甲状腺术后低钙血症影响因素及护理干预的研究进展_汲冬冬.pdf

363Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.3护理实践与研究 2023年2月第20卷第3期【摘要】在甲状腺手术完成后，患者低钙血症的发生风险较高，此并发症可引发一系列不良后果，如癫痫、哮喘等，严重时会造成窒息、心跳骤停等，对患者术后生活质量造成影响。关于甲状腺术后低钙血症的影响因素有很多，其中包括手术的、血清指标的影响等，对影响因素进行分析总结，有助于制定适合患者的治疗方法，同时护理干预有助于降低低钙血症的发生风险，能够确保患者术后获得理想的预后。鉴于此，本文旨在综述甲状腺术后低钙血症的影响因素及护理干预措施，为临床获得理想的手术效果提供有力借鉴。【关键词】甲状腺手术；低钙血症；影响因素；护理干预；研究进展中图分类号R473.6 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.03.010甲状腺术后低钙血症影响因素及护理干预的研究进展基金项目：河南省医学科技攻关计划联合共建项目（编号:LHGJ20210053）作者单位：450000河南省郑州市，郑州大学人民医院通信作者：成巧梅，女，硕士，主任护师汲冬冬刘亚平张恒孙文聪罗园园李秀秀成巧梅对于甲状腺癌等相关疾病，应用甲状腺全切术是最为合适的1。由于甲状腺处于颈部甲状软骨下方，靠近器官两旁与血管、神经，手术操作过程中易损伤血管、神经，术后甲状旁腺素指数偏低，容易增加低钙血症的发生风险2。对甲状腺术后引发低钙血症的影响因素进行分析，有助于对低钙血症起到重要的防治意义，因此临床医务工作者有必要充分掌握甲状腺术后低钙血症的影响因素，并密切关注低钙血症的高危人群，并制定有效的护理干预措施，将低钙血症的发生风险降至最低3，可确保手术效果，改善甲状腺患者的预后。1手术对甲状腺术后低钙血症的影响因素1.1手术易降低甲状旁腺功能甲状腺切除术不仅会损伤甲状旁腺，也会引起血运障碍，最终导致甲状腺旁腺功能下降。甲状腺下动脉是甲状旁腺的主要血液供应途径，术中若操作不当，或者是甲状腺旁位置无法清晰辨认、术者的保护技巧不成熟等因素，均会造成甲状腺下动脉的误扎或损伤，进而产生甲状旁腺血运障碍，造成甲状旁腺的缺血性坏死。Lale 等4研究表明，误切1 枚或者误切多枚甲状腺患者出现暂时性低钙血症的发生率较高。除此之外，手术范围不仅与低钙血症发生率有关，低钙血症的严重程度也需要根据手术范围而开展判断。在常见情况下，患者手术范围越大，那么其甲状腺功能所受到的影响也越大，术后低钙血症发生率也就越高。王晨一等5对甲状腺术后低钙血症发生的影响因素进行分析，结果显示，与无低钙血症甲状腺术后患者相比，存在低钙血症甲状腺术后患者的切除范围更大。说明甲状腺切除范围越大，低钙血症的发生风险就越高。在术中辨认，且保留 2 枚以下的甲状旁腺发生永久性低钙血症的风险最大。很多专家建议，在手术开展时，若没有办法将甲状旁腺给予保留，那么就需要开展常规自体移植术。但目前未有研究证实术后甲状腺功能的恢复与移植术后的甲状旁腺存活有关，因此经移植术后的患者，其甲状腺功能能否恢复正常功能，目前争议较大。1.2围术期准备所造成的影响在开展手术前，患者需要禁食、禁饮，手术也会产生一系列应激反应，这些因素均会使得手术时间有所延长，手术开展中，患者需要大量补液，使得血液得到稀释，上述因素不仅会使得机体钙离子浓度产生稀释，同时也会使得钙离子排泄速度加快，从而在一定程度上使得暂时性低钙血症的发生风险增高。1.3增加钙降素分泌手术开展时，挤压、牵拉等操作会刺激甲状旁腺，使其在术中发生损伤，这是由于甲状腺会进一步减弱对降钙素的拮抗作用，使降钙素加快分泌。降钙素离子所具有的调节作用快速而短暂，其具有较快的启动时间，1 h 内便可达到高峰值，患者体内的钙离子浓度会因此而受到影响。