家族性渗出性玻璃体视网膜病...视网膜脱离的手术治疗及进展_赵紫薇.pdf

文献综述家族性渗出性玻璃体视网膜病变相关视网膜脱离的手术治疗及进展赵紫薇，彭 婕，赵培泉引用：赵紫薇，彭婕，赵培泉 家族性渗出性玻璃体视网膜病变相关视网膜脱离的手术治疗及进展 国际眼科杂志；（）：基金项目：国家自然科学基金项目（）；上海市青年科技英才扬帆计划项目（）；上海申康医院发展中心促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划关键支撑项目（）作者单位：（）中国上海市，上海交通大学医学院附属新华医院眼科作者简介：赵紫薇，硕士，研究方向：小儿玻璃体视网膜疾病。通讯作者：赵培泉，眼科主任，博士研究生导师，研究方向：小儿及成人复杂玻璃体视网膜疾病 收稿日期：修回日期：摘要家族性渗出性玻璃体视网膜病变（）是一种遗传性视网膜血管疾病，最典型的临床特征是周边无血管区，病情进展可导致视网膜脱离，晚期可继发白内障、青光眼、角膜混浊甚至眼球萎缩，是亚洲儿童、青少年视网膜脱离的主要原因之一。相关视网膜脱离主要通过手术治疗，包括玻璃体切除术、巩膜扣带术，有时联合视网膜光凝术、抗血管内皮生长因子（）治疗等。手术方式选择有赖于详细的术前、术中评估，包括患眼分型、分期、纤维增殖情况和眼前段并发症等，不同分期患眼解剖及视功能预后大不相同。孔源性视网膜脱离成年患者的手术复位率较为理想，而牵拉性视网膜脱离儿童患者手术复位率相对较低。低龄、晚期患者手术难度大、预后不良，手术治疗策略存在争议。本文就 相关视网膜脱离的手术治疗效果与进展进行综述。关键词：家族性渗出性玻璃体视网膜病变；视网膜脱离；手术治疗；视网膜复位；小儿玻璃体视网膜手术；巩膜扣带术；玻璃体切除术：，：（）；（）；（），：，：（），（），（），（），：；：，（）；（）：引言家族性渗出性玻璃体视网膜病变（，）是一种遗传性的血管生成异常导致的玻璃体视网膜疾病，于 年由 和 国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：首次报道，主要表现在不同程度的深层和周边次级血管发育缺失或异常。在全年龄均有病变发展、威胁视力的可能，但儿童期发展更为迅速。病变发展可导致视网膜脱离，晚期可继发白内障、青光眼、角膜混浊甚至眼球萎缩。随着我国早产儿视网膜疾病筛查的全面展开，早产儿视网膜病变（，）常能早期发现、治疗，因而发展至视网膜脱离的 患儿减少。常见于足月儿，早期发现更为困难，是儿童、青少年视网膜脱离的主要原因之一。相关视网膜脱离主要通过手术治疗，手术方式选择依据于患眼分型、分期、纤维增殖情况和前段并发症等，不同分期患眼解剖及视觉预后大不相同。目前国内外不乏对 相关视网膜脱离的研究，但各研究存在一些问题，如单项研究总病例数少、晚期病例数更少、各研究中视网膜复位率差异较大等。晚期（即 期，全视网膜脱离）患者常无功能视力，可合并纤维增殖和前段异常、手术难度大、预后差，以往对其手术治疗总体持保守态度，但近年有研究提出部分晚期患者可受益于手术治疗。本文就 相关视网膜脱离的手术治疗效果与进展进行综述。流行病学 的临床表现与早产儿视网膜疾病类似，但患儿常无早产史、吸氧史，约 的患者具有家族史。患者常为双眼发病，单眼 仅占 以下。随着对 临床认知的深入，、欧宝等广角眼底成像系统的推广，近年来 的检出率大幅增加。在我国婴幼儿中的发病率约为，一项多中心的前瞻性研究对 名新生儿进行眼部筛查，报道 在非早产儿中发病率占。发病机制、基因的突变被证实与 有关，其中 突变最为常见。其机制涉及常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或 连锁隐性遗传，主要与 和 信号通路异常有关，当、和 形成的复合物与经典 或 信号结合后产生细胞内信号，该信号可以抑制细胞内 的降解，增加细胞核内 的浓度。在细胞核内通过与 形成复合物从而与靶基因结合，启动靶基因的转录。而当 信号通路异常时，会影响血管内皮细胞的增殖和迁移，造成 血管发育迟缓的表型。