基于气络理论浅谈王素梅教授治疗两动一闭_张瑞婧.pdf

基于气络理论浅谈王素梅教授治疗两动一闭张瑞婧1，卫利2，吉晓晓1，陈宏1，黄训言1，王宏煜1，王素梅2(1 北京中医药大学，北京 100029;2 北京中医药大学东方医院，北京 100078)摘要 从络病学说之气络浅析王素梅教授治疗小儿两动一闭的经验。通过络脉分布及久病入络等原理，探讨小儿两动一闭，即抽动障碍、注意缺陷多动障碍、自闭症三个儿童神经发育障碍性疾病。痰、热、瘀、虚或可导致络脉郁滞或络虚不荣，神无所养，发而为病，表现为肢体、语言等多种复杂症状，同时病程缠绵难愈，易于复发。其共同病位主在脑络，分涉心络，与肾络、脾(胃)络、肝络等密切相关。两动一闭常常多病、多证共患出现，临证多以通络为则，化痰通络、祛瘀活络、凉血宁络、补虚填络为法，可灵活运用辛味药、虫类药、藤类药辨络施治，随症加减。关键词 抽动障碍;注意缺陷多动障碍;自闭症;气络学说;通络治疗;名医经验;王素梅doi:10 3969/j issn 1008 8849 2022 22 020 中图分类号 74994 文献标识码 B 文章编号 1008 8849(2022)22 3160 06 通信作者 卫利，E mail:weili0881163 com 基金项目 刘弼臣传承推广项目(040105)抽动障碍、注意缺陷多动障碍(attention deficithyperactivity disorder，ADHD)、自闭症简称“两动一闭”，均为起病于儿童时期的神经发育障碍性疾病。抽动障碍在临床上以不自主、反复、突发、快速、重复、无节律性的一个或多部位运动性抽动和(或)发声性抽动为核心症状，可伴有感觉性抽动。抽动障碍在中医归属于“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范畴1。ADHD 常表现为注意力不集中，自我控制力差，任性冲动，情绪不稳定且不分场合，多伴有不同程度的学习困难，但智力正常或基本正常。ADHD 与抽动障碍常相伴发生，共患为病。ADHD在中医学可归属于“躁动”“失聪”及“健忘”等范畴2。自闭症又称儿童孤独症，患儿常表现为两大核心症状，即社会交往质的损害;局限、重复、刻板行为、兴趣和活动模式，且多伴有智力落后。该病归属于中医学“语迟”“无慧”“胎弱”等范畴3。上述三种疾病常共患，且因病程长、易反复，病因病机尚未明确，暂无特效治疗方法，给患儿及家长带来极大的心理和经济负担，影响患儿成长和家庭的生活质量，成为儿科疑难杂症。络脉首见于灵枢邪气藏府病形:“阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端。”多数医家认为其中“经络”包括经脉与络脉范畴。灵枢终始 载“久病者，邪气入深”，初见久病入深，后叶天士进一步提出“久病入络”等观点，为内伤杂病治疗提供了新的理论依据。现代学者认为络脉有广义、狭义之分，狭义仅指经络中络脉部分，广义上包括了经脉之别络、络脉、孙络等范畴，为经脉以外之“络”，层层交织，网状分布于全身4。络病研究的内涵是疾病发展过程中因不同致病因素导致络脉结构损伤或功能障碍所引起的疾病，后世逐渐分化出“血络”与“气络”两大分支，血络可载血行血，现代研究较为成熟，多集中于心脑血管等领域，与微循环等联系密切;气络主载气行气，其探索正逐步深入，如王永炎院士等曾提出脑气络的设想，认为其与脑血络并行，推动气血等运行，营养脑络5;吴以岭院士提出气络与神经 内分泌 免疫网络(neuro-endocrine-immunity network，NEI)极其相似6;仝小林院士在非典时期提出的肺气络，认为气络为气血交换之所7。络病学说的研究对于诸多内伤疑难杂病，尤其是一些临床上病程较长、缠绵难愈的疾病有重要指导意义8。本文主要浅析气络与两动一闭的关系。1基于气络探讨两动一闭的发病机制小儿两动一闭的现代病因及发病机制虽未明确，但多数学者认为与遗传、神经因素、免疫、社会环境有关。气络是络病学说的两大分支之一，与 NEI网络极其相似6，9。