基于络病理论治疗间质性肺病临床经验探析_曹春阳.pdf

145第 2 5 卷 第 2 期 2023 年 2 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.25 No.2 Feb.，2023基于络病理论治疗间质性肺病临床经验探析曹春阳，田苗，张福利（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）基金项目：黑龙江省自然科学基金项目（LH2020H080）；黑龙江中医药大学博士研究生创新科研项目（2022yjscx002）作者简介：曹春阳（1992-），女，黑龙江哈尔滨人，博士在读，研究方向：温病学理法方药的临床与实验研究。通讯作者：张福利（1962-），男，黑龙江哈尔滨人，教授，博士研究生导师，博士，研究方向：温病学理法方药的临床与实验研究。摘要：间质性肺病是一组肺部弥漫性疾病的总称，临床发病率高、治愈率低。文章对络病理论与间质性肺病关系进行了讨论，阐明两者具有生理结构认识的相似性和病理变化过程的趋同性之特点。基于黑龙江省名中医张福利教授从络病论治间质性肺病的临床经验，总结出其根据个体施治，以“通调肺络，造化荣络”立法，遵循“气病及血-由经入络”病机路径的独特治疗手段。根据疾病侵犯气血层次的变化，为祛除“湿热”“血瘀”“痰凝”因素导致的肺络痹阻之势，以清络、透络、养络的证治理念强调气血同治、多层同调的临床治疗手段应对此缠绵疾病，现取得良好的疗效，附验案一则以佐证。并为新型冠状病毒感染恢复期患者肺间质纤维化改变的防治提供思考。关键词：间质性肺病；络病；临症经验中图分类号：R563 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2023)02-0145-04Analysis of Clinical Experience of Treating Interstitial Lung Disease Based on Collateral DiseasesCAO Chunyang，TIAN Miao，ZHANG Fuli（Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150040，Heilongjiang，China）Abstract：Interstitial pneumonia is a general term for a group of diffuse lung diseases，which has the characteristics of high incidence and low cure rate.This paper discusses the relationship between collateral disease theory and interstitial lung disease，and expounds that they have the characteristics of similarity in physiological structure and convergence in pathological change process.Analysis of Professor ZHANG Fulis experience in treating interstitial pneumonia from the theory of collateral disease，this paper summarizes Professor ZHANGs unique treatment method according to the patients physical condition，which follows the pathogenesis path of“Qi disease and blood-entering the collaterals from meridians”with the basic method of“dredging and nourishing the lung collaterals”.According to the changes of the level of Qi and blood invaded by the disease，first remove the pulmonary obstruction caused by the factors of“damp heat”“blood stasis”and“phlegm coagulation”，and emphasize the clinical treatment of the lingering disease with the concept of clearing，penetrating and nourishing collaterals.These therapies have achieved good results.An clinical case is attached to prove it.Keywords：interstitial pneumonia；collateral disease；clinical experience间质性肺病（ILD），也称弥漫性实质性肺疾病，主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的一组肺部弥漫性疾病1。间质性肺病并不是一种独立的疾病，它包含众多病种，尽管它们拥有各自的特点，但仍存在共同的临床表现、呼吸病理生理和胸部影像学特征2。其中，特发性肺纤维化（IPF）作为间质性肺病的主要类型，患者在急性加重期可出现无法解释的呼吸困难加重和感染、气胸、心脏衰竭等。临床表现多见于50岁以上，以阵发性干咳、活动后气促为主，呈进行性加重，并且伴随不可逆的肺功能进行性恶化3。在此次新型冠状病毒感染的临床观察中，有证据数据4表明恢复期的患者会在病灶吸收后出现不同程度肺间质纤维化。目前，尚无明显有效的西医药物治疗手段，多用糖皮质激素及免疫抑制剂等进行干预。