基于肾虚血瘀理论探讨膝骨关节炎的发病机制_陈宇.pdf

第 卷 第期 微 量 元 素 与 健 康 研 究 年 月 收稿日期：基金项目：贵州省高层次创新型人才培养计划“百”层次人才项目（黔科合平台人才 ）；贵州省中医风湿免疫病临床研究中心（黔科合平台人才 号）作者简介：陈宇（），女，住院医师，硕士，研究方向：中医药防治风湿病。通讯作者：马武开，博士，主任医师。基于肾虚血瘀理论探讨膝骨关节炎的发病机制陈宇，胡小钰，罗泽红，李浩，蒋总，马武开（贵州中医药大学，贵阳 ；贵州中医药大学第二附属医院，贵阳 ）摘要：膝骨关节炎（）是一种慢性关节病，是目前导致中老年患者膝关节畸形及功能障碍的主要疾病之一，其发病率随年龄增长而不断增加，严重影响患者生活质量及身心健康。是中医治疗优势病种之一，在长期临床实践的基础上，课题组提出肾虚是 发病的根本病因，血瘀是 发病的重要因素，肾虚血瘀相兼为患者导致病情进展及关节功能障碍。通过对相关研究文献进行分析总结，结合课题组的实践经验，围绕肾虚血瘀理论探讨的中医发病机制，为提高 的中医辨证论治奠定理论基础。关键词：骨痹；膝骨关节炎；补肾活血；肾虚血瘀；发病机制中图分类号：文献标识码：文章编号：（）膝骨关节炎（，）是以关节软骨退行性病变及继发性骨质增生为特征的慢性炎症关节病。该病进展缓慢，随着时间推移，患者逐渐出现关节疼痛、肿胀、僵硬等，后期甚至出现关节畸形而导致功能障碍。临床发病以中老年人群为主，尤其是肥胖及伴有长期劳累的女性居多。其发病机制尚不完全清楚，治疗主要以改善关节症状为主，晩期关节变形严重影响生活质量者则需骨科手术进行治疗。在中医古籍中被记载为“痹证”“骨痹”等范畴，中医 药治 疗 效 果 满 意，但 由 于 对中医发病机制的认识不统一，临床尚无规范的中医治疗方案，因此，为求规范的治疗方案以及疗效，探讨的中医发病机制具有重要临床价值。通过课题组长期临床研究发现，肾虚是发病的基础，久痹成瘀是其病变过程中的重要因素，肾虚血瘀贯穿于 发病过程的始终。本文通过查阅历代医家对 发病机制的认识，结合课题组长期临床实践经验，探讨中医肾虚血瘀理论在 发病机制中的作用，以期为中医药治疗 提供临床治疗思路。肾虚是 发病的根本原因 肾虚则骨髓失养中医认为肾主骨，骨病必责于肾。证治准绳曰：“痹病有风、有湿皆标也；肾虚，其本也。”肾精的充裕直接影响骨骼的生长发育，若肾精亏虚，则骨髓失养，骨弱无力，直接导致了骨的退行性病变。现代医学认为 患者软骨退变贯穿整个疾病过程，是其发病的关键因素，而软骨源于先天之精，灵枢决气 指出：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”父母所授的无形先天之精构成有形的人体结构，故关节软骨也由先天之精化生。关节软骨细胞分化生长成熟后停止增殖和发育，不可再生，依赖于肾精的濡养，而肾虚所致的生理性衰退导致骨髓化源不足，筋骨失养，引起关节软骨的退变。肾又主水，与肺脏共同调节水道，主持津液输布，若是肺肾功能减退，津液输布失调，关节得不到津液濡养，直接导致了关节功能障碍，活动不利。然痹病日久，机体虚弱，营卫失职，复感外邪，内舍于肾，又致肾虚。故肾虚既是主要的发病因素，也是病情进展导致的病理结局。肾虚天癸竭激素分泌失调“天癸”的概念最早在 素问上古天真论 中被提到。历代医家对天癸的认识各有不同，有“精气说”“男精女血说”“肾水说”。经过不断总结完善，现代多数医家认为天癸源于先天之精，依靠后天精气滋养，若肾精气血亏虚，天癸竭，人体则会发生一系列复杂的神经、内分泌变化。目前多数学者认为天癸的功能类似于下丘脑垂体轴，天癸竭相当于下丘脑垂体轴机能衰退，从而导致雌激素水平衰减。有研究表明膝关节的软骨细胞、滑膜细胞和软骨下成骨细胞中分布着雌激素受体，其主要发挥抑制炎性细胞因子的表达和向关节分泌的作用，因此当绝经后雌激素缺乏时，这种抑制作用明显减第 卷 第期 微 量 元 素 与 健 康 研 究 年 月 退。