汪惠惠等6对628 例甲状腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，将入选患者根据预后情况分为预后良好组与预后不良组，结果显示，预后良好组的降钙素水平低于预后不良组，提示降钙素是甲状腺术后理想的预测指标，有助于为改善手术预后提供参考价值。364Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.3护理实践与研究 2023年2月第20卷第3期2生化指标对甲状腺术后低钙血症的影响2.1钙离子钙离子是有效反映低血钙是否发生的重要指标，人体在正常情况下，其钙离子浓度 2.22.6 mmol/L。当钙离子浓度低于 2.0 mmol/L 以下，或者患者表现出面部抽搐、肌肉痛、四肢麻木等症状时，既可确诊为低钙血症7。另外，手术完成后的2448 h，患者易出现危及生命的低钙血症症状，对于大部分患有低钙血症的患者来说，其钙离子水平呈现降低趋势，且每个患者下降程度不一。在手术结束后的 823 h 内，对患者的钙离子水平变化趋势进行监测，能够有效判断患者的甲状旁腺功能情况。当钙离子不足 2.0 mmol/L，提示患者存在甲状腺功能减退，若钙离子在 1.50 mmol/L 以下，提示患者为甲状腺功能不全。国外研究表明8，甲状腺术后12 h、20 h，对患者的钙离子水平进行预测，不同时点间未见明显区别，术后 6 h、24 h 的钙离子水平明显更高，且其不足1.90 mmol/L时，患者存在低钙血症，术后 24 h，患者钙离子水平在 1.95 mmol/L 以上，且与术前相比，其降低 0.30 mmol/L 以下，提示患者安全，达到出院标准。2.2甲状旁腺素（PTH）很多学者对 PTH 水平预测甲状腺术后低钙血症的发生发展均做了以下论述和研究。金德斌等9以某院收治的行甲状腺全切术的 86 例患者为观察对象，根据术后是否并发低钙血症分为低钙血症组与无低钙血症组，研究显示，手术开始时，PTH 明显低于入院时，此时应预防低钙血症的发生，而在手术结束时，PTH 为 84.3%，应该警惕症状性低钙血症的发生。表明手术结束时 PTH 下降百分比与手术开始时比较更为准确，手术结束时，PTH 可作为低钙血症的预测指标，有助于指导术后补钙。何盼等10选择 70 例行甲状腺手术患者为研究对象，将其分为低钙血症组与无低钙血症组，旨在探究 PTH 与甲状腺术后低钙血症发生的相关性。结果显示，低钙血症组的双侧腺叶切除术患者比例明显高于无低钙血症组，术后 1 h、1 d、3 d，低钙血症组的 PTH 均低于无低钙血症组，且 PTH 水平与低钙血症发生率呈现负相关性，说明甲状腺手术后 1 h、1 d、3 d的 PTH 水平与术后低钙血症的发生具有密切关系。张莉等11对甲状腺术后低钙血症发生因素进行了分析，结果显示，约 34.46%的老年甲状腺术后患者会并发低钙血症，根据 Logistic 回归分析，术后1 d 的 PTH 水平 2.5 pmol/L 是老年甲状腺术后发生低钙血症的保护因素。Yazcolu 等12发现，与术前相比，手术结束后 6 h 内，患者的 PTH 值降低幅度超过 40%，则预测术后诱发低钙血症敏感度为100%。它们两者之间具有相关性，具有一定的参考意义。PTH 的特异度远远不及钙离子的敏感度，但在手术结束后较短时间内，其预测价值依然较高。2.3钙离子联合 PTH 的预测价值钙离子与 PTH 之间存在的关系为负反馈调节，当患者钙离子浓度在 1.88 mmol/L 以下时，PTH 浓度就会增加 510 倍。而一些患者发生低钙血症，其 PTH 水平处于正常范围内，但患者仍然存在甲状旁腺功能减退。其原因在于，低钙血症无法排除在外，其所产生的刺激使得甲状旁腺对应增多，对于术后低钙血症发生的预测，PTH 表现出较差的特异度，钙离子预测低钙血症的敏感性较差，因此术后使 PTH 联合钙离子检测可取得较为理想的敏感度和特异度。国外专家证实13，在甲状腺全切除术后联合检测术后 6 h 的血清钙离子和 PTH 有助于预测低钙血症，其敏感度和特异度均可达到 100%，故两种指标在术后早期联合检测具有较高的预测价值，对甲状腺术后低钙血症的预测具有较高的价值。