阳性家族史有助于诊断，但阴性家族史并不能排除 的可能。临床特征 具有不对称性、异质性，即同一患者双眼病情轻重可能完全不同，而具有同一基因型或同一家系的患者病情轻重亦可完全不同，且病情终身可能活动、进展。最典型的临床特征是周边无血管区，血管交界处可出现新生血管，继发纤维增殖表现，血管异常渗漏，表现为视网膜内、下的黄白色渗出。纤维血管膜牵拉视网膜导致血管走形僵直、血管弓夹角变小、黄斑异位、镰状视网膜皱襞等。研究发现，先天性镰状视网膜皱襞引起的视网膜脱离以 牵 引 性 视 网 膜 脱 离（，）（）和 孔 源 性 视 网 膜 脱 离（，）（）为主，渗出性视网膜脱离（，）少见。严重病例可继发白内障、前房消失、青光眼、角膜变性，甚至眼球萎缩。相关的 患者中，性别分布以男性为主，如 等研究中男女比为 ，等研究中男女比为，等研究中男女比为 ，但其样本量均较小，不具有一般性。等研究报告的 相关视网膜脱离中，患者具有外伤史，等研究中该比例为，外伤是 患眼发生 的诱因之一。分期 年 等首次提出 分期系统。年 等在此基础上提出了新的分期标准并被广泛运用，期为视网膜周边无血管区或视网膜内新生血管形成；期为视网膜周边无血管区伴视网膜外新生血管形成；期为不累及黄斑的视网膜脱离；期为累及黄斑的视网膜脱离，前 期依据是否伴有渗出又分为 无渗出型和 有渗出型；期为全视网膜脱离，其中 为宽漏斗型，为闭漏斗型。手术方式 临床表现多变，进展难以预测，使得治疗方案难以标准化，其治疗方式取决于视网膜脱离的主要机制。相关视网膜脱离的手术治疗主要采用玻璃体切除术（，）、巩 膜 扣 带 术（，），有 时 联 合 视 网 膜 光 凝 术（）、抗 血 管 内 皮 生 长 因 子（，）治疗等。巩膜扣带术 一般而言，周边视网膜裂孔导致的 和以周边到赤道部为主的牵引可以行 术，尤其是对于屈光 介 质 清 晰，无 明 显 增 殖 性 玻 璃 体 视 网 膜 病 变（，）、后极部无裂孔的患者。术作为外眼手术，不破坏内眼结构；保留了晶状体，防止视觉发育期因无晶状体眼导致的斜视、弱视；在纤维增殖稳定后，硅海绵可取出以解除对眼球发育的限制。因而 术可作为手术治疗的首选方案，许多手术者在不断探索、拓展 相关视网膜脱离行 术的适应边界。等研究认为当纤维增殖在视网膜周边部且范围小于 个象限时，可行 术。何广辉等研究认为，对于 分期小于 期，分级小于 级，裂孔较小且位于赤道部或赤道前，视网膜脱离范围小于 个象限，视网膜增生下膜为主，视网膜活动度较好的患者，首选 术；对于 分期 期以上，分级 级以上，裂孔较大，位于赤道后，视网膜增生前膜为主的患者，首选 手术。等研究认为，对于 分期 或 期，分级 或 级的 患者可行巩膜环扎联合冷冻术，尤其是周边多发裂孔时，疗效较好。术还可期联合 术，用以处理因玻璃体黏附难以去除而残留的周边牵引。研究表明，术不仅能解除周边视网膜牵引，还可能导致视网膜对 的敏感性下降，减少增殖，。，：玻璃体切除术广义的玻璃体手术包括保留晶状体的玻璃体切除术（，）、晶状体切除术（）、晶 状 体 切 除 联 合 玻 璃 体 切 除 术（）、分期晶状体切除术和玻璃体切除术（）。术的适应证为严重的玻璃体积血、视网膜脱离伴视网膜前纤维增殖牵拉，不能通过巩膜外加压复位。术的目的是去除增殖膜，吸除异常的玻璃体 玻璃体积血，降低 水平。术的关键是解除牵拉，包括视神经、黄斑区异常玻璃体牵引，血管区分界处的玻璃体牵引，周边后极部之间的牵引。一般而言，患者的玻璃体、纤维增殖膜常紧密地黏附于视网膜前，后脱离困难，因此仅推荐在避免血管大量出血和医源性视网膜裂孔的前提下，尽可能解除牵拉，尤其是儿童患者。等对 期 存在牵拉性前膜（通过 证实）的患者进行预防性 术、视网膜前膜切除术，获得了良好的解剖和功能恢复。对晶状体透明的患者尽量保留其晶状体。等研究中 例 期 患者通过 术分离连至晶状体后的视网膜皱襞，术后，例患者皱襞回落至视网膜复位，术后所有患者晶状体保持透明。等对 例 期 患者行 术，从后入路将黏弹剂注入 间隙使镰状皱襞与晶状体后囊分离开从而保留了晶状体，术后随访所有患者视轴均清晰，避免了二次手术。