水肿性昏迷，患者表现为严重甲减合并低体温、低钠血症、高碳酸血症和低氧血症。患者应及时开始LT4治疗，同时吸氧、注意保持体温、纠正水电解质紊乱、抗菌药物、升压和糖皮质激素治疗2,9。需注意既往有桥本甲状腺炎病史的患者，新冠感染后易出现甲功变化，建议及时进行甲功检查。若游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）降低，促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）升高，应考虑LT4替代治疗；若FT4正常，TSH升高，可暂缓LT4替代治疗，监测甲功；若FT4升高，TSH降低，应与Graves病和亚急性甲状腺炎相鉴别。亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎是一种甲状腺感染性疾病，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤为特征表现。实验室典型表现为甲状腺毒症、红细胞沉降率（ery-throcyte sedimentation rate，ESR）升高，以及B型超声提示的甲状腺局灶性低回声改变10。新冠感染引起亚急性甲状腺炎的风险增加11。当出现甲状腺区域疼痛，尤其合并心悸多汗、手指震颤时，应考虑亚急性甲状腺炎的可能性，应及时评估甲功、ESR与甲状腺超声。注意亚急性甲状腺炎症状可与新冠感染的常见症状重叠，而非典型亚急性甲状腺炎甲状腺区域疼痛可不明显12。急性发作期治疗以缓解症状为主。患者应注意休息，进行抗病毒治疗。可使用受体阻滞剂控制症状，不建议应用ATD治疗。全身症状较重、甲状腺疼痛剧烈时需采用足量糖皮质激素治疗。泼尼松3040 mg/d，持续12周，根据个体情况，逐渐减量6。恢复期患者可出现一过性甲减，严重时可补充LT4，待甲功恢复后停用。同时注意休息、避免劳累，预防再次感染。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突制定本指南的专家组成员（以下按照姓氏笔画排序）王卫庆（上海交通大学医学院附属瑞金医院）宁光（上海交通大学医学院附属瑞金医院）叶蕾（上海交通大学医学院附属瑞金医院）母义明（中国人民解放军总医院）成金罗（南京医科大学附属常州第二人民医院）朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）刘礼斌（福建医科大学附属协和医院）刘建民（上海交通大学医学院附属瑞金医院）李玲（中国医科大学附属盛京医院）肖海鹏（中山大学附属第一医院）单忠艳（中国医科大学附属第一医院）赵志刚（河南大学附属郑州颐和医院）赵家军（山东第一医科大学附属省立医院）姬秋和（空军军医大学西京医院）参考文献1McDermott MT.HyperthyroidismJ.Ann Intern Med,2020,172(7):ITC49-ITC64.2Chaker L,Razvi S,Bensenor IM,et al.HypothyroidismJ.Nat Rev Dis Primers,2022,8(1):30.3Scappaticcio L,Pitoia F,Esposito K,et al.Impact ofCOVID-19 on the thyroid gland:an updateJ.Rev En-docr Metab Disord,2021,22(4):803-815.4Poma AM,Basolo A,Bonuccelli D,et al.Activation oftype and type interferon signaling in SARS-CoV-2-positive thyroid tissue of patients dying from COVID-19J.Thyroid,2021,31(12):1766-1775.5Boelaert K,Visser WE,Taylor PN,et al.Endocrinologyin the time of COVID-19:management of hyperthy-roidism and hypothyroidismJ.Eur J Endocrinol,2020,183(1):G33-G39.6中华医学会内分泌学分会,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,中华医学会核医学分会,等.中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南J.中华内分泌代谢杂志,2022,38(8):700-748.7Burch HB,Cooper DS.Anniversary review:antithyroiddrug therapy 70 years laterJ.Eur J Endocrinol,2018,14内科理论与实践2023年第18卷第1期179(5):R261-R74.8中华医学会呼吸病学分会危重症学组,中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组.奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见EB/J.中华结核和呼吸杂志,2023.https:/ L.Myxedema comaJ.Endocrinol Metab ClinNorth Am,2006,35(4):687-698.10 Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.ThyroiditisJ.NEngl J Med,2003,348(26):2646-2655.11Ahn HY,Choi HS,Ha S,et al.Incidence of subacutethyroiditis during the COVID-19 pandemic in South Ko-rea using the National Health Insurance Service DatabaseJ.Thyroid,2022,32(11):1299-1306.12Muller I,Cannavaro D,Dazzi D,et al.SARS-CoV-2-related atypical thyroiditisJ.Lancet Diabetes Endocrinol,2020,8(9):739-741.（收稿日期：2023-01-15）（本文编辑：田甜）内科理论与实践杂志由国家教育部主管、上海交通大学医学院附属瑞金医院主办，为中国科技核心期刊，国内外公开发行，被“中文科技期刊数据库（全文版）”及“中国期刊全文数据库（CJFD）”收录。为广大医务工作者、特别是内科医师的学术交流、讨论提供更广阔的空间。办刊宗旨：提高临床内科医师的理论水平和诊治技能，拓宽临床诊断思维，丰富诊治经验，以综合提高对内科疾病分析、诊断、鉴别诊断、治疗、病情观察和预后判断的能力。办刊特色：以提高诊断、辨别和分析能力为目的，突出基础理论与临床实践相结合，重点报道和介绍内科跨专业或交叉性疾病，提高和拓展药理知识，系统介绍随时代发展要求临床内科医师需掌握的新知识。栏目及内容：述评、专家论坛、论著、临床疑难病例讨论、临床药理、生理和病理生理讲座、综述、临床诊治经验、新技术应用。充分反映现代内科学的新理论、新知识、新技术、新方法和新治疗。内科理论与实践杂志为双月刊，大16开，64页，采用全铜版纸，每期定价18元，全年定价108元。国内统一连续出版物号：CN 31-1978/R，国 际 标 准 连续出版物号：ISSN1673-6087，邮发代号：4-797。欢迎广大医师积极投稿，并向当地邮政局或直接向杂志编辑部订阅！地址：上海市瑞金二路197号瑞金医院科教大厦15F邮政编码：200025电话：021-54653351，021-64370045-611532E-mail：（内科理论与实践编辑部）内科理论与实践杂志征稿、征订启事 简讯 15