2.4维生素 D对于骨代谢通路来说，维生素 D 是其比较重要的成员之一，其和降钙素、PTH 一样，能够有效调节钙磷代谢的平衡。维生素 D 能有效促进肠道吸收，对钙磷的吸收具有促进作用，同时也能帮助肾脏实现对钙磷的重吸收，从而维持钙磷代谢的平衡。褚永权等14选择 220 例行甲状腺切除术患者作为研究对象，研究分析了患者的维生素 D 水平，并进一步对维生素 D 水平与术后低钙血症发生的关系进行分析，结果显示，维生素 D 缺乏者的低钙血症发生率较高，明显高于维生素 D 正常水平者，维生素 D缺乏者术前的 PHT 明显高于维生素 D 正常水平者，故甲状腺术后维生素 D 与术后低钙血症发生存在较强的相关性，故术前维生素 D 可预测甲状腺术后低钙血症的理想指标。临床多数研究均表明，维生素D 有助于维持甲状腺术后血钙水平的稳定性。袁建明等15对甲状腺术前、术后患者分别给予维生素D3，结果显示，术前、术后患者的低钙血症发生率分别为 1.5%、8.53%，而未给予维生素 D3的患者，其低钙血症的发生率为 17.2%，研究还显示，术前给予患者维生素 D，患者的 5 年复发率为 39.8%，5年生存率高达 86.6%，略优于术后和未应用维生素D 患者。提示不管是术前还是术后，给予患者维生素 D3均能降低低钙血症的发生风险，而术前给予365Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.3护理实践与研究 2023年2月第20卷第3期患者维生素 D 更有优势，但对甲状腺术后患者预后无明显影响。国外专家16亦发现，在接受甲状腺切除术的患者中，术后补充维生素 D 患者的静脉补钙发生率最低，可见给予患者维生素 D 和钙剂能对甲状腺术后低钙血症的发生风险起到预防作用，维生素 D 预测效果也非常理想。2.5镁离子镁离子的化学特性与钙离子极为相似，其能在稳态调节中，表现出相同的稳定调节系统，如小肠的吸收、排泄、肾小管的重吸收等。在多种调节系统中，镁离子与钙离子之间能够互相影响及作用。临床数据表明，在甲状腺手术结束后，患者的镁离子浓度呈现明显降低趋势，尤其是对于合并低钙血症的患者来说，12.41%的患者合并低镁血症，其发生风险在低钙血症患者中呈现明显增加趋势，可见在甲状腺术后，患者镁离子的变化情况与血钙浓度之间存在紧密的关系。但低镁血症是否能有效预测甲状腺术后低钙血症的发生风险目前学界未达成共识。张景华等17研究显示，甲状腺术后患者的血磷水平呈现增高趋势，血镁呈现降低趋势，但其在低钙血症发生中未起到任何作用，而国外专家亦认为，术后低钙血症的独立危险因素并非低镁血症。3其他影响因素甲状腺术后诱发的低钙血症受多种因素影响，除了上面所说因素外，还有以下几点其他因素：年龄。一般情况下，老年群体骨质疏松的发生风险较高，特别是绝经期女性，其骨质疏松发生率更是居高不下18。老年人发生肾功能降低的风险更高，或者表现出缺乏 PTH 的症状。患者对肾脏所形成的活性维生素 D 的调节能力一般处于降低趋势，肠道钙吸收进一步降低，骨质疏松发生风险就更高。老年患者引发骨质疏松，其钙储备不足，使得术后更易发生低钙血症。性别。临床发现，女性群体在甲状腺术后更易诱发低钙血症。这是因为女性的甲状旁腺处于甲状腺包膜内，故低钙血症发生率较高。另外，性别不同所造成的差异，可能是性类固醇影响 PTH 的分泌，也可能是细胞信号通路之间的遗传变异所致的。疾病。对于存在肾功能不全等疾病的患者来说，手术结束后，患者可能存在不同程度的钙离子水平降低，这主要是因为肠道减少了对钙的吸收。另外，术前二次手术、术前服用糖皮质激素类药物、甲状腺功能异常也和甲状腺术后引发低钙血症密切相关19。肠道菌群。近年研究的热点为肠道菌群与内分泌系统的研究。部分研究者认为甲状腺疾病与肠道菌群存在一定的相关性20。国外学者发现，甲状腺炎患者肠道菌群产生变化，并对机体代谢组学产生影响。目前已有研究证实外科手术会对肠道菌群稳定性产生影响