基于脉络学说“孙络-微血管...肌梗死再灌注后无再流的防治_袁国强.pdf

中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2 证治探讨 急性心肌梗死（AMI）发病凶险、病死率高，是严重危害人类健康的重大疾病，给社会和家庭带来巨大经济负担。中国心血管健康与疾病报告2019 显示，2002-2017年AMI是心血管病患者的主要死因，其中急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者最为危重。STEMI 冠脉再通治疗包括急诊经皮冠状动脉介入（PCI）和溶栓，恢复冠脉血流和心肌组织的再灌注治疗是当前国内外指南推荐的首选治疗1。然而，冠脉再通成功的STEMI患者，仍有30%60%2发生心肌无再流现象，导致心肌彻底坏死、心肌梗死面积扩大、左心室重构和心力衰竭，甚至恶性心律失常、心源性休克等严重并发症，严重影响患者近远期预后，成为AMI再灌注治疗时代心血管界的一大国际难题和研究热点。作为中医络病理论的重要学科分支，脉络学说提出“孙络-微血管”概念，而AMI再灌注后无再流则属于“孙络-微血管”病变范畴。本文将基于此探讨该病的病机与辨证分型治疗，以期为该病诊治提供新的思路与方法。1脉络学说与“孙络-微血管”概念中医学“脉”的概念具有三重含义：一是以运行血液为主的系统，二是心（肺）-血-脉循环系统中血液运行的通路，三是属于一个独立实体脏器奇恒之腑，有着自身的形态特点、生理功能及物质代谢特点。“脉络”是从脉逐层分支而出，运行血液、渗灌濡养、遍布全身的网络系统。脉络学说以胸痹心痛、真心痛、中风、心悸、心水、脱疽等脉络病变的发生发展规律、基本病理基于脉络学说“孙络-微血管”概念探讨急性心肌梗死再灌注后无再流的防治袁国强1常成成2王芳1刘霞1张凤虹1（1.河北以岭医院，河北 石家庄 050091；2.河北省中医心血管疾病临床医学研究中心，河北石家庄 050091）中图分类号：R541.4文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）02-0256-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.017【摘要】急性心肌梗死再灌注后无再流是目前心血管界的重要难题与热点研究领域。中医脉络学说提出“孙络-微血管”概念，以此作为切入点解析心梗后无再流的病机、治疗原则、辨证分型与组方用药；通络代表药物通心络胶囊在基础研究中显示出对心肌微血管结构和功能的良好保护作用，临床研究证实其在急性心肌梗死患者心肌无再流和再灌注损伤防治方面具有良好效果，为中医药参与急危重症抢救领域提供了有力证据支撑。【关键词】急性心肌梗死脉络学说孙络-微血管无再流Prevention and Treatment of No-reflow after Reperfusion in Acute Myocardial Infarction Based on theConcept of“Sunluo-microvessel”in the Theory of CollateralsYuan Guoqiang，Chang Chengcheng，Wang Fang，Liu Xia，Zhang Fenghong.Hebei Yiling Hospital，Hebei，Shijiazhuang 050091，China.【Abstract】No-reflow after reperfusion in acute myocardial infarction（AMI）is an important problem and hotresearch field in cardiovascular field.The theory of collaterals in TCM put forward the concept of“Sunluo-Microvessel”，which was used as the breakthrough point to analyze the pathogenesis，treatment principle，syndromedifferentiation and prescription of no-reflow after myocardial infarction.Tongxinluo capsule，a representative drugof collateral theory，showed a good protective effect on myocardial microvascular structure and function in basicresearch.Clinical studies have proved that it has a good effect on the prevention and treatment of myocardial no-reflow and reperfusion injury in patients with AMI，which provides strong evidence support for Chinese medicineto participate in the field of emergency rescue.【Key words】Acute myocardial Infarction；Theory of collaterals；Sunluo-Microvessel；No-reflow 基金项目：国家重点研发计划“中医药现代化研究”重点专项（2017YFC1700500）；河北省重点研发计划项目中医药创新专项（223777120D）通信作者（电子邮箱：）-256中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2变化、临床证候特征、辨证治疗用药为主要研究内容，涵盖了冠心病、急性心肌梗死、脑梗死、心律失常、慢性心力衰竭、周围血管病等现代多种心脑血管疾病，是络病理论重要的学科分支之一。