陈彦飞等认为天癸可等同于现代医学的雌激素，“天癸竭”相当于雌激素水平下降，抑炎作用减退，关节内炎症因子生长导致骨关节炎，故在治疗绝经后膝骨关节炎时需充分考虑雌激素水平的影响，治疗以肝肾并补而使“宗筋束骨而利关节”。陶帅等使用补肾活血法治疗女性绝经后膝骨关节炎，结果显示补肾中药可有效调节下丘脑垂体轴，发挥类雌激素样作用，抑制炎症因子分泌，影响骨代谢相关调节因子的表达。蔡心银等通过现代药理研究发现，临床上常用于治疗关节痹痛的补益肝肾、活血祛风通络中药如牛膝、补骨脂、当归、白芍等均含有不同种类的植物雌激素成分，肾虚导致天癸渐竭即激素分泌失调而导致骨关节炎。血瘀是发病的重要因素瘀血痹阻可直接导致关节功能受限，产生疼痛而致痹。灵枢本藏 曰：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”类证治裁痹症 言“风寒湿乘虚内袭因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”外邪侵袭，机体正虚无力驱邪，久而留滞，导致气血运行失常，形成瘀血，久而致痹。病情反复，缠绵难愈，病理实质多虚多瘀，肾虚则精不足，精亏则无以生气，气虚不能推动血液运行致血瘀，瘀血停滞于经络、关节，不通则痛，阻滞津液运行，聚而成痰，导致关节屈伸不利。刘骏达等人认为瘀血贯穿膝骨关节炎的整个发展阶段，既是导致其发生的重要因素，又是加重病情的因素。现代医学发现，关节血液循环障碍，会导致静脉瘀血、组织缺氧及骨关节内压增高，而关节内高压会进一步加重局部缺血，长此以往，关节得不到气血濡养，筋挛拘急不伸，关节退变损伤，因而畸变成重证。中医药在活血化瘀的治疗上独具优势，而西医学在抗炎方面疗效肯定，因此，治疗时将活血化瘀与抗炎相结合，在保证血液流畅的同时减轻炎症反应，对患者具有重要意义。肾虚血瘀是 病情进展及关节功能障碍的关键因素中医学认为，年龄的不断增长直接影响了脏腑的生理功能，导致天癸竭，肾中精亏血虚，骨失濡养，而致骨软无力，出现关节退行性变，即 发病基础。发病表现以关节疼痛及功能障碍为主，其主要原因可以归纳为“不通”、“不荣”。肾精亏虚，骨髓失养，即为不荣。不通则与瘀血阻滞有关，素体亏虚，外邪侵袭，初伤经络，后深入筋骨，致气血运行失调，久痹成瘀，瘀血阻滞，苑陈不去，新血不生，致关节失于濡养而活动不利，又因“筋受血而能动”，瘀致关节，致使活动受限，出现关节绞索、跛行等。补肾活血法应贯穿于 治疗的始终由上述可知，肾虚是 关键的病理因素，而瘀血贯穿疾病始终，治则上当以补肾活血为原则。实验研究表明，补肾活血法可改善关节功能障碍，减轻关节疼痛；药理研究证实补肾类中药可壮骨生髓，充养大脑与脏器，而活血类中药可改善循环，消除水肿，减轻疼痛，同时可使局部结缔组织发生胶质纤维松化及恢复正常；郝胜坤等人认为，补肾活血中药治疗 的作用机制主要体现在促进软骨细胞增殖与抑制软骨细胞凋亡、抑制炎症因子产生等。刘笑等 通过补肾通络法和中药熏蒸内外合治，结果显示可降低相关炎症因子，抑制炎症反应。补肾活血中药可以影响血液流变学，降低滑膜细胞胞核中 水平以及异常滑膜细胞软骨细胞体系中、含量，抑制滑膜细胞 链蛋白信号通路，消除滑膜炎症、改善滑膜及软骨微环境，促进骨关节炎的缓解和恢复。于娟 等选用补肾活血中药干预兔膝骨关节炎模型，结果发现在 的治疗过程中炎症因子发挥了重要作用，并且 表达与、表达有一定相关性，说明补肾活血中药可不同程度降低 及 水平，进一步证实补肾活血法治疗的临床有效性。袁芳 等运用周仲瑛教授自拟方剂骨痹方治疗，治以益肾养血，蠲痹通络为法，治疗 例患者，临床总有效率达 。邢秋娟 等运用施杞教授自拟益气化瘀补肾方治疗，治疗周后 例治疗组患者总有效率达 ，既能缓解疼痛，又能有效改善膝关节活动度。