价值医疗视角下早期结直肠癌症筛查服务设计研究_周思琦.pdf

关注思考产业2023年2月 第36卷 第4期设计DESIGN024摘要：从服务设计角度研究居民对结直肠癌症筛查的认知、需求和体验问题,提出提高筛查率的设计策略。采用以患者为中心的定性研究方法,结合无锡市消化道疾病筛查项目,通过结构化问卷调查、深度访谈和工作坊探讨影响结直肠癌筛查率的因素。研究发现对早筛的认识不足、可及性低和筛查体验不佳是导致筛查率低的主要因素。从价值医疗的疗效、成本和满意度出发重构筛查流程,为推动早癌筛查早诊早治工作提供借鉴和策略建议。关键词：早癌筛查 结直肠癌 服务设计 患者体验 价值医疗中图分类号：TB472 文献标识码：A 文章编号：1003-0069（2023）04-0024-03Abstract：The aim of this paper is to investigate the issues of residents perceptions,needs and experiences of colorectal cancer screening through service design approach,and to propose design strategies to improve screening rates.Using a patient-centered qualitative research approach,a structured questionnaire,in-depth interviews and workshops were used to explore the factors affecting colorectal cancer screening rates in conjunction with the Wuxi Gastrointestinal Disease Screening Program.The study found that low awareness of early screening,low accessibility and poor screening experience were the main factors contributing to low screening rates.Redesign the screening process in terms of efficacy,cost and satisfaction from value-based healthcare methodology,and provide strategic recommendations to promote early screening rate.Keywords：CRC screening Service design Human-centered Patient experience Value-based healthcare江南大学 周思琦 肖东娟价值医疗视角下早期结直肠癌症筛查服务设计研究RESEARCH ON THE SERVICE DESIGN OF EARLY COLORECTAL CANCER SCREENING FROM THE PERSPECTIVE OF VALUE-BASED HEALTHCARE引言结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,我国是结直肠癌高发国家,发病率逐年上升,每年新发病例过百万,约占全球总数的1/2,是提高我国人民健康水平的主要阻碍1。癌症的早期诊断在癌症防治中占举足轻重的地位,降低结直肠癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题。我国目前存在着早期癌症预防知识普及率低,人群筛查依从性不高,筛查成本高效率低等问题。“健康中国2030”规划纲要 提出要将我国癌症五年生存率整体提升15%的目标。为实现此目标,需要运用服务设计思维,从价值医疗的角度,优化早癌筛查服务的流程和体验,提高大众对早癌筛查的认知意识,推进更深层次的早期癌症筛查和早诊早治工作。一、价值医疗视角下早期结直肠癌症筛查现状研究（一）价值医疗理论：医疗保健正跨越医院的界限,为了满足对护理的新需求,所有医疗保健相关专业人员和患者之间需要新的协作方式。价值医疗（Value-based healthcare,VBHC）正受到越来越多的关注,这是一种重视患者体验并进行学习和改进的医疗质量概念。价值医疗由哈佛大学迈克尔波特教授于2006年提出,其核心是以患者价值为中心,追求医疗服务的性价比最优。价值医疗的定义和应用因特定的医疗保健环境而异,目前国内研究对价值医疗的阐述主要集中在临床结果上,缺乏对医疗效果可及性和满意度方面的探讨。价值医疗倡导从传统医疗服务转向“以人为本的一体化服务（PCIC）”,实现医疗保健供给方与需求方利益的平衡,弥补过去只强调服务数量而忽视医疗质量和效率的不足,从而提高公平可及获得医疗卫生服务的机会2。（二）早期结直肠癌症筛查现状：结直肠癌（colorectal cancer,CRC）是我国第三大常见癌症,是死亡率第二高的癌症之一3。现阶段我国结直肠癌的早期诊断率低于10%,85%以上的结直肠癌确诊时已是晚期1。现有证据表明,早期筛查可以显著降低疾病的死亡率和医疗负担,全球部分国家已实行基于国家政策的大规模人群筛查。中国结直肠癌筛查始于20世纪70年代,存在人群筛查和伺机筛查两种模式。人群筛查计划和治疗费用昂贵,且需要良好的医疗保健系统,中国幅员辽阔,人口众多,社会经济发展水平因地区而异,目前还没有简单有效的筛查工具来启动全国性的人口筛查。为改变我国结直肠癌发病率和死亡率双高和早期诊断率低下的现状,早癌筛查体系亟待优化推广。（三）通过服务设计推行早癌筛查价值医疗模式：随着全球健康问题的突出,设计介入健康提出新的解决方式也越来越受到重视,设计所能提供的不仅是产品本身,更是服务与体验,以及生活方式的创新4。