这种手术方式手术指征较为严格，对皱襞与晶状体后囊接触的程度和面积及术者手术技巧均有较高要求。对于全视网膜脱离的患者，可使用抗 眼内注射降低血管活动性，后续行 术治疗，联合视网膜切开、松解、光凝，硅油、等填充，部分患者可实现解剖复位。目前，对于全视网膜脱离完全剥除玻璃体和视网膜前膜的利弊权衡仍存在争议。预期术后 严重，视网膜再脱离风险高，需慎重手术，尤其是患者“好眼”能满足日常生活需求时，更建议保守治疗，因为即使视网膜脱离术后解剖复位，患眼视力预后仍可能为光感或眼前手动。对于晚期、合并眼前段异常（角膜水肿、浅前房、继发性青光眼、瞳孔后黏连等）的患者是否进行手术治疗，以往持保守态度，但 等对无法合作体位的 期伴严重并发症的 患儿行 术，且仅使用透明玻璃质酸钠填充，能使视网膜部分展开附着，可能保留光感，避免眼球萎缩，术后 的患眼视网膜复位，患眼视网膜部分复位。对于前房消失、角膜进行性混浊或纤维血管增生活跃的患者，等推荐分期手术，期进行晶状体切除术、前房成形，挽救前房消失造成的角膜混浊或继发性青光眼，待角膜稍透明、血管活动性下降再行期剥膜，然而增加手术次数是否会加速角膜的失代偿需要进一步研究。视网膜光凝术无论患者行 术或 术，术中均需要根据情况予周边无血管区、新生血管渗漏激光治疗，以获得更佳的手术效果，但当纤维增殖已经形成时，激光治疗应仅应用于远离增殖的无血管区，以免造成视网膜裂孔。抗 治疗 抗 制剂被应用于 的治疗以控制纤维血管活动性，然而其最佳时机和药物剂量尚不确定，当纤维增殖广泛时，抗 制剂可能导致纤维血管增殖收缩，加重视网膜牵拉，甚至可能导致视网膜脱离。玻璃体手术前使用抗 制剂能降低血管活动性，防止术中玻璃体积血，但同时也有研究报告贝伐单抗的使用使纤维组织僵硬，使用玻切头去除时更加困难。抗 制剂存在进入体循环造成系统性影响的可能，雷珠单抗因半衰期短而相对更安全，一项前瞻性研究发现，雷珠单抗治疗 并未发现全身 的水平抑制。等研究发现视网膜下注射雷珠单抗可有效降低 期 儿童患者的血管活动性，有助于降低围手术期眼内出血的发生率，提高手术成功率。手术治疗预后目前关于 相关视网膜脱离的手术治疗及预后的研究数量有限，国内外各项研究报道的术后解剖复位情 况 和 视 力 预 后 差 异 大，多 数 样 本 量 较 少，见表，。因微创 术的革新，近 的手术更有参考意义。国内文献报道主要集中于 术，其视网膜复位率较为理想，这可能与国内手术开展时间晚、患者多为青中年、多为不伴严重 的 有关。一项纳入患者 眼的研究发现，术治疗 相关视网膜脱离的一次手术成功率为，多次手术成功率为。等研究中，的患者在平均 次手术后得到解剖复位，而的患者获得视力改善。手术治疗后视网膜复位率与患眼分期有关，、期患眼视网膜复位率可达 以上，期患眼视网膜复位率约为，而 的患者术后视力得到提高，。既往认为 期 患者常无功能视力、手术难度大、预后差，对其手术治疗持保守态度，但研究显示晚期合并眼前段并发症的患者可受益于手术，分期手术能挽救前房消失、角膜混浊、继发性青光眼，待角膜稍透明、血管活动性下降再行期剥膜可能使视网膜部分展开复位，保留光感，避免眼球萎缩，。严重的 是视网膜复位失败的主要原因，而术前严重的视网膜前纤维增殖往往伴随着术后。纤维血管增殖的特征因年龄而异，岁以下的 患者纤维血管增殖更为活跃，其血管化成分更多，更容易导致 范围扩大，快速进展；年龄较大的患者，纤维增殖以胶原成分为主，更为局限，进展慢，这可能是 的复位率总体比 更高，成年患者的复位率比儿童更高的原因之一。小结 相关视网膜脱离的手术治疗主要采用 术、术，术中有时联合视网膜光凝术、抗 治疗等。手术治疗的视网膜复位率与患眼分期、分型有关，近 的研究显示，、期 患眼视网膜复位率可达以上，期 患眼视网膜复位率约为 ，相关 成年患者的手术复位率较为理想，而 相关 儿童患者手术复位率相对较低，这可能与患者本身病情重、手术难度大、纤维血管增殖活跃、更易发生术后 有关，提示早期发现 患者、密切的临床国际眼科杂志