小儿两动一闭现有研究中涉及神经、免疫等机制，可影响人体精神语言、肢体感传等各项功能活动，这可能是气络与两动一闭结合的现代生物学基础10，故笔者尝试结合气络及王素梅教授临床经验来探讨两动一闭的发病机制。读医0613现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)随笔 中提到:“人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道。”气络运行人体经气，灌行四肢百骸，脏腑肌腠，传递信息，协调控制身体各结构之间的功能，发挥“气主煦之”的正常生理功能6。温病条辨解儿难 曰“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”，小儿药证直诀 强调小儿五脏六腑成而未全，全而未壮，孙思邈 千金方 曰“三百六十五络，皆上归于头”。小儿经络未充，络体细窄，智识未全，加之现在多为独生子女，在喂养及教养的科学性上尚有欠缺，络中经气更易阻滞或不足，无法输注于四肢及头面部，从而导致两动一闭在儿童中的发病率日益上升11。1.1思维、语言、运动赖于气络承载气血流通，濡养心神、脑神本草纲目 云“脑为元神之府”，素问 曰“心者，君主之官，神明出焉”，“心藏神”，针灸甲乙经卷六五脏六腑虚实大论第三 指出“五脏之道，皆出于经渠，以行血气;血气不和，百病乃变化而生，故守经渠焉”。心神、脑神主人体神识语言活动等重要功能，有赖于气血之濡养，而心、脑气络亦为气络之部分，为承载气血流通的网络结构，气血充则心神、脑神得养，四肢功能活动、语言表达、思维活动方可如常12 14。结合王素梅教授临床，可认为两动一闭病位核心在心脑之气络，涉及诸脏之络，痰、热、瘀等病理产物影响某一气络，后可涉及它络，导致患儿机体内外环境失调，心脑与躯体的连接调控功能减弱，故出现抽动、多动、仪式化举动等动作行为异常，以及秽语、咽部发声、多言多语、少语不语等言语发声问题。1.2从气络理论浅析小儿两动一闭分证黄帝内经太素 曰“五脏者，故得六腑与为表里，经络肢节，各生虚实，视其病所居，随而调之”，小儿药证直诀 强调“更当别虚实证视病之新久虚实”，施以补泻。此与王素梅教授两动一闭临证治法相似，应辨络之虚实，否则不足以用药，其中痰阻气络、热毒滞络、络脉瘀阻为实证，络虚不荣乃虚证15。1.2.1痰阻气络气络运行经气灌注于体内脏腑所属之络，是所流经区域的脏腑结构和功能的稳定运行的重要基石，同样络气也在不同分布部位体现出不同的功能。小儿脏腑娇嫩、形气未充，络脉细窄，若络气通畅，小儿体内机能得以正常发挥，若气络郁滞，则经气无法传导。不论内因外淫，均可侵袭人体，酿生痰邪。小儿脾常不足，尤易生痰。景岳全书杂证谟 :“凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍。”灵枢本神 载“心藏脉，脉舍神”。故王素梅教授认为怪病多痰，其易蒙心阳，结合气络学说，阳气困阻心之气络，则神失所养，患儿易出现注意力不集中、情绪不稳，淡漠呆滞、行为刻板古怪、夜寐不宁，亦可出现语言交流障碍、异常发声。三因极一病证方论 提及“头者，诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所集”。脾胃论 载“视听明而清凉，香臭辨而温暖，此内受脑之气而外利九窍者也”。脑为元神之府，主宰人之神智、五识、行为。王素梅教授认为痰蒙清窍，若络气郁滞于脑络，脑不得濡养，年幼儿智识发育受阻，则出现精神发育迟滞，危险躲避意识差、痛觉不敏感等反应迟钝之征;年长儿脑神混沌，神明不固，易出现多动、秽语等不受控制的行为。小儿乃纯阳之体，痰易化热，痰热之邪极易旁窜肝之气络，内扰心络之气，引起抽动、多动、易暴易怒、甚则秽语，打人毁物、焦虑等一系列症状16。1.2.2热毒滞络热毒可分内外虚实。圣济总录卷第一 提到“论曰头者、诸阳所聚风邪客搏阳经，注于脑络，不得疏通”。王素梅教授认为先天禀赋不足之患儿，更易正气不足，外感热毒之邪，结合气络学说，初期多首侵肺络，后期则滞于脑之气络，易诱发大脑神经活动失常，从而出现肢体抽动、秽语发声不受控制等一系列症状，故在临床上抽动障碍患儿的复发或加重往往可见于外感症状之后。