素问 脉要精微论 言“夫脉者，血之府也”，中医学“脉”作为奇恒之腑的独立实体脏器，其结构、功能特点与西医学“血管”相吻合。从结构特征来看，“脉”支而横出者为络，有大络、系络、缠络、孙络等不同层次，逐层系分而遍布全身，孙络是脉络系统的最末端结构，按清代喻嘉言 医门法律络脉论 中记述孙络约有165亿根，这与现代医学认为人体约有400亿根毛细血管从百亿级计量层面上来看已非常接近，且其“孙络之间有缠绊相连”之说与现代医学认为血管系统从大血管依次分出中、小血管和微血管的描述相吻合3。由此可见“孙络”与“微血管”在结构形态特征上具有同一性。此外，孙络具有结构的网络性、分布的弥散性、气血流动的双向性和缓行性等特点，这与现代医学认识的微循环具有网络结构、分布弥散、相互贯通、液体流动的特点具有一定的相似性。由此可见，“孙络”作为“脉”这一组织器官的最下层组织结构，与现代医学的微血管特别是微循环在解剖形态学及自身循环特点上具有密切相关性。中医学认为气血通过孙络充盈灌注全身，作为维持人体营养代谢的最小功能单位，脉络的末端孙络发挥着渗灌气血、濡润营养、物质代谢功能，对维持人体气血津液物质代谢、能量转化、信息调控等发挥着重要作用。现代研究认为，微循环既是血液循环的重要通路，同时又是器官、组织、细胞的物质、能量、信息传递的场所，其基本功能是借助血液、淋巴液、组织液的流动，保证组织细胞的物质能量信息充分及时有效地传递。微血管作为微循环的重要组成结构，是血液与组织细胞之间营养供应、物质代谢、能量交换的基本形态功能单位。从上述描述可见孙络与微循环、微血管在功能上具有相似性。孙络与微血管之间在结构和功能上的诸多相似性为脉络学说“孙络-微血管”概念的提出提供了重要的理论基础，以此作为重要切入点开展涵盖AMI再灌注后无再流在内的“孙络-微血管”病变共性结构功能特点、发病机制以及通络药物作为共性干预策略的研究具有重要意义。然而需要指出的是，脉络学说虽然强调孙络与微血管之间的相关性，但并不认为二者具有完全的等同性。中医学“气为血之帅，血为气之母”的理论特色赋予了孙络较微血管、微循环更为丰富的科学内涵，目前只是将孙络的一部分研究领域集中于微血管，以微血管的生理病理变化作为孙络物质研究基础的一部分4。2AMI无再流的中医病机分析中医典籍中并无“急性心肌梗死”的名称，但根据其发病特点可将其归属于“真心痛”等范畴，并指出该病具有“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死（灵枢 厥病篇）”的发病特点，颇类AMI临床表现。历代医家认为AMI的中医证候以“气虚、血瘀”为主要证型；AMI后心室重构的病机特点为内因致病、本虚标实，本虚以心气（阳）或心阴虚为主，标实以气滞、血瘀、痰浊、寒凝为主，还有学者提出AMI后心肌纤维化“气虚血瘀，络塞积成”的病机特点5，但针对AMI后无再流中医病机方面目前尚缺乏深入阐释。现代医学发现AMI无再流多发生于急诊PCI或溶栓治疗之后，其发病原因虽复杂，然而微血管堵塞是基本机制之一。PCI术中球囊挤压导致血栓和斑块的脱落栓塞，心肌缺血再灌注损伤引起心肌微血管内皮细胞损伤或破坏，心肌及间质水肿压迫，心肌坏死引起炎症和氧化应激，交感神经兴奋引起或血栓和斑块栓塞继发弥漫性血管痉挛等均可引起无再流的发生。相关研究6-7亦发现AMI再灌注后伴随的微血管功能障碍引起微血管自身内环境紊乱，导致心肌纤维化及心室重构。脉络学说认为分布于心脏区域的中小血管及微血管包括微循环属于心络末端之孙络范畴，当AMI发生时即使及时介入或溶栓治疗使“脉络-血管”堵塞迅速开通，但梗死区“孙络-微血管”异常导致营卫交通失常，引起血液运行涩滞、津血互换异常，津凝为痰，血滞为瘀，代谢废物蓄积为毒，引起心络脉道狭窄而发生心络瘀阻、绌急甚至瘀塞，导致严重的血液运行障碍与无再流发生。由此可见AMI无再流属心之“脉络瘀塞”范畴，常在心之脉络瘀阻、绌急的基础上发展而来，其病机核心为气虚血瘀基础上发生的络道受阻，瘀塞不通。其主要临床表现为再灌注治疗后胸部仍有刺痛、闷滞，活动后加重，可伴身体乏力、气短、汗出、心悸；查体可见四肢肌肤瘀斑或甲错；舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉虚无力或弦细无力等。3AMI再灌注后无再流治疗原则急性心肌梗死病情危重，应中西医结合抢救治疗。西医溶栓、介入治疗可疏通血脉，缺血区心肌微血管完整性破坏而后无复流成为影响预后的关键。中医辨证治疗以“损其心者，调其营卫”为指导，将“络以通为用”治疗总则与急性心肌梗死病证特征相结合，把改善局部“孙络-微血管”血流与调整全身功能状态相结合，依据寒热虚实与邪正进退，急性期急则治其标，重用益气通络、化痰祛瘀、回阳救逆，以扶其正而衰其病势；病情稳定后缓则治其本，益气养阴、化痰通络、疏畅脉络，以复其本而防复发。-257中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.24脉络学说代表药物通心络防治AMI无再流研究随着对AMI及其无再流防治研究的深入，并基于“孙络-微血管”概念的提出，针对“脉络瘀塞”，以“搜风解痉、逐瘀通络”虫类药为主的通心络能够通过保护心之“孙络-微血管”而发挥治疗作用，其对心肌微血管与微循环保护以及心肌无再流的治疗优势日益显现。众多基础研究显示通心络能够有效保护心肌微血管内皮结构的完整性，减轻再灌注区和无再流区的炎症和氧化损伤，抑制心肌细胞凋亡，减轻心肌缺血再灌注损伤，缩小再灌注心肌无再流区面积和心肌无再流范围，显著降低缺血再灌注心肌灶性出血发生率，增加再灌注后冠脉血流量，促进心功能的恢复，并且能够有效缓解5-羟色胺、内皮素-1等诱发的冠状动脉痉挛8-9。一项随机双盲、安慰剂对照、多中心临床试验10发现，将219例STEMI并行急诊PCI介入治疗的患者，术前分别给予负荷量通心络胶囊（8粒）或安慰剂口服，术后每次4粒，每日3次，连续给药6个月。结果发现与安慰剂组比较，通心络组再灌注6、12、24 h动态心电图出现了明显的ST段恢复；心肌声学造影显示再灌注24 h后心肌无复流发生率在两组之间有显著性差异（34.3%vs 54.1%）；