近年来，随着中医对间质性肺病的深入研究及中西医联合治疗的普及，众多专家发挥中医药独特优势，通过中医思维诊疗手段来改善间质性肺病带来的呼吸困难、限制性通气功能障碍，为不可逆的纤维化肺部重塑血液循环通道，以寻求新的治疗途径5，也为新型冠状病毒感染恢复期患者的肺纤维化防治提供思考。张福利教授现为黑龙江中医药大学博士研究生导师。黑龙江省名中医、基础医学院温病学教研室主任，曾担任黑龙江省中医药防治新型冠状病毒感染专家组副组长，负责协助承担黑龙江省新型冠状病毒感染中医医疗救治和防控工作。张福利教授从医30余年，在治疗内伤杂病方面颇有建树，擅识标本先后、缓急逆从，学验具丰。现将其从络病理论角度治疗间质性肺病经验分享如下。1中医古籍对间质性肺病的认识间质性肺病在中医学多将其归属于“肺痿”“肺痹”范畴。“肺痹”于 内经 中首载，由“风寒湿三气杂致”的外邪相间而入，继而“皮痹不已，复感于邪内舍于肺”，病位落于肺，邪着令肺失其清肃，降令壅塞肺痹，淫气喘息，聚集在肺，故出现咳嗽、喘息之证。仲景先师首创“肺痿”病名，在 金匮要略 中这样阐述：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病”。巢元方认为“肺痿”是风邪入脏腑，气血虚弱，加之劳逸、大汗、经下等亏耗津液的活动，最终导致身体津液衰亡。喻嘉言针对DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2023.02.029146 辽宁中医药大学学报 25 卷“肺痿”的津液衰亡过程更有“肺胃津伤”一说，强调肺痿渐积，胃津不疏布于肺，肺枯转燥。总归“肺痿”的病机是肺叶痿弱虚损，肺气、肺津均耗损不得复，属慢性虚损性疾病。正因为“肺痹”与“肺痿”在病因病机方面有共同点，同时又存在相互关联的病程递进关系。故有学者认为“肺痹”和“肺痿”代表了间质性肺病纤维化的两个阶段，“肺痹”为病程初期，“肺痿”为“肺痹”之渐6。2从络病论探讨间质性肺病张福利教授认同中医对于间质性肺病的普遍共识。在治疗这类疾病时以其独特的络病思维对待。络病学是以络脉生理功能变化为基础的特殊病机学说，络病理论对于久病、慢性病、疑难病症的病机分析有着极其重要的意义。因为络脉的生理结构纵横全身，无处不达所以其功能是把气血津液疏布、弥散至全身。络脉因气血内外层次而有阴络、阳络，气络、血络之分。肺络是全身络脉的一部分，肺络的健康状态是肺脏进行物质代谢的基础。肺为娇脏，易被内外之邪所袭。肺脏功能一旦失调就会导致气血津液运行失常，从而产生相应的病理产物和临床症状。2.1 生理结构认识的相似性由上皮细胞构成的肺泡壁的结构与功能会受间质性肺病所影响，且常累及肺实质的小气道和血管。在纵横交错的肺部生理结构中，肺间质是肺的支持结构，环绕着血管、淋巴管以及小气道间隔。作为气、液交换的渠道，肺间质作用的重要性不言而喻。肺主气、司呼吸，中医定义中的肺中经络同样承载着运行气、血的任务。广义的肺络为肺之经脉的别支，是相对于经脉更细小更精微的存在。内经中云：“盖络乃经脉之支别，如肺之经脉，循鱼际尺泽腋之间，即其间所见之络脉，乃肺之络”。综合文献得知肺络无非大义有三：一为肺内血管；二为肺内气管支气管；三为肺内淋巴管7。医学衷中参西录 中记录“肺脏有所损伤，其精微血管及肺泡涵津液之处，其气化皆所淹瘀凝滞，致肺失其玲珑之体，则有碍子阖辟之机，呼吸则不能自如矣”8，充分说明了作为精微血管积肺泡津液载体的肺络在整个肺脏中具有重要作用。张介宾于 类经 中言：“血脉在中，气络在外”9。气脉行气，温养机体，感传信息。血脉行血，濡养机体，化生神气。肺中气络、血络源于气经、血经10。肺之气络和血络与气道协同完成肺主气、司呼吸、调水道、宣发与肃降等生理功能11。肺的气络和血络属于络病层次上对于肺组织结构的功能性划分。肺气络与现代解剖中的气管支气管具有生理认识相似性，与西医的神经、内分泌免疫功能具有高度相关性12。肺的血络与肺内微循环系统具有生理结构概念相似性，其中包括血管循环和淋巴循环。总之，肺中气络与血络协同作用肺生理功能的稳定。在生理结构认识层面，肺络对于肺疾病与肺间质对于间质性肺病的影响有一定的认同度和相似性。2.2 病理变化过程的趋同性随着中医对于肺纤维化的研究和治疗的深入，发现肺纤维化的病理变化过程与络病理论疾病发生发展的历程有着趋同性。在疾病初发阶段，人体深层次部分络脉刚刚受累，邪气在络血之中稽留不行，未走经脉之处，病情往往出现隐匿性，不易发现，故而一经发现，往往已经处于不可逆转的阶段，故而发挥中医未病先防、既病防变的优势也很重要。循着间质性肺病的进程看，一般X线检查可见网状或结节状阴影。一旦纤维化在肺间质开始发生，犹如疤痕般的肺纤维化就不可逆地产生了。肺纤维化是肺部细胞出现破坏再修复导致毛细血管改变的微循环病理变化，晚期的肺损伤会令患者失去维持其生理功能的气体交换单元，以至完全闭锁或消失。同样，肺络作为肺部组织的细小分支，行气的络脉和行血的脉络在功能失调时也会直接影响肺的生理功能和病理趋向。有学者13利用络病理论将肺纤维化的微循环病变相比较，认为病变患者血液的高凝状态与久病多瘀的观点相似，正如叶天士言：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”14。并且提出肺组织液滤过-重吸收学说与津血相互渗注相关，随着肺络通透性改变，肺脏微循环也会发生改变，也进一步揭示了肺间质纤维化的病理变化过程与肺络气血的密切连接。此外，在肺纤维化形成的过程中，血管炎症反应产生的细胞因子和聚集不可忽视，使用抗生素消除机体炎症反应并不能阻止已经受损的细胞进行过度修复。素问痹论篇曰：“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。营卫行涩一取决于经血灌注空虚导致，二取决于外邪余毒阻塞脉道。过度的炎症反应应归属于气血流通不畅，痹于脉则血凝不流。络病病久多瘀的特点也与炎性微循环障碍的病理征象有相似之处。3间质性肺病的辨治思路3.1 理法明了，个体施治张福利教授一直在临床中强调体质因素。“理法方药”的最终归宿是中医理论服务于具体对象。而体质差异性是一个人独特的