正所谓“邪之所凑，其气必虚”，邪气乘虚内侵，由经入络，病位变深，病情加重，则更为难治17。张氏医通卷十一婴儿门上五迟五硬五软 云:“语迟之因不一有乳母五火遗热，闭塞气道者。”王素梅教授认为小儿乃纯阳之体，络脉瘀阻日久，内化为热毒，损伤络脉，尤其是一些神经毒性物质滞于气络，引起患儿中枢神经系统功能紊乱，出现发声及肢体动作，语言神志混乱。1.2.3络脉瘀阻由于络气亏虚不能运行气血或络气郁滞导致气血津液输布障碍，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结，共阻气络，引起一系列久病入络症状。王素梅教授常说此类患儿面色多晦暗，脉弦细，往往症状较重，如发声性抽动声音更大、四肢抽动发作频率更高、自闭共患癫痫等，病程更长，病证复杂，难治难愈18。1.2.4络虚不荣络中经气可以使气络发挥正常生理功能，也是渗灌充养脏腑肢节的物质基础。王素梅教授认为气络亏虚亦是发生两动一闭的重要病1613现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)机，因先天不足或后天失养，导致脏腑络气不足，无法荣养灌注全身，变生两动一闭。脾胃为后天之本，人体脏腑百骸皆赖脾胃滋养，脾络亏虚则络气无法输注于心，心络失充，极易神失养，意难平，患儿出现神识涣散、善忘、不分场合下的情绪失控，纪律性差、少语、易惊、兴趣单一、抑郁、学习困难等病变。肝主风，在体合筋，开窍于目，若肝络失养，则患儿表现为好动，肌肉不自主抽动、目不视人等症状。素问刺禁论 曰“脑真气之所聚”。真气是父母之精气化生而成，禀受于先天，并受后天之气濡养，是人体生命活动的根本动力，主宰人的脑神及其思维活动、影响人体语言、情感等功能。真气的功能依靠气络来实现9。气络运行真气于脑，维持脑部正常生理功能。灵枢经脉 曰“人始生，先成精，精成而脑髓生”，肾藏精，主骨生髓，为人体脑络提供物质基础。若肾络亏耗，精髓不足，脑络失于真气充养，患儿可表现为发育、精神、情志方面调控失常，出现不自主抽动、注意力不集中、情绪表达控制失常、语言沟通障碍，智力发育异常、生长发育迟缓，甚至伴有遗尿等临床症状。素问上古天真论篇 云“二八肾气盛”，王素梅教授认为青春期之后，小儿真气逐渐充盛，络气充盈，脑络得以畅通，遂患儿抽动、多动的症状逐渐消失或减轻。2通络治疗络脉由经脉别出而分布于人体上下内外，是一个网络系统，逐级分布，运行人体气血而渗灌于五脏六腑。气络所输送的经气对各个脏腑肢节发挥温煦充养等功能以实现对各项功能的调控作用，因此气络的通畅对保证经气的运输正常极其重要19。络以通为用，保证络脉通畅是两动一闭治疗时的重要原则，王素梅教授临证常根据患儿不同情况采用化痰、祛瘀、凉血、补虚诸法，由此可通气络。2.1化痰通络痰的性质不同，王素梅教授临证用药，通络药物运用颇丰:络阳亏虚，痰邪困体，致气络不通，常以附子、肉桂等药物温阳煦络以消阴翳;湿痰困阻心脑之络气，以二陈汤加用枳实、柴胡行气化痰以通络;痰火内扰心络，以温胆汤加黄连、青礞石清热化痰以平心络。痰阻气络，气络阻滞部位不同往往引起不同的症状，王素梅教授常辨症施药:痰阻心络导致患儿出现注意力涣散、健忘、表情淡漠等症状，用半夏、石菖蒲、远志化痰以通心络;痰阻于咽喉之气络，患儿可自觉咽喉有痰，常怪叫，清嗓，选用僵蚕、桔梗利咽豁痰通络;痰阻脑络，神机失养，患儿出现不自主运动及感觉异常，注意力不集中等症，常以天麻、半夏、胆南星、钩藤、陈皮等药配伍，祛风化痰、开窍通络20。2.2祛瘀活络灵枢经营卫生会 中提及血“以奉生身，莫贵于此”，可见营血之运行于人之重要性，顾氏医案六肝气门(三十三方)云:“营络既阻，气络亦痹”，王素梅教授强调祛瘀活血要贯穿于治疗两动一闭始终，此与祛瘀活络基本一致。临证常选桂枝、细辛、柴胡、川芎、旋覆花等辛味药物以透达瘀阻之络;首乌藤、鸡血藤等藤类药物以络通络。吴鞠通曰:“以食血之虫走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”王素梅教授认为全蝎、地龙、白僵蚕等虫类药