就早期癌症筛查而言,结合价值医疗模式推行具有多方面的优越性,可以实现患方、医方和医保支付方的效果最优化,实现各利益主体的共赢。波特提出的医疗价值转型战略5,核心是改变医疗服务提供方的组织形式,围绕患者需求组织,定义诊疗单元,衡量每单元内患者的结果和成本进行支付,整合护理提供系统,扩大服务范围。服务设计是一种以人为本、整体迭代的方法,采取以行动为导向的方法,可以提供超越解释性研究的机会,将研究的严谨性与促进医疗保健价值转型关联起来6。文献研究发现,服务设计已经应用于某些早期癌症筛查研究中,苏格兰和爱尔兰乳腺癌筛查计划展示了通过以患者为中心的筛查前-中-后模型提供高质量的筛查服务;M.Gabriela Sava等学者提出了一个肠癌筛查医患联合框架,通过医患协作来调整策略,提高低收入人群的癌症筛查率7。本研究旨在从服务设计的角度探索人群对早期结直肠癌筛查的认知、需求和体验,通过定性研究方法,开发患者体验地图,以识别服务设计介入改善患者体验,以此提出促进早癌筛查向价值医疗模式转型的设计策略。二、早期结直肠癌筛查服务现状调研与分析本研究遵循IDEO Design Thinking过程：共情-定义-发散与探索-原型-测试-设计,通过问卷调研、深度访谈、实地观察等方法,研究分析无锡市早癌筛查现状和存在的痛点。（一）筛查流程调研分析：通过网络随机问卷调查40岁以上人群对于结直肠癌症早筛的认知程度和态度问题,共计回收有效问卷466份;半结构化深度访谈筛查用户38人和医护专家6人,详细了解结直肠癌疾病病症、早筛流程和服务等内容。如图1所示,无锡市结直肠癌筛查分为准备阶段、初筛和精筛阶段,首先确定筛查计划,划定筛查人群,组织医护和社区工作人员培训,线下发动健康宣教,针对45-74岁社区在籍人口进行入户/现场初筛问卷调查和粪便隐血检查,根据便检及流调结果判定入组人群,对入组人群进行肠镜检查,建立干预随访。（二）以患者为中心的筛查旅程分析：以筛查时间为脉络,将筛查旅程划分为筛查前-初筛-精筛前-精筛-筛查后5个阶段,根据问卷和访谈结果,将筛查服务接受者的行为、情感、医患交互点及环境等接触点可视化呈现,如图2用户旅程图所示。由图可看出,早期结直肠癌症筛查存在着动机不足、可及性低和体验不佳等方面的问题。DOI:10.20055/ki.1003-0069.000476关注思考产业设计DESIGN0251.筛查动机不足。多数恶性肿瘤没有明显的早期症状,当出现症状就医时,常常已经到了中晚期。大部分受访者表示如果有这样的机会,愿意接受早癌筛查,只是缺乏获取信息的渠道。受社会地位、经济条件、卫生资源等因素影响,部分受访者对早期癌症筛查的重要性认识不足,缺乏遵从筛查的动机和信任感,怕麻烦以及对癌症的恐惧心理也使普通百姓忽视了进行相关检查,错过检测治疗的最佳机会。2.早癌筛查可及性低。（1）可获得性低。常规体检缺乏早期癌症筛查专项检查项目。大规模的人群筛查尚未覆盖完全,正在开展的人群筛查项目多为试点,所覆盖的人口有限。早癌防治与管控属公共卫生问题,社区医院应承担宣教和组织筛查的职能,由于缺乏专业医生和配套医疗设施设备,无法履行人群筛查的职责。（2）等待时间长。当前无锡市早癌筛查项目是基于社区的人群筛查,由社区医院和三级医院承担,区政府和疾控中心支持。抽样的人群筛查过程中,免费覆盖全部筛查人群,由街道工作人员挨家挨户上门进行初筛问卷的发放和指导填写,初筛阶段需花费大量人力成本和时间成本,步骤繁琐,效率低下。筛查人群在无准备情况下被动接受短暂的初筛检查,尚未了解早筛益处,通常需要2-3月时间才能获得结果反馈,因此难以建立对早筛的信任感和依从性。（3）服务能力匮乏。早期癌症筛查的困难还在于精准判断,需要经验丰富的专业医生进行检查并解释结果,目前缺乏大量的专业医生。从患者被告知初筛结果到进行肠镜精筛,需要月余时间,患者无法自由选择精筛时间和行无痛肠镜,对精筛参与率有一定影响。3.精筛体验不佳。肠镜检查是诊断早期结直肠癌的“金标准”,对于初筛结果为阳性的患者,需要进行肠镜检查。作为一种侵入性检查,肠镜具有不适感。另外,在检查前,患者要进行充分的肠道准备工作,若清肠不到位,易影响检查结果的准确度,加之心态紧张、等待时间漫长,准备过程复杂等因素,导致精筛体验不足甚至放弃肠镜精筛检查的情况,从而无法及时发现早期病变。可以明确的是,在癌症发展的前期加大对早癌筛查的投入是具有高效益的,因此开展行之有效的筛查服务尤为重要。将改善早癌筛查服务体系的问题置于价值医疗的视角之下,则转化为如何提高筛查率、如何降低筛查成本以及如何提高满意度的问题。三、价值医疗视角下的早癌筛查服务设计针对当前的早癌筛查服务现状所面临的问题和挑战,研究团队聚焦筛查旅程中的筛查前到精筛前阶段,围绕价值等式的三个要素：疗效、成本和满意度,通过服务触点设计,降低筛查成本提高医患满意度,提升整体筛查服务系统的效率,并在无锡市早期消化道疾病筛查项目中进行初步试点的实践尝试。图1 无锡市结直肠癌筛查流程图2 用户旅程图周思琦等：价值医疗视角下早期结直肠癌症筛查服务设计研究关注思考产业2023年2月 第36卷 第4期设计DESIGN026参考文献1 中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海)J.中华健康管理学杂志,2019(05):376-386.2 石晶金,晏雪鸣,王淼,等.价值医疗推动我国医疗服务模式转型J.中国医院,2021,25(1):30-32.3 Sung,H,Ferlay,J,Siegel,R,et al.Global cancer statistics 2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countriesJ.CA Cancer J Clin,2021:71:209-2494 张明.张明：健康中国，需要设计升维J.设计,2021,34(10):76-78.5 Porter,Michael E.What is value in health care