有学者通过对女性 的中医证候进行研究，发现围绝经期和绝经后期中医证型以肝肾亏虚证和瘀血痹阻证最为常见，而关节局部症状以关节酸痛、冷痛和屈伸不利多见，全身症状以周身乏力，腰背酸软多见，关节隐痛、酸软乏力、冷痛喜暖恶寒、腰背酸软等正是肝肾亏虚天癸竭的相关症状，补肾活法可谓对证而治，符合天癸理论的基本内涵。典型病例患者黄某，女，岁，反复双膝关节疼痛 余年，间断行中西医治疗效果不佳，刻下证见：双膝关节疼痛，刺痛不移，活动后尤甚，遇寒加重，遇热痛减，双膝肿胀，活动明显受限，气短乏力，腰酸耳鸣，舌紫暗，苔白，脉沉细。此为肾虚血瘀之证，予补肾活血之方。处方：仙茅，巴戟天，独活，淫羊藿，牛膝，杜仲，桂枝，白芍，当归，防风，虎杖，（下转 页）第 卷 第期 微 量 元 素 与 健 康 研 究 年 月 梁明月，骆宏，黄伯泉，等 年广州市采血不足量发生原因分析 中国输血杂志，（）：梁其隆，蔡学，詹伟波，等 无偿献血者免疫功能指标与血液流变学检测的临床意义 黑龙江医学，（）：杨俊鸿，陈敏，何 涛，等 我国全血献血者献血不良反应发生率 分析中国输血杂志，（）：李凤娟，邱英漳，方楚芬 潮州市 年无偿献血人群特征和招募策略探讨海峡预防医学杂志，（）：江玉君，张瑜，刘苗苗嘉兴地区无偿献血人群分析与招募策略 中医药管理杂志，（）：黄羽，叶雪芬，元丽群，等 复方利多卡因软膏联合人性化护理在小儿动脉采血术中的应用 中国乡村医药，（）：孙小兰，曾兴颖，章静静，等 复方利多卡因乳膏在小儿腰椎穿刺术中的镇痛作用陕西医学杂志，（）：彭湘粤，周娟，黎晓静，等 复方利多卡因乳膏在儿童静脉穿刺中的临床研究临床医学工程，（）：（上接 页）白术，甘草，大枣。服用 剂后疼痛好转，肿势减轻，乏力好转，原方继付 剂。经治疗病情逐步好转，肿痛减轻，关节活动恢复正常，再予 剂，肿痛基本消失，精神可，纳眠可。结语目前多数学者认为肾虚是发病的根本原因之一，瘀血是发病的重要因素，肾虚血瘀证在临床中广泛存在，故临床治疗多以补肾活血为主。通过使用补肾活血法，对可达到标本兼治，总结了较丰富的经验并己取得良好的疗效，既减少西药治疗所致的毒副作用，减少复发，降低治疗费用，又可延缓病情进展，改善患者的生存质量。因此，积极发挥中医药优势，运用补肾活血法在 病程早期给予积极干预，使机体肾气胜，血脉通，故邪不可干。因此，基于肾虚血瘀理论探讨发病机制，提高用药针对性，有望在的治疗中取得进展，通过进一步加强相关补肾活血中药治疗 的分子机制研究，以期获得更多的研究成果，可能为探索中医药治疗 获得新突破。参考文献：邹如政，邹薇论天癸与中医生殖中华中医药杂志，（）：宋梦秋，贾春华基于隐喻认知的天癸本质探究中华中医药杂志，（）：陈彦飞，赵勇，李元浩，等从“肝肾同源”论雌激素与膝骨性关节炎的相关性 环球中医药，（）：肖亚平，曾杰，焦琳娜，等补肾中药对骨质疏松症的治疗及其信号通路调节作用的研究进展中国中药杂志，（）：蔡心银，张紫佳植物雌激素药理作用及相关中药的研究进展现代中药研究与实践，（）：刘骏达，吴明霞从血液流变学探讨瘀血阻滞型膝骨性关节炎的针灸治疗 亚太传统医药，（）：李朋，李钊，罗天，等 补肾活血协定方治疗膝关节骨性关节炎肾虚血瘀证的疗效及机制辽宁中医杂志，（）：邓小磊，刘淼，邰东旭补肾活血中药治疗骨性关节炎临证应用辽宁中医药大学学报，（）：郝胜坤，纪斌，石继祥，等补肾活血中药治疗膝骨关节炎的作用机制中医正骨，（）：刘笑，杨楠 补肾通络法和中药熏蒸内外合治膝骨性关节炎的临床疗效研究 世界中西医结合杂志，（）：于娟，李莎莎，叶莹仪，等 补肾活血方对兔膝骨性关节炎的治疗作用研究中国实验方剂学杂志，（）：袁芳，何晓瑾，石俊，等 骨痹方治疗膝骨关节炎肾虚络痹证临床观察 中国试验方剂学杂志，（）：邢秋娟，吴佶，戴薇薇，等 益气化瘀补肾方治疗早中期原发性膝骨关节炎临床研究河南中医，（）：